射頻消融的原理
應(yīng)用頻率<30 mHz（通常在460kHz -480 kHz之間）的交變高頻電流使腫瘤組織內(nèi)離子發(fā)生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉(zhuǎn)化為熱能，局部溫度達(dá)到60 oC-100 oC時(shí)，腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。凝固性壞死程度有賴(lài)于達(dá)到的溫度和持續(xù)時(shí)間，影響因素包括熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對(duì)流。
肺部腫瘤射頻消融的特點(diǎn)
由于肺存在自主呼吸運(yùn)動(dòng)；肺屬于含氣器官、同時(shí)肺組織血運(yùn)豐富，存在熱沉降效應(yīng)和阻抗高等特點(diǎn)；含氣肺組織包繞腫瘤，存在烤箱效應(yīng)；消融后腫瘤周?chē)嬖谀ゲＡ雨幱案淖?，與腫瘤實(shí)際凝固性壞死區(qū)不一致。導(dǎo)致了肺部腫瘤射頻消融具有穿刺定位困難、局部進(jìn)展率高、療效評(píng)價(jià)特殊和操作并發(fā)癥多等特點(diǎn)。
射頻消融的適應(yīng)癥
治愈性消融：
1 原發(fā)性肺癌： I期周?chē)驮缙诜切〖?xì)胞 肺癌 （腫瘤最大徑≤3 cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），合并心肺功能差、高齡或拒絕手術(shù)的患者。包括多原發(fā)肺癌（MPLC）。
2 肺轉(zhuǎn)移瘤： 原發(fā)灶得到有效控制者，同時(shí)單側(cè)肺部轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤3個(gè)，雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤5個(gè)，腫瘤最大徑≤3 cm。
姑息性消融：
1 原發(fā)性肺癌： 腫瘤最大徑>3 cm，進(jìn)行多點(diǎn)或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法。（1）原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)。（2）周?chē)蚇SCLC放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)。
（3）周?chē)托〖?xì)胞肺癌經(jīng)過(guò)放化療以后腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)。
（4）合并惡性胸腔積液的周?chē)头伟┰谛啬せ顧z固定術(shù)后。 腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對(duì)腫瘤局部骨侵犯處進(jìn)行消融，可達(dá)到止痛效果。
2 肺轉(zhuǎn)移瘤：數(shù)量和大小超過(guò)治愈性消融標(biāo)準(zhǔn)者。
射頻消融禁忌證
絕對(duì)禁忌證
有嚴(yán)重出血傾向、血小板<50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者（凝血酶原時(shí)間>18 s，凝血酶原活動(dòng)度<40%）。抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過(guò)5 d-7 d。
相對(duì)禁忌證
有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個(gè)月。 有嚴(yán)重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者。
心臟起搏器植入、金屬物植入者。
美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（
ECOG）體力狀態(tài)評(píng)分>3分。
術(shù)前準(zhǔn)備
制定計(jì)劃： 確定體位和穿刺通路。
儀器設(shè)備： CT、射頻消融治療儀、射頻電極、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、搶救車(chē)等相關(guān)設(shè)備。
藥品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備用于麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)冠、降壓等藥物。
患者準(zhǔn)備 ①患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書(shū)；②術(shù)前4 h禁食水；③必要時(shí)備皮；④常規(guī)建立靜脈通道；⑤必要時(shí)術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑；⑥術(shù)前教育。
