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靳勇主任

為我們解讀肺結(jié)節(jié)消融

 磨玻璃在國外做消融的多不多？是否都是老年患者，是否跟國內(nèi)一樣，都是無法手術(shù)不得已才做這個選擇呢？

熱消融技術(shù)已經(jīng)成為肺部腫瘤多學科綜合治療領(lǐng)域的重要手段，特別是對于早期不能耐受外科手術(shù)切除的周圍型肺癌患者有可能成為首選，但是尚缺乏大規(guī)模的、多中心的、隨機的、前瞻性的臨床研究。

一次消融不超過兩個，一生中總共最多能做幾個？

對于消融的次數(shù)沒有限制，但最多見于轉(zhuǎn)移性肺腫瘤的消融，曾經(jīng)為一個雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者進行了3次超過10個病灶的消融。

 對位置有沒有限制？比如靠近肺門、大血管的病灶，是不是不容易做？

熱消融對結(jié)節(jié)的位置有一定的要求。消融的適應癥應該是周圍型肺癌或者結(jié)節(jié)，對于侵犯肺門的腫瘤，首先建議手術(shù)或者放療。對于臨近大血管的腫瘤或結(jié)節(jié)，并不是消融的禁忌癥，但要在操作中做到仔細謹慎，避免對大血管的穿刺損傷。

如果結(jié)節(jié)貼近胸膜 ，消融會燒壞胸膜嗎，會有什么后果?

靠近胸膜的結(jié)節(jié)，消融后最常見的并發(fā)癥是反應性胸腔積液。打個比方，就像手上的皮膚被熱水燙過之后的水泡，是機體為了避免組織熱損傷而自動做出的反應，絕大多數(shù)的積液可以自行吸收，如果積液量過大，影響呼吸，可以通過穿刺引流的方法抽出積液。對于胸膜不會造成不可逆的損傷。

兩次消融的間隔時間需要多長呢？

這個取決于前次消融的損傷情況，如果前次消融沒有氣胸、出血、胸腔積液等并發(fā)癥，是可以在觀察一天以后第二天繼續(xù)消融的。我通常會間隔一周，因為我目前安排每周一天時間做消融手術(shù)。

中間有空泡的磨玻璃可否消融?

磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)的高低密度變化均不影響消融操作及效果，對于消融效果的影響因素只有病灶的體積（直徑超過3cm會降低完全消融率），對于安全性的影響因素可能包括病灶的位置（靠近大血管、大氣道風險提升）,中間有空泡的磨玻璃結(jié)節(jié)。

我們之前咨詢過上海一位醫(yī)生，他自己就是做消融的，但他建議我們首選手術(shù)，在迫不得已時才考慮消融，原因是消融效果如何“死無對證”。請問靳主任怎么理解他的說法呢？

每個醫(yī)生因為自己的知識體系和背景不同，對很多新的問題還是會存在一些不同的看法 。這里面涉及兩個問題：1.消融效果：我同意消融效果“死無對證”，但大家注意到這個詞了嗎？第一個字是“死”，首先對于小結(jié)節(jié)消融一定是能讓組織和細胞完全壞死的。2.病理診斷：如果您一定要獲取一個病理結(jié)果，一定需要有這個報告才對自己或者保險公司有個交代，那么我同意，消融的同時取病理還是有20%左右的陰性結(jié)果的，尤其是對于非常小的結(jié)節(jié)，病理標本的獲取能力是與病灶大小成反比關(guān)系的。

總結(jié)一下，消融與手術(shù)在對于小結(jié)節(jié)治療的效果上是一致的，但對于取得病理標本獲取病理診斷的能力上消融要劣于手術(shù)。

消融可以進醫(yī)保嗎？

各地醫(yī)保政策有所不同，請咨詢當?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)。目前，在蘇州（尤其是我所在的蘇州大學附屬第二醫(yī)院），由于我們的工作得到了廣大群眾和醫(yī)保管理部門的認可，腫瘤消融可以進入醫(yī)保報銷。

微波消融，冷凍消融，射頻消融哪個方式最適合我們多發(fā)的，對身體傷害最小?

上述三種消融技術(shù)是目前臨床上常用的肺部腫瘤局部消融治療技術(shù)，并各有一定優(yōu)勢。

三種消融技術(shù)比較

1：直徑 ≤3cm的腫瘤，三種消融方式均可獲得良好的治療效果。RFA電極的適形性好，可以通過調(diào)節(jié)消融電極來保護鄰近臟器，但是受血流和氣流的影響較大。

2：直徑＞3cm，尤其是＞5cm的腫瘤，MWA因其消融時間短、消融范圍大，明顯優(yōu)于其他兩種消融方式，且微波消融受到血流灌注的影響小，更加適合治療鄰近大血管的腫瘤。

3：冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰，易于監(jiān)測，可應用于鄰近危險臟器的肺部腫瘤。但冷凍消融在治療過程中消耗患者血小板，對于凝血功能差的患者，應避免使用冷凍消融。

在肺部腫瘤消融中RFA在臨床應用最廣，積累的經(jīng)驗最多。由于MWA的突出優(yōu)勢，對于肺部腫瘤消融其將有可能要取代RFA，但是要避免微波的過度消融導致的正常肺組織的損傷。

現(xiàn)在我們的GGO隨訪無變化，可能屬于靜止狀態(tài)，采取消融部分，會不會打破平衡，刺激其他GGO的生長?

