【治愈系日記】
2018·第二期
筆者是腎癌病人，左腎切除右腎現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)。已經(jīng)吃了近九年靶向藥了，不僅每天要承受各種藥物、治療帶來的副作用，還要抽出很多精力去應(yīng)對可能發(fā)生的腎功能損傷，幸運(yùn)的是，經(jīng)過多年努力，現(xiàn)在肌酐在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，腎小球過濾率67%左右，沒有尿蛋白，沒有高尿酸癥。
近來經(jīng)常接到病友小窗，訴說肌酐升高、尿蛋白、高尿酸的無奈，咨詢處理辦法，無奈之情溢于言表，哎！不是過來人，很難體會(huì)這里的甜酸苦辣。現(xiàn)將我平時(shí)學(xué)習(xí)和生活中積攢的一些常識和資料整理成文發(fā)到治愈系日記，希望和大家一起，去認(rèn)識和了解腎功能損傷，通過規(guī)范的保養(yǎng)、科學(xué)的治療，一起努力遏制住腎病的腳步，避免或延緩尿毒癥發(fā)生。
腎功能不全在各個(gè)階段的特征
腎功能不全
慢性腎功能不全又簡稱慢性腎衰，是各類慢性疾病持續(xù)發(fā)展，最終影響到腎臟功能的一種疾病，并會(huì)隨著病情的發(fā)展，最終發(fā)展至腎衰竭、尿毒癥。判斷腎功能不全可以用腎小球過濾率、內(nèi)生肌酐清除率(CCR)、肌酐和尿素來表示。
1
用腎小球?yàn)V過率對慢性腎功能不全進(jìn)行分期，可以分為5個(gè)階段，就是我們常說的慢性腎臟病5期
腎功能不全一般指腎小球?yàn)V過率低于60，也就是3期以后。
2
以內(nèi)生肌酐清除率(CCR)、肌酐和尿素判斷腎功能不全在各個(gè)階段的特征入
腎功能檢查-過度檢查、不過度治療
在臨床上，腎功能檢查一般包括血尿素氮、血肌酐、胱抑素C、β2微球蛋白、血尿酸等幾項(xiàng)指標(biāo)。有時(shí)也會(huì)同時(shí)檢查血糖和C反應(yīng)蛋白作為輔助診斷的指標(biāo)。筆者經(jīng)過幾年的體驗(yàn)，把自己覺得最有用的幾個(gè)指標(biāo)列示出來（說它有用是因?yàn)橛休^好的藥物可以控制）：肌酐、尿酸、尿素氮、胱抑素c、血碳酸氫根濃度、腎小球過濾率、血鈣血磷、尿常規(guī)，再加上一個(gè)高血壓，簡稱“腎功9項(xiàng)”！
至于檢查時(shí)間，長期以來筆者基本是半個(gè)月一次，這可是用血的代價(jià)換來的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：有一次換靶向藥，僅僅1周，尿蛋白突然從0變成4+，肌酐從76飆升至140多。想想都可怕，如果不是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后果真是不堪設(shè)想。很幸運(yùn)，我遇到一個(gè)好醫(yī)生，他在全面評估我的情況以后什么藥也沒有給我開，只是建議我服用降壓藥代文，讓我回家自己恢復(fù)。結(jié)果不到20天肌酐和尿蛋白就基本恢復(fù)正常了。反過來想想，如果遇到有的醫(yī)生，各種保腎藥開一大堆，后果真是不堪設(shè)想。
所以建議癌友們——要過度檢查，不過度治療！小心駛得萬年船?。?/span>
腎功9項(xiàng)的相互關(guān)系（為筆者“自創(chuàng)”非臨床規(guī)定）
1
肌酐與胱抑素C的關(guān)系
肌酐高肯定是腎功能受到傷害的一個(gè)標(biāo)志性指標(biāo)。但是肌酐是一個(gè)慢指標(biāo)，受不確定因素影響較大，早期腎功能下降反映不靈敏，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于正常的1/3，肌酐才開始升高。胱抑素C比血肌酐要靈敏，腎功能早期下降，它就開始升高；所以，做腎功能檢查應(yīng)該同時(shí)檢查胱抑素c，發(fā)現(xiàn)不正常要立即引起重視，采取措施，避免更嚴(yán)重的腎功能損傷；
