患者發(fā)現(xiàn)左乳腫物，沒想到病理結(jié)果竟是......
⊙作者 / 傅巧敏
⊙單位 / 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院
女性患者， 38 歲，以「 發(fā)現(xiàn)左乳腫物 1 個(gè)月余 」為主訴就診，來我科行乳腺超聲檢查。雙乳對(duì)稱等大，皮膚無紅腫、破潰，無「 橘皮樣改變 」、無「 酒窩征 」，雙側(cè)乳頭無內(nèi)陷、溢液，左乳 12 點(diǎn)乳暈旁可觸及一腫物，大小約 3.0cm×2.0cm ，邊界清晰，光滑，無壓痛，質(zhì)韌，活動(dòng)度好，與胸肌、皮膚無粘連。雙側(cè)腋窩及雙側(cè)鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)。于左乳房腺體 11-1 點(diǎn)鐘距乳頭 3.0cm 可探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者大小約4.3cm×2.0cm 、 3.1cm×1.7cm ，縱橫比 ﹤1 ，形態(tài)橢圓形，邊界清晰，邊緣規(guī)則，未見鈣化灶，后方回聲無衰減，可見少許血流信號(hào)（圖 1-2 ）。左乳腺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)， BI-RADS Ⅲ 級(jí)。（冰凍左乳 12 點(diǎn)腫物）腫瘤間質(zhì)增生，可見核分裂像，鏡下局部境界不清，符合交界性葉狀腫瘤。乳腺葉狀腫瘤 (phyllodestumorofthebreast，PTB) 是臨床比較少見的纖維上皮性腫瘤之一，由間葉組織過度增生而形成的葉狀結(jié)構(gòu)。 1838 年由 Muller 首先描述 ， 1981 年 WHO 將其命名為葉狀腫瘤。根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞增生程度、間質(zhì)細(xì)胞多形性、核分裂像數(shù)、邊緣情況、間質(zhì)分布、異源性間質(zhì)分化的程度，將葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性三類，其所占比例約為 60% 、 20% 、 20% 。葉狀腫瘤在乳腺腫瘤中的發(fā)病率約為 0.5% ；好發(fā)于中年女性 ，平均年齡 45 歲，病程緩慢。單發(fā)無痛性腫塊，不伴有乳腺癌常見的皮膚凹陷 、乳頭回縮 、溢液和腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀。葉狀腫瘤切面呈灰白、灰黃色，可見狹窄彎曲的裂隙將腫瘤分隔成葉狀，腫瘤內(nèi)可見囊性部分 ，囊內(nèi)有乳頭突起 ，大的腫瘤內(nèi)有出血壞死 ，少數(shù)腫瘤內(nèi)部可見鈣化 。（2) 葉狀腫瘤常呈現(xiàn)分葉狀表現(xiàn)；（3) 有研究表明，腫塊的邊界對(duì)良惡性的判斷無關(guān)，邊界可清晰或不清晰，可能與葉狀腫瘤對(duì)周邊組織有一定浸潤有關(guān)；（4) 內(nèi)部回聲可均勻；內(nèi)部回聲也可不均，內(nèi)可見較粗大的分隔、囊性變或鈣化灶；（6) 葉狀腫瘤內(nèi)可見較豐富血流信號(hào)；交界性和惡性葉狀腫瘤的血供較惡性葉狀腫瘤的血供豐富。部分乳腺纖維腺瘤呈分葉狀改變 ，易與葉狀腫瘤相混淆。葉狀腫瘤的發(fā)病年齡大于纖維腺瘤， 20 歲以下惡性葉狀腫瘤。纖維腺瘤的發(fā)病年齡相對(duì)較輕。葉狀腫瘤術(shù)后較容易復(fù)發(fā)。超聲聲像圖上葉狀腫瘤更大，表面可見突起；葉狀腫瘤分葉更明顯，內(nèi)回聲不均，內(nèi)可見無回聲區(qū)，纖維腺瘤血流信號(hào)較少，而惡性葉狀腫瘤可見豐富血流信號(hào)。由于各種原因引起乳腺導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管內(nèi)脂性分泌物外溢，出現(xiàn)無菌性炎癥。不同時(shí)期的漿液性乳腺炎表現(xiàn)不同。較常見的超聲表現(xiàn)為腺體內(nèi)低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，腫塊可達(dá)皮膚層，腫塊內(nèi)部回聲不均，中央回聲較周邊回聲高，可表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，后方回聲不衰減，可見豐富血流信號(hào)。占位感沒有葉狀腫瘤強(qiáng)。乳腺癌病程較短，發(fā)展迅速；皮膚可呈橘皮樣改變或有乳頭內(nèi)陷的表現(xiàn)。超聲聲像圖上腺體內(nèi)可見實(shí)性腫塊，邊界不清，無包膜，邊緣可見蟹足樣改變，內(nèi)部主要以低回聲為主，內(nèi)回聲不均，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可見豐富血流信號(hào)。所有的葉狀腫瘤，無論何種類型均有局部復(fù)發(fā)的可能。交界性葉狀腫瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為 4％ ，惡性葉狀腫瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為 22％ 。有時(shí)可有局部浸潤性 ，甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)前超聲的超聲檢查，可觀察腫瘤邊緣回聲有無浸潤 ，為臨床選擇正確的手術(shù)方式提供重要信息 ，確保手術(shù)徹底 ，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。同時(shí)，術(shù)后超聲定期隨訪亦能及早發(fā)現(xiàn)有無復(fù)發(fā)腫塊的出現(xiàn)，具有重要的臨床意義。[1] 劉杰,沈洪珠.高頻彩超對(duì)乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤的鑒別診斷效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2020,5(16):100-102.DOI:10.19368/j.cnki.2096-1782.2020.16.100.[2] 霍蘭茹,劉佩芳,徐熠琳,李小康,邵真真,朱鷹.乳腺葉狀腫瘤超聲表現(xiàn)與病理相關(guān)性研究[J].中國腫瘤臨床,2014,41(09):571-575.
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