藍(lán)青強(qiáng)教授認(rèn)為，失眠之癥有虛實(shí)之分，實(shí)證多表現(xiàn)為氣滯、瘀血、痰火郁結(jié)，虛證多表現(xiàn)為陰虛、氣虛、血虛。正氣虛弱是其發(fā)病的根本，臟腑功能失調(diào)是發(fā)病的基礎(chǔ)，治療應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽為大法。
失眠癥是指在具備良好的睡眠條件,且無軀體因素影響的情況下,出現(xiàn)入睡困難、反復(fù)易醒、早醒,并且每周多于4個(gè)夜晚,連續(xù)1個(gè)月以上失眠，因睡眠的時(shí)間和質(zhì)量不能滿足機(jī)體生理需要而出現(xiàn)白天功能異常的一組綜合征。是臨床上的常見病、多發(fā)病。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)公布的最近一期全球睡眠中國區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示：中國存在失眠人群高達(dá)42.5%。嚴(yán)重危害患者的身心與生活質(zhì)量。西藥治療本病存在副作用大,容易形成耐藥性及依賴性的缺點(diǎn)，中醫(yī)藥治療本病具一定的優(yōu)勢(shì)，且副作用小，使患者容易接受。藍(lán)青強(qiáng)教授為我院第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者作為藍(lán)老學(xué)術(shù)繼承弟子，有幸親身跟從藍(lán)老從事臨床學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將藍(lán)老臨床治療失眠癥的經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)介，以饗同道。
1、導(dǎo)師心語
1.1病因病機(jī)
失眠之癥《內(nèi)經(jīng)》稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，《難經(jīng)》始稱“不寐”，《中藏經(jīng)》稱“無眠”。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠是因?yàn)橥飧谢騼?nèi)傷等病因，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)，心神不安，以致經(jīng)常不得入寐的一種病證。臟腑功能紊亂、邪氣阻滯、氣血陰陽平衡失調(diào)、神志不寧是發(fā)生失眠的基本病機(jī)。根據(jù)中醫(yī)辨證施治理論，失眠可分肝火擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽虛怯、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和、心火熾盛等類型。
藍(lán)老師認(rèn)為：失眠一證，有虛實(shí)之分，正氣虛弱是其發(fā)病的根本，臟腑功能失調(diào)是發(fā)病的基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)在心肝血虛或心腎兩虛，實(shí)證多表現(xiàn)為氣滯、瘀血、痰火郁結(jié)；虛證多表現(xiàn)為陰虛、氣虛、血虛。究其病機(jī)，總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。
1.2辯證分型
根據(jù)歷代醫(yī)家觀點(diǎn)及多年臨床實(shí)踐，藍(lán)老認(rèn)為失眠可歸納為以下幾種常見證型：心脾兩虛證，心腎不交證，陰虛火旺證，心膽氣虛證，痰熱擾心證，瘀血內(nèi)阻證，脾虛濕困證，心火熾盛證，肝郁化火證及肝胃不和證等證型。其中尤以心脾兩虛和肝氣郁滯較為常見，這與目前社會(huì)生活節(jié)奏加快，生活壓力增大，造成多數(shù)人心理、情感波動(dòng)起伏較大有關(guān)。
1.3治法治則
失眠以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽為治則。藍(lán)老師根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，多采用疏肝解郁法、交通心腎法、化痰清熱法、滋陰養(yǎng)血法、活血化瘀法和補(bǔ)益心脾法等法治療，常取得較好療效。
1.3.1疏肝解郁法
適用于肝郁氣滯或肝脾不和所致的失眠患者，其臨床表現(xiàn)為：夜寐不安，不易入睡或入睡后多夢(mèng)易驚，每遇情志不遂則加重，伴有胸脅脹滿、善太息，平時(shí)性情急躁易怒，舌紅、苔白或黃，脈弦數(shù)。肝主情志，調(diào)達(dá)氣機(jī)。若情志不遂，七情所傷，則肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，可傷及五臟，久郁傷神，心氣為之所累，心神不安則不寐。