2
肌酐與尿素氮的關(guān)系
血尿素氮沒有血肌酐那么敏感，它是蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，而且容易受飲水量、蛋白質(zhì)攝入量等這些外界因素的影響。因此，單純這一項(xiàng)升高不一定就是腎功能減退，要結(jié)合其他指標(biāo)一起判定。但在尿毒癥患者中，血尿素氮增高程度往往病情發(fā)展一致。在透析時(shí)，也常以尿素氮作為觀測指標(biāo)，而非肌酐。
3
肌酐與尿酸的關(guān)系
尿酸是一項(xiàng)反應(yīng)腎功能狀態(tài)非常敏感的指標(biāo)，它的升高從某種程度上反映了腎間質(zhì)及腎小管的功能出現(xiàn)一定障礙，它比肌酐更能靈敏的反應(yīng)出腎臟受損情況。腎臟一旦受損，早期肌酐不一定會(huì)升高，但尿酸卻很可能升高。血尿酸增高危害巨大，除了可直接導(dǎo)致痛風(fēng)外，還可間接導(dǎo)致急、慢性腎小球腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水和尿毒癥。在臨床上，男性血尿酸＞ 420μmol/L ，女性＞ 360μmol/L被稱為高尿酸血癥；
4
肌酐與血碳酸氫根濃度（二氧化碳）的關(guān)系
這是一個(gè)長期被人們忽略的指標(biāo)。但近年來許多研究證實(shí)：這個(gè)指標(biāo)，與非透析腎病患者腎功能受損的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。當(dāng)血碳酸氫鹽濃度低于20mmol/L患者，尿毒癥發(fā)生率、約為血碳酸氫鹽濃度高于25mmol/L患者的3倍。在控制其他因素后，發(fā)現(xiàn)血碳酸氫鹽濃度為28-30mmol/L時(shí)，腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)最低。在正常值范圍內(nèi)，更高的碳酸氫鹽水平，意味著更好的腎病預(yù)后；
5
肌酐與尿蛋白的關(guān)系
蛋白尿是引起腎功能惡化的一個(gè)極其重要的因素。大量蛋白尿的持續(xù)存在，是發(fā)展到終末期腎衰竭（估算腎小球?yàn)V過率<10ml/min，）的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。要想保護(hù)腎臟，關(guān)鍵是要降低尿蛋白。在慢性腎臟病的治療中，只要尿蛋白持續(xù)下降，就可以有效地減慢GFR（腎小球過濾率）下降速度。
這里需要特別提醒我們腫瘤病人注意：尿常規(guī)中蛋白的加減號，只能反映受檢者這一次尿的蛋白尿大概濃度，而這個(gè)濃度會(huì)受到喝水量、尿量的影響，尿常規(guī)檢查報(bào)告尿蛋白陰性不等于沒有尿蛋白，所以建議大家有條件應(yīng)該定期檢查24小時(shí)尿蛋白定量，筆者九年來基本是一個(gè)月做一次24小時(shí)尿蛋白定量。
6
肌酐與高血壓的關(guān)系
高血壓腎損害在發(fā)達(dá)國家是導(dǎo)致尿毒癥的第二大病因。我們腫瘤病人很多人都在服用抗血管生成藥物（簡稱V靶藥），這種藥物的副作用之一就是導(dǎo)致高血壓。高血壓可以導(dǎo)致慢性腎臟病，可以損害身體的所有血管，體內(nèi)重要器官，也可以損害腎臟微小濾過單位-腎小球，導(dǎo)致大量的尿蛋白，這些副作用集合起來必然導(dǎo)致肌酐升高，腎功能傷害。
腎功9項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系基本說完了，剩下的血磷血鈣指標(biāo)將在下文中表述；
