#腎不好該怎么辦#
周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
經(jīng)治療后，若慢性腎功能不全患者的病情已經(jīng)非常穩(wěn)定，血壓正常、尿蛋白也已降了下來，血肌酐與腎小球?yàn)V過率基本保持在相對小的區(qū)間內(nèi)，則之前所用藥物還可以繼續(xù)使用，并不需要再做太大調(diào)整，更不需要頻繁換藥。可以這樣說，只要患者的血肌酐與腎小球?yàn)V過率基本保持穩(wěn)定，就說明治療是有效的。對于慢性腎功能不全早期患者來說，甚至有希望避免將來進(jìn)展成尿毒癥，至少可以讓病情的發(fā)展慢下來。
那是不是說，腎功能不全患者所用的藥物就一直不變？當(dāng)然不是！若遇到如下這六種情況，患者就該加藥或換藥了。
1.血壓波動(dòng)太大
當(dāng)慢性腎臟病到了腎功能不全的階段時(shí)，患者更容易并發(fā)高血壓，之前已經(jīng)用了降壓藥。為了既能降低血壓，又能保護(hù)腎臟與降蛋白，經(jīng)治醫(yī)生通常會(huì)選擇沙坦或普利類降壓藥?？墒?，隨著慢性腎臟病的進(jìn)展，患者的血壓會(huì)有太大波動(dòng)，其中多為血壓進(jìn)一步升高。這就需要調(diào)整降壓藥：如果患者的血肌酐還沒有高到265μmol/L，應(yīng)該在原來降壓藥的基礎(chǔ)上加用地平類或其它類降壓藥（如洛爾類或唑嗪類）；如果患者的血肌酐已經(jīng)高到了265μmol/L以上，應(yīng)該將原來的沙坦或普利類藥物換成地平類或其它類型的降壓藥；如果患者的血壓太低（如低至90/60mmHg以下），則考慮減少原沙坦或普利類藥物的使用劑量（必要時(shí)可以停了）。總之，一定不能讓血壓波動(dòng)太大，尤其不能出現(xiàn)明顯高血壓。
2.尿蛋白已不高
筆者發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)腎功能不全患者一直不敢停用之前一直在使用的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑類藥物，因?yàn)榛颊叩哪虻鞍捉盗艘幌聛恚康木褪沁@些藥物所起的作用。這些藥物包括潑尼松、甲潑龍、雷公藤多甙、嗎替麥考酚酯、來氟米特及羥氯喹等。一般來說，隨著尿蛋白逐漸下降與病情的穩(wěn)定，這些“降蛋白藥物”逐漸減量后是可以停掉的。然而，就是有患者由于害怕尿蛋白反復(fù)而不愿或不敢停藥。殊不知，對于腎功能不全患者來說，這些藥物并不適合長期使用。因此，多數(shù)腎功能不全患者都應(yīng)該適時(shí)停用這些藥物。
3.漸漸有了貧血
慢性腎功能不全早期階段，患者可以不出現(xiàn)貧血。但是，到了慢性腎功能不全中期及晚期階段，患者會(huì)并發(fā)腎性貧血，表現(xiàn)為血紅蛋白下降與紅細(xì)胞壓積降低。這個(gè)時(shí)候就要考慮加藥了。腎性貧血的原因主要為促紅細(xì)胞生成素的相對或絕對缺乏，還與鐵及葉酸等的缺乏有關(guān)。因此。需要加的藥物主要為促紅細(xì)胞生成素（EPO）、鐵劑及葉酸等。其中促紅細(xì)胞生成素也可以用羅沙司他來代替。
4.動(dòng)不動(dòng)高血鉀
部分腎功能不全患者還可能出現(xiàn)高鉀血癥，剛開始并不會(huì)出現(xiàn)高血鉀，到了一定階段的時(shí)候，患者動(dòng)不動(dòng)就出現(xiàn)高鉀血癥。這主要與患者的排鉀功能障礙有關(guān)，也與所使用的藥物（如普利類降壓藥與螺內(nèi)酯等保鉀利尿劑等）及經(jīng)常吃鉀含量過高水果與蔬菜（如冬棗與菌菇等）有關(guān)。此時(shí)就要考慮是否應(yīng)該停用相關(guān)藥物（如普利類降壓藥與螺內(nèi)酯等保鉀利尿劑等），而改用其它降壓藥與利尿劑，如普利類降壓藥換成沙坦類藥物、沙坦類藥物換成地平類藥物、螺內(nèi)酯等保鉀利尿劑換成呋塞米等排鉀利尿劑。還可以加用降鉀樹脂與普利類或沙坦類降壓一起服用，這都需要根據(jù)具體病情來做決定。
5.血尿酸沒有降
腎功能不全患者常常也會(huì)并發(fā)高尿酸血癥，或許之前血尿酸并不高，或許之前一直服用降尿酸藥物后血尿酸是正常的。隨著病情的進(jìn)展與變化，患者的血尿酸還會(huì)升高。此時(shí)就需要患者加用或調(diào)整降尿酸藥物。若患者的慢性腎臟病仍處于3期之前，即腎小球?yàn)V過率大于30ml/min，則仍然可以繼續(xù)使用促進(jìn)尿酸排泄的苯溴馬?。蝗艋颊叩穆阅I臟病已處于4-5期，即腎小球?yàn)V過率小于30ml/min，則應(yīng)該將苯溴馬隆換成抑制尿酸生成的非布司他等降尿酸藥物，通常還需同時(shí)加用碳酸氫鈉以堿化尿液。
長期用藥治療的腎功能不全患者，隨著病情的進(jìn)展與變化，之前所使用的那些藥物不可能一直不變。遇到如上五種情況，就需要患者加藥或換藥，以治療并發(fā)癥與防止病情惡化。其實(shí)，慢性腎功能不全患者可能出現(xiàn)的“狀況”遠(yuǎn)不止如上這五種情況，其它還包括高磷血癥、甲旁素超正常及二氧化碳結(jié)合力低下等等，都需要患者在經(jīng)治醫(yī)生指導(dǎo)下加藥或調(diào)整治療。
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