老年失眠癥中醫(yī)辨證論治研究進展
失眠，中醫(yī)稱之為“不寐”、“不得眠”等，是指不能獲得正常睡眠，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。老年失眠癥是指特發(fā)于老年期的原發(fā)性失眠，是困擾老年人的常見病癥，長期的失眠嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，加重和誘發(fā)老年人的軀體疾病，并常伴有情緒、心理的改變…?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的安眠鎮(zhèn)靜類藥物(如苯二氮卓類)往往容易產(chǎn)生成癮性和耐藥性，且不良反應(yīng)較多，甚至損害患者的認(rèn)知功能，停藥后又易出現(xiàn)戒斷癥狀。相對而言，中醫(yī)藥對老年失眠癥的病因病機具有獨特的認(rèn)識，采用辨證論治方藥治療老年失眠癥臨床療效顯著。筆者現(xiàn)就近年來中醫(yī)辨證論治老年失眠癥的相關(guān)研究綜述如下。
1.心血不足證
《靈樞·營衛(wèi)生會》對“老人之不夜暝者”的病因病機論述為“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”?！峨y經(jīng)·四十六難》曰：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也?經(jīng)言少壯者，血氣盛，肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行不失于常，故晝夜精，夜不寤也。老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝夜不能精，夜不得寐也?！鼻濉埦霸馈毒霸廊珪费裕骸盁o邪而不寐者，必營血之不足也。營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！睆堣础稄埵厢t(yī)通·不得臥》有“年高心血衰不寐”之說。由此可見，營血不足、心失所養(yǎng)、神魂不安是導(dǎo)致老年失眠癥的重要因素。李氏認(rèn)為，老年體衰，陰虧血少，閑而多思，勞傷心神，血不養(yǎng)心，神無所依易致失眠，治以《石室秘錄》中的安寐丹隨證加減，使心血自生，心神遂安。張氏等認(rèn)為，老年人不寐多由年邁血少，心血不足，心失所養(yǎng)而致，以丹參注射液合加味柏子養(yǎng)心湯益陰血、補心營，心有所養(yǎng)，神有所歸，則能安寐。譚氏等認(rèn)為，本病主要病變在心，因營血虧虛，心失所養(yǎng)而致，治療上以育陰養(yǎng)血、安神開郁為法，又兼顧補腎，予以黃連、阿膠、青龍齒、炒酸棗仁、琥珀粉、青皮、郁金、茯苓、枸杞子、生地黃、龜甲、山藥組方治療，療效頗佳。
2.心脾兩虛證
張景岳《景岳全書·不寐》云：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”林佩琴《類證治裁·不寐》認(rèn)為“思慮傷脾。脾血虧損，經(jīng)年不寐”。可見，老年人本已臟腑虛損，功能嬌脆，稍逢勞逸失調(diào)或思慮過度，更易損傷心脾，脾虛氣弱，運化不健，致使氣血乏源，不能上奉于心，心神失養(yǎng)而致失眠。因此，心脾兩虛、心神失養(yǎng)也是老年失眠患者的臨床常見類型。
陳氏等根據(jù)臨床上影響中老年人生理改變和睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂的因素，采用自擬養(yǎng)心安寐湯治療心脾兩虛證失眠，其重點在于益氣補血、健脾養(yǎng)心，使脾氣健旺而后天有源，心氣心血充足，神明得以供養(yǎng)，心臟藏神，神內(nèi)守而寐。黃氏等對氣血虧虛、心脾不足型老年失眠癥，治以補脾益氣、養(yǎng)血安神，方選歸脾湯加減。王氏認(rèn)為，老年人腎氣衰，火不生土，血液化源不足，常出現(xiàn)心脾兩虛，神不守舍而失眠不寐，故治以益心脾、調(diào)營血、補氣安神，方用自擬安臥如神湯，收到良好效果。
3.心膽氣虛證
情志失常，暴受驚恐，易導(dǎo)致心虛膽怯，決斷無權(quán)，神魂不安，夜不能寐。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》云：“有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之。”沈金鰲《沈氏尊生書·不寐》云：“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠。”王氏認(rèn)為，心膽氣虛證多表現(xiàn)為不寐易醒，膽怯心悸，觸事易驚，氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。治宜鎮(zhèn)驚安神、補益氣血。藥用龍齒20 g，茯神15g，人參15g，石菖蒲5g，茯苓10g，酸棗仁15g，川芎10g，知母10g。若驚動不安重者加龍骨5g、牡蠣5g。臨床收到較好療效。