腎功9項(xiàng)不正常怎么辦
腫瘤病人的腎功能不全，主要是由于藥物性腎損傷，藥物性損傷引起的腎功能損害比其他原因引起的腎功能損害要難治的多，關(guān)鍵是癌友們對這種傷害不敢長期停用靶向藥，否則可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤高速進(jìn)展。
從以上指標(biāo)關(guān)系分析我們知道，肌酐高是腎功能受到傷害的一個(gè)標(biāo)志性指標(biāo)，肌酐升高主要是由尿蛋白、高尿酸和高血壓所致（其他因素本文不涉及），而對腎功能危害最大的就是蛋白尿！！幸運(yùn)的是治療尿蛋白的藥可以和治療高血壓高尿酸交叉使用，所以大家不要過度擔(dān)心，只要能提前發(fā)現(xiàn)異常，就有辦法控制腎衰進(jìn)展。
在筆者家里的小藥筐里長期儲(chǔ)備著這四種藥：普利或沙坦類降壓藥，碳酸氫鈉片，羅蓋全和非布司他。現(xiàn)簡單介紹一下這四種藥的作用以及筆者使用這些藥物的體驗(yàn)：
1
普利或沙坦類降壓藥——既治療尿蛋白又治高血壓
1）有蛋白尿的癌友們應(yīng)當(dāng)服用ACEI或者ARB類的降壓藥物 這類藥物屬于降壓藥，但是腎臟科拿來治療腎病蛋白尿，主要作用是阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低系統(tǒng)高壓，降低腎小球內(nèi)高壓，減少蛋白尿，延緩腎損害的進(jìn)展。
2）當(dāng)吃普利或沙坦類降壓藥血壓達(dá)不到正常值時(shí)，一是要加大劑量（沙坦類最高劑量可以吃到320毫克/日），二是要配合其他藥物共同降壓。筆者降壓的主力藥是替米沙坦+絡(luò)活喜，效果不錯(cuò)！
3）使用沙坦類降壓藥有劑量依賴性，就是說需要大劑量才能有很好的降尿蛋白作用，具體辦法是先用降壓藥高血壓打到正常值（高壓在120左右），再加1粒代文；
4）藥物使用過程中需要注意血肌酐的變化，血鉀的變化，特別注意ACEI+ARB是禁忌的，不能同時(shí)服用，否則會(huì)出現(xiàn)肌酐快速升高和血鉀的升高，還會(huì)有致癌風(fēng)險(xiǎn)；
2
活性維生素D，羅蓋全——也可以降低尿蛋白
活性維生素D具有一定抗炎癥、抗系膜細(xì)胞增生、抑制足細(xì)胞凋亡、抑制腎小管間質(zhì)纖維化等作用，能夠降低尿蛋白，起到降低腎病患者進(jìn)展為尿毒癥概率。JASN雜志上有一篇綜合性的分析研究，納入了6項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，分析的結(jié)果是：活性維生素D能夠下降16%的蛋白尿水平！但是，服用這個(gè)藥需要檢查血鈣血磷水平，鈣磷乘積大于55就不可以吃骨化三醇！
3
碳酸氫鈉片和非布司他——治療高尿酸的常用藥
1）碳酸氫鈉片：癌友們很多人血液中碳酸氫鹽濃度都比較低，使用碳酸氫鈉來堿化治療可以維持患者血清碳酸氫鹽的濃度在正常范圍，降低腎臟的酸負(fù)荷，這對腎功能的保護(hù)是非常有意義的。來自于英國的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)表在腎內(nèi)科著名醫(yī)學(xué)期刊JASN上，在隨訪2年時(shí)，研究人員觀察到，吃碳酸氫鈉的那一組，腎友的腎小球?yàn)V過率下降明顯減慢，進(jìn)展為尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)降低。
2）非布司他：非布司他抑制尿酸合成的作用比別嘌醇強(qiáng)，對別嘌醇治療無效的患者仍可有效，屬于雙通道排泄藥物，過敏反應(yīng)少。別嘌醇和非布司他都能降尿酸，但對于腎臟功能不好的人非布司他可能更合適，只是價(jià)格要比別嘌醇美麗。
3）當(dāng)碳酸氫鈉片降尿酸效果不好時(shí)，筆者會(huì)隔2-3天服用一片非布司他，或視尿酸情況適當(dāng)延長到3-4天一片，效果很好。