治宜疏肝解郁，養(yǎng)血安神。臨床多應(yīng)用逍遙散加夜交藤、合歡皮、生龍骨、生牡蠣或自擬柴芍龍牡湯加味。常用藥物為：柴胡10g，白芍20g,當(dāng)歸10g，香附10g，茯神20g，夜交藤30g,合歡皮20g，生牡蠣20g，生龍骨20g。肝郁化火加山梔子10g,夏枯草10g;若心肝陰虛，心經(jīng)有熱或肝陽亢躁，心神不寧加珍珠母30g。
1.3 2交通心腎法
適用于腎精虧虛或心血不足所致的失眠患者，其臨床表現(xiàn)為：心煩不寐，心悸不安，頭暈?zāi)垦?，健忘，腰膝痠軟，五心煩熱，咽喉干痛，小便黃赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。常見久病體虛者或老年人，由于臟腑功能逐漸衰退，腎氣虧虛，氣血陰陽失調(diào)而不寐。腎精虧虛，腎水不能上濟(jì)于心；亦可見氣血虛衰，心血不足則血不養(yǎng)心，心火獨(dú)亢，不能下濟(jì)于腎而心腎不交，心神不安則不寐。
治宜滋陰清熱，交通心腎。臨床多應(yīng)用黃連阿膠湯合交泰丸加味。常用藥物為:生地10g，熟地10g，阿膠10g，茯神20g，白芍20g，玄參15g,當(dāng)歸10g，夜交藤20g，柏子仁15g，黃連6g，肉桂3g。心火偏方;加山桅子10g，頭暈?zāi)垦＜泳栈?0g。失眠較重者，常加入重鎮(zhèn)安神藥，如龍齒20g，牡蠣30g，珍珠母30g,琥珀10g。
1.3.3化痰清熱法
適用子痰熱內(nèi)擾所致的失眠患者，其臨床表現(xiàn)為：不易入睡或多夢(mèng)易醒，甚則徹夜不寐，夜間精神無睡意，伴心煩易怒，脅脹胃堵，頭重，痰多，胸悶，大便干結(jié)，舌紅，苔膩，脈滑或弦數(shù)。情志不遂，憂思傷脾，脾失健運(yùn),痰熱內(nèi)阻，痰熱擾心，心神不安則不寐。
治宜清化痰熱。臨床多應(yīng)用除痰降火湯化載。常用藥物為：柴胡10g，黃芩10g,半夏10g，龍膽草6 g,山梔子10g，竹苑10g,青皮10g,枳殼10g,珍珠母30g，夜交藤20g，夏枯草10g。
1.3.4滋陰養(yǎng)血法
適用于心陰不足所致的失眠患者，其臨床表現(xiàn)為：心煩不寧入睡困難，精神不振，常伴有盜汗，口渴，咽干，手足心熱，舌尖紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。
心之陰血不足，心神失養(yǎng)，陽不入陰，神不安寧以致不寐。
治宜滋陰養(yǎng)血，寧心安神。方用天王補(bǔ)心丹加減。常用藥物為：生地15g，玄參15g，天冬15g，麥冬15g，丹參15g，當(dāng)歸10g，黨參15g，茯神20g，酸棗仁20g，柏子仁15g，五味子10g，遠(yuǎn)志6g，龍齒20g。
1.3.5活血化瘀法
適用于瘀血阻滯引起的失眠患者，臨床表現(xiàn)為入睡困難或易于驚醒、夢(mèng)多或徹夜不寐，久治不愈，伴有煩躁不安，頭痛、心悸、肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，脈澀或弦緊。常用于頑固性失眠癥患者。素體不足，因病致瘀，血絡(luò)瘀滯，心脈受阻，心神失養(yǎng)，陽不入陰，神不守舍而不寐。治宜活血化瘀，寧心安神。
方用血府逐瘀湯加減。常用藥物為：桃仁10g,紅花10g,當(dāng)歸10g，生地15g，川彎10g，赤巧10g，柴胡10g，枳殼10g，牛膝10g，梏梗10g,甘草6g。
1.3.6補(bǔ)益心脾法
適用于心脾兩虛所致的失眠患者，臨床表現(xiàn)為：入睡困難，伴有心悸，心慌，神疲乏力，口淡無味或食后腹脹，面色萎黃，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象緩弱。心脾兩虛，氣血不足，無以奉養(yǎng)心神而致不寐。
治宜補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。方用歸脾湯加減。具體藥物為：黃芪15g，黨參15g，當(dāng)歸10g，桂圓肉15g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志6g,合歡皮20g,生牡販20g。心陰不足加五味子10g，柏子仁10g;心血虛加阿膠10g;脾虛加白術(shù)10g，茯苓20g。
1.4治療體會(huì)
1.4.1注重調(diào)整氣血陰陽