GGO的發(fā)展往往是一個長期慢性的過程，如果在隨訪期內(nèi)大小、密度和周圍情況沒有改變，可以繼續(xù)隨訪，不必選擇積極的處理手段。另外，對于結(jié)節(jié)的穿刺和消融，沒有證據(jù)表明會刺激生長或者造成轉(zhuǎn)移。我需要再次強調(diào)的是，消融屬于治愈性治療手段，效果與外科切除是一致的。

6毫米左右的磨玻璃結(jié)節(jié)消融之后，大概幾個月CT表現(xiàn)才會明顯看到變化，比如變成條索影之類？

熱消融后由于消融區(qū)周圍的出血、水腫、滲出、炎性細胞的浸潤，消融范圍要大于目標腫瘤，而這種影像學表現(xiàn)將持續(xù)3-6月，因此傳統(tǒng)的實體腫瘤療效評價標準（RECIST）不適合用于熱消融后局部療效的評價。

消融后1--3個月內(nèi)病灶增大，3個月后病灶保持穩(wěn)定或逐漸縮小。

消融成功的關(guān)鍵是精確定位嗎？消融針刺中幾毫米的中心？病灶只有幾毫米大，除了CT影像導向，還有什么儀器設(shè)備確保消融針刺中病灶中心?還是主要憑醫(yī)生經(jīng)驗?(這是我們最關(guān)注的！如何確保消融針刺中病灶中心？)

這是一個技術(shù)問題，對于不超過1cm的結(jié)節(jié)進行消融，目前唯一可以采用的影像學手段是CT引導。CT引導下可以清晰地看到我們的消融針穿刺到結(jié)節(jié)中心，這個一方面要靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，另一方面，CT的掃描觀察指導醫(yī)生調(diào)整針的方向和深度直到按計劃插入到目標。只要CT掃描上可見的非特殊部位病灶，是一定可以穿刺到位的。CT掃描可以確保穿刺到病灶中心，且我們一定是穿刺到位后再進行消融的。

消融兩三個對肺功能影響大嗎？有沒有必要提前干預，我的意思是在隨訪出現(xiàn)變化前？

這是兩個問題，第一，消融2-3個結(jié)節(jié)，如果都是1cm以下的周圍性結(jié)節(jié)，實踐中則對每個結(jié)節(jié)的消融直徑不超過3cm，對正常肺功能的影響極低。消融中可能出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，但一般都能在臨床觀察或者處理后完全痊愈。必須說明的是，如果患者本身存在心肺功能的重度不良（長期慢性阻塞性肺病，容易氣粗，經(jīng)常需要吸氧）等，穿刺消融的風險較高，建議進行心肺功能評估后謹慎選擇。第二個問題，我建議對于初次發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，除非影像高度懷疑惡性，都應該進行至少3-12個月的隨訪后再確定是否需要治療。磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)展變化是個非常長期的慢性過程，隨訪觀察通常是安全的。

我以前看資料好像有提到，消融有把結(jié)節(jié)打散，癌細胞掉落種植，有這種可能性嘛？

我非常理解您的顧慮，但是我們在討論一些醫(yī)學問題的時候還是希望盡量做到客觀和精確。您的文獻出處可以告訴我，我來進一步學習。但根據(jù)我目前文獻閱讀和經(jīng)驗來說，對于肺結(jié)節(jié)消融造成的種植轉(zhuǎn)移的可能性非常低，低到幾乎沒有任何可以統(tǒng)計的數(shù)據(jù)。我看到過文獻關(guān)于肺部腫瘤穿刺活檢的腫瘤種植比率，為0.016%至0.018%，請注意活檢和消融的共同點是都要經(jīng)歷對腫瘤/結(jié)節(jié)的穿刺，不同點是活檢穿刺完拔出針時有極低的帶出腫瘤細胞的幾率，而消融穿刺之后馬上進行超過100℃高熱的腫瘤殺滅，針尖周圍幾乎不會有存活的腫瘤細胞。

你了解SBRT嗎？相比較而言各自有什么優(yōu)勢？

您這個問題非常專業(yè)，對于SBRT治療I期肺癌的研究非?；穑琒BRT和外科手術(shù)治療的對比結(jié)果顯示SBRT可能優(yōu)于外科手術(shù)，結(jié)果非常震撼，已經(jīng)開始撼動傳統(tǒng)外科的領(lǐng)域。SBRT與熱消融的對比文章不多，我讀到2018年底在放射及介入學界最頂尖的雜志的一篇對比文章，從下面我拷貝下來的生存圖可以看出，對于I期非小細胞肺癌的治療，局部熱消融和SBRT獲得的生存是一致的，這個數(shù)據(jù)的來源是美國全國肺癌的治療數(shù)據(jù)庫。