4）近期有資料顯示，非布司他對心血管疾病有影響，目前還沒有確證。其實(shí)相比國外，我們非布司他使用劑量，很少出現(xiàn)80mg或120mg的大劑量，所以相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也更低。擔(dān)心的癌友們可以改吃別嘌醇。
簡單說明老四樣的“配套”使用方法
這是我在腎癌群發(fā)的3個(gè)老帖子，簡單倒也實(shí)用，癌友們評價(jià)也不錯(cuò)，故轉(zhuǎn)貼過來，供大家參考：
1、治療尿蛋白要以降壓藥主打，降壓藥要以沙坦或普利類主打，不能本末倒置；同時(shí)要注意沙坦類的劑量依賴性；
2、在有尿蛋白的情況下，血壓可以維持在于90~100/60~70左右；
3、查二氧化碳指標(biāo)，低于28，要吃碳酸氫鈉片；
4、查血鈣血磷指標(biāo)，低于標(biāo)準(zhǔn)或中間值，且鈣磷乘積小于55，吃骨化三醇；
5、查尿蛋白如果有+號，必須查24小時(shí)定量確認(rèn)尿蛋白定量；
6、降尿酸管住嘴效果有限，血液中的尿酸，20%來自食物，80%由體內(nèi)代謝產(chǎn)生；
7、降尿酸，除了碳酸氫鈉片，可以隔天一顆非布司他（筆者是2-4天1粒）；
8、停止一切保腎藥，各種中藥；
9、少鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白不能過量；
本貼非醫(yī)囑，建議有風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任須自負(fù)！
1、當(dāng)尿蛋白1個(gè)加號時(shí)，醫(yī)生說沒事很多病友也說沒事，這就大錯(cuò)特錯(cuò)了；當(dāng)你的24小尿蛋白 > 0.15 < 0.99時(shí)，尿常規(guī)全部顯示1個(gè)加號；也就是說，當(dāng)你的24小時(shí)定量到了0.99時(shí)，尿常規(guī)檢測還是1個(gè)+號，但已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)值的6倍了，能說沒事嗎？
2、持續(xù)的尿蛋白是損害腎功能的罪魁禍?zhǔn)祝?4小時(shí)尿蛋白持續(xù)維持到0.3g以下，那么對腎臟的影響就會(huì)很小了；我們腎癌病人，最重要的兩件事：控制腫瘤，保護(hù)好腎功能，這是萬萬不可疏忽的；
3、前幾天我的尿常規(guī)1個(gè)加號，立即做24小時(shí)，定量為0.16，松了一口大氣；我之前之所以能從尿蛋白4+，肌酐130多逐步正常，離不開堅(jiān)持老四樣治療；
4、大家去看醫(yī)生，如果他開藥有我介紹的老四樣，還加一些亂七八糟的保腎藥，這是為了利益，可以原諒，丟掉其他藥，根據(jù)自身情況，吃老四樣即可！如果醫(yī)生給你開亂七八糟一大堆，沒有老四樣，從此處看這個(gè)醫(yī)生，要么水平有限，要么心術(shù)不正，避開他，不猶豫！
本貼非醫(yī)囑，建議有風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任須自負(fù)！
1、有尿蛋白，沒有高血壓，吃代文降尿蛋白最好，也可以隔天一粒代文，只要高壓不低于90-100，均可以繼續(xù)吃，
2、有高血壓，沒有尿蛋白，如果不處理慢慢就會(huì)傷腎，出現(xiàn)尿蛋白。高壓要控制在120以下，要吃沙坦普利降壓藥；
3、有高血壓，有尿蛋白，堅(jiān)定不移吃降壓藥，血壓降壓藥要以沙坦或普利類主打，其他降壓藥輔助，不能本末倒置；
4、沒有高血壓，沒有尿蛋白，只有肌酐快速升高，可能腎小管受損，最好停一切藥，讓其自行恢復(fù)；
5、當(dāng)高壓100左右無法繼續(xù)吃降壓藥，尿蛋白很多，肌酐也很高，沒有其他治療辦法，就要進(jìn)入尿蛋白治療第二階段——激素治療了；