4.心腎不交證
老年人多有腎陰不足，陰衰于下，不能上奉于心，水火失濟，心火獨亢，火盛神動，心腎不交，神志不寧以致失眠。《景岳全書》云：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！薄侗孀C錄》日：“人有晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也，蓋曰不能寐者。乃腎不交于心；夜不能寐者，乃心不交于腎。今日夜俱不寐，乃心腎兩不相交耳。夫心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也?！薄恶T氏錦囊·雜證·方脈不寐合參》認(rèn)為：“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”。
葉氏等認(rèn)為，老年人因其特殊的生理狀態(tài)，臟腑功能逐漸衰退，腎氣漸衰，腎精不足，真陰不升，真陽不降，易致水火不濟，心火內(nèi)擾而神不守舍，故其不寐好發(fā)且多見虛證，治療上宜采用補腎填精法，方用地黃飲子合交泰丸去附子。劉氏也認(rèn)為，老年人腎精虧虛，心腎不交，陰虛生內(nèi)熱，熱擾心神而失眠，方用六味地黃湯加味治療。另有楊氏nu以二仙湯為基本方，隨證加減化裁，溫補腎陽、滋補腎陰、調(diào)理陰陽平衡，治療腎陰陽失衡之老年不寐；劉氏等采用名老中醫(yī)的經(jīng)驗用方珍棗膠囊，養(yǎng)陰清熱、潛陽寧神，治療老年失眠之心腎不交證；朱氏用自擬百合知母安神湯辨證治療，均獲良好療效。5痰熱擾心證
飲食不節(jié)，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，則不得安寐；若情志郁結(jié)，氣郁痰凝，蘊久生熱，膽失疏泄，胃失和降，痰熱內(nèi)擾，神魂不寧，亦可致不寐?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有“胃不和則臥不安”?！蹲C治要訣》日：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐，有痰在膽經(jīng)、神不歸舍，亦會不寐?！薄夺t(yī)宗必讀·不得臥》認(rèn)為失眠病因及治療包括：“一日痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末……一日胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類?！薄稄埵厢t(yī)通·不得臥》云：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》提出：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之……有痰濕壅遏神不安者，其癥嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導(dǎo)去其痰，其臥立安?！秉S氏等對老年失眠之痰熱內(nèi)盛、上擾心神者，治以清熱化痰、清心安神，方用溫膽湯加味治療；對食滯中脘、胃失和降者，治以消食導(dǎo)滯、降逆和胃，方選保和湯加味治療。王氏對痰濁留中者，治以化痰濁、降心火、清心安神，方用自擬滌痰安神湯，臨床獲良效。
6.肝火擾心證
老年人情志不遂，郁怒傷肝，氣郁化火，肝火擾動心神，神魂不寧，以致不寐：或因情志所傷，肝郁乘脾，導(dǎo)致脾運不健而生濕熱，濕熱侵犯肝經(jīng)而出現(xiàn)失眠?！毒霸廊珪げ幻隆啡眨骸懊卤竞蹶帲衿渲饕?，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。”并在治療方面提出“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。
曹氏等根據(jù)臨床觀察，認(rèn)為老年失眠者多因情志所傷，郁怒傷肝，肝郁乘脾，導(dǎo)致脾運不健而生濕熱，濕熱侵犯肝經(jīng)，郁火擾心，而致失眠，故治療上采用清熱利濕、養(yǎng)血益陰為法，方用《醫(yī)方集解》龍膽瀉肝湯加減治療，效果顯著。王氏…認(rèn)為，血虛肝旺，魂不守舍，亦是老年人失眠的因素之一，患者常表現(xiàn)為難以入睡，即使入睡，也多夢易驚，化熱者急躁易怒，無熱者清醒而不得寐，治以疏肝氣、化郁熱、養(yǎng)血安神，方用自擬調(diào)肝養(yǎng)血安神湯。