操作步驟
體位：體位選擇的原則是患者易于固定和相對(duì)舒適、并兼顧穿刺通路。
監(jiān)測(cè)生命體征。
消毒與麻醉碘酒、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾；穿刺點(diǎn)處用1%-2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，直至胸膜。
定位與穿刺：每次CT掃描的范圍包括靶腫瘤即可。將射頻電極在CT引導(dǎo)下通過(guò)穿刺點(diǎn)刺入靶腫瘤。通過(guò)CT影像確認(rèn)射頻電極處于預(yù)定位置后，進(jìn)行消融。為確保完全消融靶腫瘤，在安全的前提下，射頻電極的覆蓋范圍應(yīng)包括靶腫瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺組織，即所謂的“消融區(qū)”。
消融：
小腫瘤：直徑≤3 cm者，可以單次射頻消融。
中腫瘤：直徑3 cm-5 cm的腫瘤，單次多點(diǎn)射頻消融。
大腫瘤：直徑>5 cm的腫瘤，單次多點(diǎn)射頻消融治療，必要時(shí)輔助放療或再次射頻消融治療。
特殊部位腫瘤：如鄰近心臟大血管、氣管支氣管、食管、膈肌和胸膜頂病灶，建議使用單電極，穿刺方向盡可能與重要結(jié)構(gòu)平行，并保證距離在0.5 cm以上。
術(shù)后掃描： 立即進(jìn)行再次CT全胸腔掃描，評(píng)價(jià)技術(shù)是否成功（腫瘤是否按照消融程序完成治療和覆蓋完全），同時(shí)觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。
術(shù)后處理：術(shù)后平臥2h-4 h，并監(jiān)測(cè)生命體征。24h-48 h后拍胸片或CT掃描，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生（如無(wú)癥狀性氣胸或胸腔積液）。
并發(fā)癥及處理
按照發(fā)生時(shí)間分為：
即刻并發(fā)癥（射頻消融后≤24 h）
圍手術(shù)期并發(fā)癥（射頻消融后24 h-30 d）
遲發(fā)并發(fā)癥（射頻消融后>30d）。
射頻消融治療肺部腫瘤的并發(fā)癥分兩種：穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如肺內(nèi)出血、血胸、氣胸、心包填塞、空氣栓塞等）
消融相關(guān)并發(fā)癥（如胸痛、胸膜反應(yīng)、咳嗽、皮膚灼傷等）。
1.疼痛
0級(jí)，沒(méi)有疼痛；
1級(jí)，輕度疼痛，不影響功能；
2級(jí)，中度疼痛，需要止痛藥，干擾功能但不干擾日?；顒?dòng)；
3級(jí)，嚴(yán)重疼痛，需要止痛藥，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)；
4級(jí)，傷殘性疼痛。
術(shù)中疼痛
原因：可能是熱傳導(dǎo)刺激胸膜神經(jīng)所致。Okuma等研究認(rèn)為，疼痛的發(fā)生與病變距離胸壁在1 cm以?xún)?nèi)顯著相關(guān)。
治療：如果疼痛劇烈，需要對(duì)胸膜徹底麻醉；或者需要鎮(zhèn)痛劑，甚至清醒鎮(zhèn)靜麻醉；或者降低靶溫度到70 oC，幾分鐘后，再逐漸升高到靶溫度；或者通過(guò)三維重建CT圖像，觀察有無(wú)電極針接近胸膜，可以旋轉(zhuǎn)電極針，再消融；或者向胸腔內(nèi)推電極針，使臟層胸膜離開(kāi)壁層胸膜，即造成人工氣胸。
術(shù)后疼痛：一般為1級(jí)-2級(jí)疼痛，可持續(xù)數(shù)天，也有人持續(xù)1周-2周，一般無(wú)需特別處理，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛，可以用非甾體類(lèi)藥物止痛。
2消融后綜合征
發(fā)生率為6.6%-22.2%（18%）。是一過(guò)性自限性綜合征，表現(xiàn)為低熱及其他不適等。
（1）原因：腫瘤壞死吸收，其嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間取決于產(chǎn)生壞死的體積以及病人的總體情況，大部分患者癥狀持續(xù)2 d-7 d，消融腫瘤體積較大者則持續(xù)2周-3周。
（2）治療：大多數(shù)一過(guò)性自限性癥狀，對(duì)癥支持即可。少數(shù)患者需要給予非甾體類(lèi)藥物，必要時(shí)可以適量短時(shí)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。
3氣胸
發(fā)生率為5%-63%。
0級(jí)，沒(méi)有氣胸；
1級(jí)，不需要干預(yù)；
2級(jí)，需要放置胸腔閉式引流；