《靈樞·寒熱病》謂：“入腦乃別陰蹺，陽蹺,陰陽相交，陽入陰……陽氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目。”人體陰陽消長(zhǎng)的變化，決定了睡眠和覺醒的生理活動(dòng)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：老年人“晝不精,夜不瞑”是因?yàn)椤皻庋テ浼∪饪?氣道澀，五藏之氣相搏，其滎氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐”；張景岳在《景岳全書·不寐》說到“血虛則無以養(yǎng)心,心虛則神不守舍……以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證。”氣血的衰少或運(yùn)行不暢，都會(huì)致使臟腑組織功能失調(diào)而發(fā)生病變，易導(dǎo)致失眠?！瓣幤疥柮?，精神乃治”,而氣血失和，陰陽失調(diào)，則神失其常而不寐。因此在治療失眠時(shí),藍(lán)老師認(rèn)為要注重調(diào)整氣血陰陽。臨床上常用半夏與夏枯草、半夏與該仁與苡仁、百合與蘇葉等藥對(duì)調(diào)和陰陽；在辨證施治的基礎(chǔ)上加用少量調(diào)氣或活血藥如柴胡、桔梗、香附、枳殼、薄荷、蘇葉、丹參、三七、川芎、赤芍、蒲黃等藥促進(jìn)氣血流通。
1.4.2注重安神藥應(yīng)用
安神法是治療失眠的基本治法，根據(jù)安神藥物作用的不同，結(jié)合不同治法選用。臨證時(shí)可根據(jù)病情需要，合理選擇。如虛證，常加用柏子仁、酸棗仁、小麥等養(yǎng)心安神藥；而龍齒、龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神藥主耍用于實(shí)證，一般安神藥難以取效者；黃連、丹皮、扼子、蓮子心、生地、百合等清心安神藥，可用于火熱擾心所致失眠。
1.4.3注重輔以心理疏導(dǎo)
造成失眠的因素頗多，臨床發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活壓力的增大，由于心理原因?qū)е碌氖咴诜瞧髻|(zhì)性失眠癥中占大多數(shù)。藍(lán)老在藥療的同時(shí)，注重輔以心理疏導(dǎo)。針對(duì)患者不同的病情階段，與患者溝通和交流，分析失眠產(chǎn)生的原因和形成的過程，充分調(diào)動(dòng)患者治療的能動(dòng)性，逐步培養(yǎng)激發(fā)患者自我領(lǐng)悟、自我認(rèn)識(shí)和自我矯正的能力，促進(jìn)患者自身轉(zhuǎn)化，并要求患者加強(qiáng)體育鍛煉、做到調(diào)攝情志、按時(shí)作息，以減輕緩解消除癥狀，鞏固療效。
1.4.4注重服藥時(shí)間
為了能夠使中藥達(dá)到血內(nèi)一定的濃度，最大程度地起到鎮(zhèn)靜安神的目的，服藥時(shí)間安排為一天3次，為早上8時(shí)、午后3時(shí)以及晚上睡前半小時(shí)。
2、病案舉例
屈某某，男，40歲，2010年3月10日初診?；颊咦栽V失眠反復(fù)發(fā)作十余年，近兩個(gè)月加重，每晚僅能睡3_4小時(shí)左右，白天精神差，倦怠乏力，晚上入睡困難，多夢(mèng)煩躁易醒。曾多次到本地各大醫(yī)院就診，服用過安眠藥、抗抑郁藥及中藥，效果不佳。近兩個(gè)月失眠加重，每晚需服用安定3片，仍睡眠不佳，入睡困難，次日頭暈乏力，只能勉強(qiáng)支撐工作，如不服用安定片，則通宵失眠，每到晚間睡眠成了苦惱與負(fù)擔(dān)，毫無睡意?，F(xiàn)感心煩口苦，見舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)。中醫(yī)診斷:頑固性失眠癥；辯證屬肝郁化火，上擾心神證；治療應(yīng)舒肝清火，養(yǎng)心安神。自擬柴芍龍牡湯方：柴胡15g,白芍30g，當(dāng)歸10g,白術(shù)20g，茯苓20g，龍骨30g，牡蠣30g，丹皮10g，山梔子10g，酸棗仁30g，元胡15g，合歡皮20g，半夏10g,夏枯草10g。5劑，每日1劑，水煎服，日二次。二診：睡眠較前改善，安眠藥減至兩片，睡眠質(zhì)量較好，仍乏力，舌質(zhì)偏紅，脈弦數(shù)，仍守上方出入，方為：珍珠母30g，代赭石20g，龍骨30g,牡頓30g，半夏15g，夏枯草10g，柴胡15g，白茍20g,元胡15g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲10g，甘草6g。5劑，每日1劑，水煎服日二次。三診：服用中藥后較快入睡，睡后仍易醒，舌紅，苔白，脈弦。守上方加琥珀10g夜交藤50g。
5劑，每日1劑，水煎服，日二次。四診：失眠明顯好轉(zhuǎn)，不服用西藥安眠藥，只服用中藥后能較快入睡，睡眠質(zhì)量較好，頭暈乏力改善，舌紅，苔白，脈弦。
方為：生地20g，麥冬15g，黃連10g,半夏10g,夏枯草15g,龍骨30g，牡蠣30g,珍珠母30g,夜交藤30g，遠(yuǎn)志10g,酸棗仁30g,五味子15g,元胡20g,柴胡15g，白芍30g，合歡皮30g。5劑，每日1劑，水煎服，日二次。藥后睡眠已恢復(fù)正常，停藥后隨訪半年未再復(fù)發(fā)。
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