7.營衛(wèi)不和證
《靈樞·口問》提出了睡眠的生理：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”《靈樞.大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰氣虛，故目不瞑矣。”《諸病源候論》全書涉及睡眠病癥的論述散在于十多卷中，在許多證候中也兼有睡眠障礙，并認(rèn)為臟腑功能失調(diào)與營衛(wèi)不和是失眠的主要病機。
張氏認(rèn)為，年老體衰，營衛(wèi)之氣衰少，運行失常，氣血陰陽相對平衡失調(diào)，神志不寧，是發(fā)生老人不寐的基本病機，因此，調(diào)和營衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)之氣充足，運行正常，對治療老年人不寐有重要的臨床意義。治療多重用滋補，以滋補肝腎、育陰潛陽、養(yǎng)心健脾、調(diào)補營衛(wèi)為主，方以桂枝加龍骨牡蠣湯、歸脾湯、酸棗仁湯為主方加減治療，還可配合針灸、氣功等治療方法或中西藥結(jié)合治療。王氏認(rèn)為，隨著年齡的增長，人體有元氣日衰、精血虧損、虛實夾雜、起病隱匿、易感外邪、多病相兼等發(fā)病特點，情緒波動、思慮勞倦、飲食不節(jié)等均可成為誘因而影響臟腑功能和營衛(wèi)之氣的運行，使衛(wèi)陽營陰失于交合，陰陽失交，陽不入陰而不寐，治當(dāng)以桂枝加龍骨牡蠣湯為基本方，調(diào)和營衛(wèi)、和陰益陽、鎮(zhèn)心安神，并分別予天王補心丹、黃連阿膠湯、歸脾湯、安神定志丸加減化裁治療相關(guān)證型。
8.虛實錯雜證
《靈樞·邪客》對“目不瞑”強調(diào)辨證求因、審因論治的原則，并提出了治療方藥?！鹅`樞·邪客》有“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪，飲半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。老年人因生理功能日漸衰退，臟腑機能漸趨低下，運化功能不足，易致病理產(chǎn)物滋生，在“以虛為主”的基礎(chǔ)上，多夾雜痰、熱、瘀等實邪而成虛實錯雜證。
趙氏等采用自擬活血安神方為基礎(chǔ)方進行加減治療。認(rèn)為正氣虧虛是老年人的病機特點，然虛久必瘀，人在衰老過程中存在著潛在的血瘀證，“血瘀”既可成為老年失眠的致病因素，又可成為其病理產(chǎn)物；活血化瘀法是治療老年失眠的重要法則，無論是以活血化瘀藥物為主辨證配合其他藥物，或以辨證施治為主配合活血化瘀藥物治療老年失眠均可獲得較好療效。
徐氏采用自擬健脾補腎通絡(luò)湯治療氣血兩虛、。腎陰不足、痰瘀阻滯心脈之老年失眠癥，效果顯著。譚氏等認(rèn)為，大凡老年不寐之證既久者，病位主要在心，痰、熱、瘀、虛為其主要的致病因素，用自擬益氣活血安神湯補氣血之不足、調(diào)陰陽之盛衰、通氣道之澀滯治療虛實夾雜之老年失眠，療效滿意。
9.展望
綜上所述，老年人具有臟氣衰退、氣血衰少、陰陽失濟的病機特點，每因飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛等因素，導(dǎo)致心神不安，神不守舍；不能由動轉(zhuǎn)靜，陽盛陰衰，陰陽失交而致失眠，多以虛為主，虛實夾雜，證見心血不足、心脾兩虛、心膽氣虛、心。腎不交、痰熱擾心、肝火擾心、營衛(wèi)不和、虛實錯雜等。中醫(yī)藥通過整體觀念和辨證論治采取相應(yīng)的治療方法，療效肯定，具有較大優(yōu)勢。但在該病的臨床研究中，尚存在很多不足之處，如臨床觀察所采用的療效標(biāo)準(zhǔn)、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、對照組設(shè)立及用藥等尚不完全統(tǒng)一，缺乏符合循證醫(yī)學(xué)原則的大樣本、隨機、對照、雙盲臨床研究。此外，應(yīng)用中醫(yī)辨證論治方法治療老年失眠癥的具體作用機制不明，對藥物明確的作用靶點、環(huán)節(jié)、途徑，以及作用后的病理生理改變，相關(guān)文獻涉及者較少：若能應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)研究進一步探討，將能更充分地展示中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢，進一步提高中醫(yī)藥治療老年失眠癥的臨床療效。
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