3級(jí)，需要胸膜固定或手術(shù)治療；
4級(jí)，威脅生命。
Nour-Eldin等根據(jù)壓縮的肺表面到胸膜的距離分為少量氣胸（≤2 cm）、中量氣胸（2 cm-4 cm）和大量氣胸（>4 cm）。
術(shù)中氣胸
（1）原因：總之氣胸的發(fā)生率與高齡、合并肺氣腫、多次進(jìn)針、粗針、病變深、穿刺經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。上葉肺腫瘤射頻消融時(shí)，由于肺泡胸膜壓力梯度高，氣胸的發(fā)生率較高。
（2）治療：少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置。氣胸發(fā)生后，是否終止還是繼續(xù)射頻電極的定位操作，取決于抽氣后氣胸是否有改善、射頻電極能否準(zhǔn)確定位以及患者的臨床癥狀等。如果經(jīng)過(guò)處理后氣胸量減少、患者沒(méi)有癥狀，射頻電極可以準(zhǔn)確定位，建議繼續(xù)操作；否則可能需要放置胸腔閉式引流，待氣胸好轉(zhuǎn)、患者癥狀改善后再操作。如果患者經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流仍然有氣體漏出，可以持續(xù)負(fù)壓吸引、行胸膜固定術(shù)、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內(nèi)置入閥門(mén)等。
（3）預(yù)防：一般來(lái)說(shuō)，穿刺針：①通過(guò)葉間裂，氣胸的發(fā)生率增加3倍；②通過(guò)肺大皰；③與胸膜成斜面時(shí)氣胸的發(fā)生率高。為減少氣胸的發(fā)生，關(guān)鍵在于穿刺技術(shù)要熟練，進(jìn)針?biāo)俣瓤旌痛┐虦?zhǔn)確避免多次穿刺十分重要。拔出射頻電極針后患者取穿刺側(cè)在下臥位，吸氧可降低氣胸發(fā)生率。
遲發(fā)性氣胸：
發(fā)生率約10%。一般認(rèn)為消融后72 h發(fā)生的氣胸稱(chēng)為遲發(fā)性氣胸，處理同前。有研究者[53]提出無(wú)同側(cè)肺部手術(shù)史、病灶深在和射頻消融后靶腫瘤的GGO緊鄰胸膜是發(fā)生遲發(fā)性氣胸或復(fù)發(fā)性氣胸的高危因素。針道消融后胸膜周?chē)M織干燥，不利于彈性回縮封閉針孔，可能發(fā)生支氣管胸膜瘺，甚至發(fā)展成張力性氣胸，需要特別關(guān)注。
皮下氣腫
發(fā)生率0.2%。在射頻消融過(guò)程中，發(fā)生氣胸時(shí)，如果胸膜腔粘連，氣體沿穿刺針道進(jìn)入皮下而形成皮下氣腫。如果氣胸量不大或者經(jīng)過(guò)處理，皮下氣腫可逐漸吸收。
4胸腔積液
發(fā)生率1.3%-60%
0級(jí)，沒(méi)有胸腔積液；
1級(jí)，無(wú)癥狀和不需要干預(yù)；
2級(jí)，有癥狀，需要利尿；
3級(jí)，有癥狀，需要吸氧或胸腔穿刺；
4級(jí)，威脅生命（需要?dú)夤懿骞埽?/div>
（1）原因：與消融過(guò)程中高溫胸膜受刺激有關(guān)。導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：合并慢阻肺、病灶大、一次消融多個(gè)病灶、病灶靠近胸膜（<10 mm）、消融時(shí)間長(zhǎng)等。
（2）治療：一般觀察或保守處理即可。如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，需要胸腔引流者低于10%。
（3）預(yù)防：消融時(shí)盡量遠(yuǎn)離胸膜。
5出血
術(shù)中咯血發(fā)生率3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的發(fā)生率極低。肺內(nèi)出血發(fā)生率0-11%（7.1%）與咯血和術(shù)后血痰并不一致。血胸發(fā)生率1.9%-16.7%（4.3%）。
（1）原因：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特殊的高危因素[50]。但也有人認(rèn)為與病灶小、穿刺路徑長(zhǎng)、合并慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。
（2）治療：術(shù)中出現(xiàn)咯血后立即消融有利于止血。肺內(nèi)出血可自動(dòng)吸收。術(shù)后血痰多具有自限性，可持續(xù)3 d-5 d。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，可以密切觀察，保守治療；如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，說(shuō)明有活動(dòng)出血，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，文獻(xiàn)報(bào)道約10%左右需要胸腔閉式引流，同時(shí)應(yīng)用止血藥物。血胸保守治療無(wú)效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。