本貼非醫(yī)囑，建議有風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任須自負(fù)！
癌友們需要注意的問題
1、不管是哪種類型的腎功能損傷，在沒有到入尿毒癥前，控制尿蛋白、控制血壓和控制尿酸這三個(gè)方面，都是貫穿始終的核心治療，是延緩腎功能下降的最主要措施。
2、發(fā)現(xiàn)尿蛋白，且肌酐在230以下時(shí)第一時(shí)間都要吃沙坦類或普利類降壓藥。兩種藥效果一樣，選擇原則是：有錢吃沙坦，錢少吃普利；兩者比較：沙坦類貴，普利類易引起咳嗽；注意，兩種藥不能同時(shí)吃，有致癌風(fēng)險(xiǎn)；
3、尿蛋白24小時(shí)尿蛋白定量，0.3克/24小時(shí)是我們的目標(biāo)，定量情況在0.3克以下對腎臟的危害基本沒有。1克以下是基本，最差也要保持1克以下，才能長遠(yuǎn)的保護(hù)腎功能，在有尿蛋白的的情況下血壓不低于90/60mmHg就可以，低于這個(gè)水平容易導(dǎo)致腎血流灌注不足。
4、發(fā)現(xiàn)尿蛋白要放棄一切保腎中藥。不對！是任何時(shí)候都不要吃各種保腎藥和所謂調(diào)理肌酐的中藥。如果你的蛋白24小時(shí)候定量超過一克了，你還在用中藥，且三個(gè)月都沒有控制住的話，你就是在慢性自殺。什么尿毒清，腎衰寧，血尿安、百令片，腎炎康復(fù)片、黃葵膠囊、金水寶、止血尿片、至靈膠囊、保腎康什么的不要吃了，這些降蛋白、延緩腎功能下降的說法，靠譜的沒有幾個(gè)，整體可信度很低，再吃出個(gè)“中藥腎”就慘了。
5、如果血肌酐長時(shí)間穩(wěn)定在一個(gè)數(shù)值，那么代表腎功能就處在這個(gè)水平，這時(shí)候我們的目標(biāo)是維護(hù)剩下的腎功能，不讓它們繼續(xù)過快的丟失，對很多癌友來說，能維持住剩下腎功能就能維持穩(wěn)定，就是最好的治療！
6、如果肌酐正常，判斷存不存在慢性腎臟病，要看腎小球過濾率。這一項(xiàng)能最敏感、又精確反應(yīng)腎臟功能的項(xiàng)目。醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢查者的血肌酐、年紀(jì)、性別、種族，計(jì)算腎小球?yàn)V過率，如果持續(xù)3個(gè)月小于60，提示慢性腎臟病。也就是說，沒有其他指標(biāo)異常，判斷存不存在慢性腎臟病，定在腎小球?yàn)V過率小于60這個(gè)節(jié)點(diǎn)上。
7、還有一個(gè)很重要的問題提醒癌友們：當(dāng)短時(shí)間肌酐快速上升，但是血尿、蛋白尿可以表現(xiàn)得比較輕微，或者完全沒有，這個(gè)時(shí)候要警惕腎小管急性腎損傷，也就是常說的急性間質(zhì)性腎炎，腎病領(lǐng)域著名醫(yī)學(xué)雜志AJKD（《美國腎臟病雜志》）上曾有一篇文章統(tǒng)計(jì)，引起急性間質(zhì)性腎炎的病因70%的病例為藥物引起。這個(gè)時(shí)候最重要的治療手段是立刻停用可疑藥物，腎小管上皮細(xì)胞是腎臟唯一可以再生的細(xì)胞，因此恢復(fù)的空間大；
補(bǔ)充一句：有病友家屬告訴我，肌酐在化療過程中，有略高的情況，服用過開同，醫(yī)生建議的，一般2周后可以恢復(fù)到正常水平！！
8、再有，在服用靶向藥期間，發(fā)現(xiàn)腎功能損傷，在服用老四樣的前提下可以靶向藥減量，減量原則參見藥品說明書，按最低劑量服用即可；詳見 JADE SNOW 醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道文章：【腎功能異常時(shí) 如何調(diào)整抗腫瘤藥物？】
治愈系日記
長按左邊關(guān)注我們！
聯(lián)系客服
