隨著醫(yī)學(xué)手段的進(jìn)步，肺癌的治療在近二十年進(jìn)展迅速，從'放化時(shí)代'進(jìn)階到'靶向時(shí)代'直至今日的'免疫時(shí)代'，各種手段層出不窮，形成當(dāng)下百花齊放的治療格局。
非小細(xì)胞肺癌包括鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、腺癌、大細(xì)胞癌，占所有肺癌的80%以上，是近幾年臨床治療發(fā)展最迅速的領(lǐng)域之一。傳統(tǒng)治療方面，培美曲賽+卡鉑+貝伐單抗成為肺腺癌類型患者的標(biāo)準(zhǔn)一線化療，精準(zhǔn)放療的優(yōu)化對(duì)部分患者也可以達(dá)到與手術(shù)比肩的效果。除此之外，靶向與免疫更是此類患者的兩大利刃。
一般接受放療和化療后對(duì)患者身體的損傷較大，而靶向治療方法可以通過(guò)藥物精確的針對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行殺滅，免疫治療則通過(guò)應(yīng)用各種生物制劑和手段，調(diào)節(jié)和增加機(jī)體自身免疫力和抗癌能力，達(dá)到抑制和殺滅癌細(xì)胞。對(duì)于不可手術(shù)切除的晚期肺癌患者來(lái)說(shuō)到底是該選擇靶向治療還是免疫治療呢？
隨著腫瘤二代基因檢測(cè)的發(fā)展，新的治療靶標(biāo)的挖掘以及以基因檢測(cè)手段來(lái)監(jiān)控病情轉(zhuǎn)歸決定治療方案已成為可能。肺癌也形成了新的靶向治療格局。為對(duì)應(yīng)基因突變的肺癌患者延長(zhǎng)了生存時(shí)間、提高了生存質(zhì)量。
除此之外，一些新的靶向藥也在研究中，如NTRK、AKT等。當(dāng)然研究重點(diǎn)還包括靶向藥耐藥的繼發(fā)基因改變和處理上。而部分經(jīng)典的靶向藥物如EGFR-TKI類也不再用于晚期肺癌使用，作為術(shù)后輔助的臨床試驗(yàn)ADJUVANT研究也得到陽(yáng)性結(jié)果而公布全球。
免疫治療早已為人所知，在肺癌的應(yīng)用也愈發(fā)頻繁，但是何類患者適合以及如何提高有效率成為臨床發(fā)展免疫治療的關(guān)鍵。基于免疫的長(zhǎng)期療效，目前發(fā)展趨勢(shì)也是將肺癌免疫治療向一線以及鞏固治療方向提升，同時(shí)免疫治療也成為部分肺癌患者優(yōu)先考慮的治療方式。而聯(lián)合其他方式的治療手段也很大程度提高了患者疾病治療的有效率，特別是改善免疫環(huán)境轉(zhuǎn)化免疫敏感類型的理念值得深入探索。低毒高效的聯(lián)合方式成為'潛力股'。
PD-L1的表達(dá)、TMB的檢測(cè)、MSI的評(píng)估是目前較為明確的預(yù)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)，驅(qū)動(dòng)基因也起到了一定的預(yù)測(cè)作用，如EGFR/ALK突變患者TMB較低，免疫療效似乎并不太明顯。而KRAS/TP53突變的患者小宗試驗(yàn)顯示免疫療效更優(yōu)。所以，篩選適合免疫治療人群的預(yù)測(cè)指標(biāo)是當(dāng)前臨床的突破點(diǎn)。
數(shù)據(jù)顯示，靶向藥物和免疫藥物治療肺癌需要有相應(yīng)靶點(diǎn)方可有效。因此患者需要檢測(cè)有對(duì)應(yīng)靶點(diǎn)陽(yáng)性，患者才可以使用靶向藥物，或是在化療時(shí)聯(lián)合使用，以提高治療效果。同理，免疫治療須有PD-1/PD-L1表達(dá)，或MSI評(píng)估有明確的使用指標(biāo)。具體采用哪種方案，須在主管醫(yī)生的醫(yī)囑下進(jìn)行。
以下情況應(yīng)選擇靶向治療：
（1）既往經(jīng)人表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)存在EGFR T790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌。
（2）間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者。
（3）BRAF V600E突變的非小細(xì)胞肺癌。
（4）ROS-1突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌。
以下情況應(yīng)選擇PD-1免疫治療：
（1）PD-L1高表達(dá)（＞50%）且EGFR或ALK無(wú)突變的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌。
（2）存在PD-L1表達(dá)（＞1%）、經(jīng)鉑類化療方案后疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌；攜帶EGFR或ALK腫瘤基因突變的患者在接受FDA批準(zhǔn)療法后仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展的非小細(xì)胞肺癌。
（3）與化療（培美曲塞+卡鉑）組合方案聯(lián)用，用于轉(zhuǎn)移性肺小細(xì)胞肺癌。
（4）攜帶EGFR或ALK腫瘤基因突變的患者在接受FDA批準(zhǔn)療法后仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展的非小細(xì)胞肺癌。
對(duì)癌癥晚期的患者來(lái)說(shuō)，免疫療法的進(jìn)步與發(fā)展讓患者自身的免疫系統(tǒng)成為了抗擊腫瘤的主力軍。值得一提的是，PD-1抑制劑近期在癌癥領(lǐng)域獲得重大突破，而其中的Keytruda更是為人熟知。該治療能成功縮小腫瘤、提高患者生存率。在某些情況下，免疫療法治療非小細(xì)胞肺癌甚至?xí)然煾鼮橛行А?/p>
2018最新版《非小細(xì)胞肺癌NCCN指南》中，對(duì)于晚期患者的治療越來(lái)越強(qiáng)調(diào)分子靶向治療藥物和免疫抑制劑的應(yīng)用。EGFR和ALK基因突變患者一線推薦靶向藥物治療，PD-1表達(dá)推薦免疫抑制劑治療、或PD-1聯(lián)合化療，充分顯示基于基因檢測(cè)的個(gè)體化治療是非小細(xì)胞肺癌的新方向。
因此，目前醫(yī)學(xué)界非常強(qiáng)調(diào)在使用肺癌靶向藥物和免疫藥物之前，必須要做基因檢測(cè)，以明確患者體內(nèi)是否有'基因突變'和'PD-1表達(dá)'。針對(duì)性使用肺癌治療藥物，才能增加有效率。從臨床研究來(lái)看，如果檢測(cè)到EGFR基因突變的患者，使用相應(yīng)靶向藥物治療的有效率可達(dá)70%～80%。
隨著發(fā)展,肺癌的治療已經(jīng)不僅限于手術(shù)、放療和化療，非小細(xì)胞肺癌的靶向治療及免疫治療已經(jīng)取得較大的進(jìn)展。相信在科學(xué)家們的努力下，肺癌這一兇險(xiǎn)的惡性疾病，不久之后可以變得和慢性病一樣。
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