患者李**，男，72歲，因血壓反復(fù)波動(dòng)就診，就診時(shí)患者訴自己的血壓控制起來(lái)特別麻煩，屬于頑固性高血壓。近一周服用“硝苯地平控釋片30mg qd，厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg bid，比索洛爾 2.5mg qd”，自訴血壓波動(dòng)較大，頭暈反復(fù)發(fā)作，間歇服用尼群地平、倍他樂(lè)克等藥物?；颊邽楠?dú)居老人，呈焦慮狀態(tài)，自行反復(fù)調(diào)整降壓藥物，每日測(cè)量血壓次數(shù)在6次以上，一周前患者服用的是“硝苯地平控釋片30mg qd，特拉唑嗪片 2mg bid，比索洛爾 2.5mg qd，之前服用了多種降壓藥物，血壓均控制欠佳，自訴血壓高低波動(dòng)較大。因?yàn)檠獕翰▌?dòng)問(wèn)題反復(fù)多次多家醫(yī)院就診調(diào)整過(guò)多次治療方案，始終沒(méi)有得到有效解決，患者自訴自己嘗試服用的降壓藥物已達(dá)20余種。
處理：予完善24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：24小時(shí)平均血壓116/56mmHg，白天平均血壓124/62mmHg，晚上平均血壓84/50mmHg，夜間最低血壓68/40mmHg?？紤]患者降壓藥物劑量過(guò)多。
調(diào)整方案：1.厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg qd聯(lián)合比索洛爾2.5mg qd 2.建議心理咨詢(xún)或心身疾病門(mén)診就診
1月后復(fù)診：患者頭暈不適較前明顯好轉(zhuǎn)，近段時(shí)間很少監(jiān)測(cè)血壓，復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓：24小時(shí)平均血壓124/68mmHg，白天平均血壓132/76mmHg，晚上平均血壓110/62mmHg。
臨床上見(jiàn)到很多病人，服用了多種降壓藥物血壓仍然控制欠佳，患者頻繁就醫(yī)，血壓控制情況越來(lái)越差，時(shí)間久了就自然會(huì)打擊到病人的信心，以為自己是頑固性高血壓，對(duì)治療喪失信心
頑固性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用可耐受、足夠劑量且合理的3種降壓藥物，其中包括一種噻嗪類(lèi)利尿劑，治療至少4周后，診室或診室外的血壓值（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓）仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值。
頑固性高血壓其危險(xiǎn)性在于其靶器官損害尤其是心腦腎的損害往往很?chē)?yán)重，發(fā)生心腦腎等惡性事件的概率均明顯升高，所以容易給患者帶來(lái)極大的心理恐慌。
1）假性難治性高血壓，由于血壓測(cè)量錯(cuò)誤，“白大衣現(xiàn)象”或治療依從性差等導(dǎo)致，就如本案例患者，因?yàn)榭只?、頻繁更換治療方案，包括不合理聯(lián)合等等。
2）生活方式未獲得有效改善，比如體重，食鹽的攝入未能有效控制，過(guò)量飲酒，未戒煙等因素導(dǎo)致血壓難以控制
3）降壓治療方案不合理
4）其他藥物干擾降壓藥物治療效果，比如長(zhǎng)期服用激素、非甾體消炎藥、甘草等；
5）長(zhǎng)期容量超負(fù)荷
6）胰島素抵抗
7）繼發(fā)性高血壓，其中60-70%左右的患者為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），7-20%為原發(fā)性醛固酮增多癥，2-24%為腎血管相關(guān)性繼發(fā)性高血壓。
對(duì)于一個(gè)“頑固性高血壓”患者，我們通常需要通過(guò)以下五步來(lái)調(diào)整：
排除假性頑固性高血壓，比如白大衣性高血壓，需要完善24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、家庭自測(cè)血壓等；
完善相關(guān)檢查排除繼發(fā)性高血壓；
進(jìn)行最大優(yōu)化生活方式調(diào)整，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，限鹽，精神心理放松等；
提高患者依從性，包括服藥種類(lèi)、服藥時(shí)間、服藥狀態(tài)等等；
優(yōu)化藥品治療，選擇合適恰當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)合方案，避免影響降壓藥物效果的飲食及藥品。
通過(guò)以上五步絕大多數(shù)頑固性高血壓都能得到很好的控制，所以大家不必特別驚慌，對(duì)于長(zhǎng)期精神緊張、焦慮抑郁等心理狀態(tài)不良的患者可以考慮心理咨詢(xún)、心理疏導(dǎo)等介入改變治療結(jié)局。
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