（3）預(yù)防：由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融的進(jìn)行出血會(huì)逐漸停止，故在消融過(guò)程中大出血的發(fā)生率并不高。穿刺時(shí)避開(kāi)血管走行區(qū)或者不張的肺組織等。術(shù)前要注意血小板計(jì)數(shù)、凝血功能和抗凝藥的應(yīng)用等。
6咳嗽
0級(jí)，沒(méi)有咳嗽；
1級(jí)，不需要干預(yù)可以緩解；
2級(jí)，需要止咳藥緩解；
3級(jí)，嚴(yán)重咳嗽或痙攣性咳嗽，對(duì)治療無(wú)效。
（1）原因：術(shù)中劇烈咳嗽可能與病灶局部溫度升高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜所致。術(shù)后咳嗽是消融后局部腫瘤組織壞死及其周?chē)谓M織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)所致。
（2）治療：口服鎮(zhèn)咳劑或經(jīng)過(guò)射頻電極注水孔注入利多卡因即可緩解，部分患者可能只有在消融結(jié)束后咳嗽才停止。術(shù)后咳嗽可適當(dāng)給予止咳化痰藥。
（3）預(yù)防：消融前半小時(shí)含服可待因可減輕咳嗽反應(yīng)。
7胸膜反應(yīng)
（1）原因：①消融過(guò)程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止。②局部麻醉不充分；部分患者對(duì)疾病不了解，對(duì)治療手段恐懼，甚至處于高度緊張狀態(tài)；病變距離胸膜在1 cm以?xún)?nèi)。
（2）治療：針對(duì)這類(lèi)患者，建議暫停消融，局部充分麻醉，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物。
（3）預(yù)防：術(shù)前溝通，患者精神放松，或者徹底麻醉附近胸膜。
8肺部炎癥
肺炎發(fā)生率6%-12%（9.5%）、肺膿腫為1.9%-6.6%（6.4%）。
更少見(jiàn)的是閉塞性細(xì)支氣管炎（BOOP），它是一種射頻消融術(shù)后的反應(yīng)性肺炎，可能是肉芽組織增生引起的支氣管狹窄和阻塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端阻塞性肺炎。發(fā)生率0.4%（3/840），表現(xiàn)為非特異性癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難），CT表現(xiàn)為肺周?chē)Y(jié)節(jié)樣或G G O，或斑片狀含氣陰影，對(duì)抗生素?zé)o效，但是對(duì)類(lèi)固醇激素沖擊療法有效。
（1）原因：發(fā)生的高危因素有年齡>70歲、免疫力低下或放療后的老年患者，合并慢阻肺、間質(zhì)性肺炎和糖尿病，腫瘤>4 cm。
（2）治療：若術(shù)后5 d體溫仍>38.5 oC，首先考慮肺部感染，應(yīng)攝胸部平片或行胸部CT掃描（推薦）予以確認(rèn)，并根據(jù)痰液、血液或膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；如胸片或胸部CT掃描提示肺內(nèi)/胸腔膿腫應(yīng)置管引流。感染的最壞結(jié)果是可能發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）甚至死亡。
（3）預(yù)防：術(shù)前充分評(píng)價(jià)肺功能，并對(duì)肺部合并疾病進(jìn)行處理。
9少見(jiàn)并發(fā)癥
其他潛在致命的并發(fā)癥包括支氣管胸膜瘺、空氣栓塞、肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和心包填塞。其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括鄰近神經(jīng)損傷（如臂叢、肋間、膈、喉返等神經(jīng)對(duì)熱敏感）、針道種植、肺膿腫、皮膚灼傷等
本文參考文獻(xiàn)：影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤專(zhuān)家共識(shí) （2018年版）。來(lái)源于中國(guó)肺科雜志。作者：劉寶東 葉欣 范衛(wèi)君 李曉光 馮威建 盧強(qiáng) 毛宇 林征宇 李魯 莊一平 倪旭東 沈加林 傅毅立 韓建軍 李忱瑞 柳晨 楊武威 蘇志勇 吳志遠(yuǎn) 劉磊
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