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頑固性高血壓的治療：腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院  葛均波　 2012-9-1

高血壓的流行病學(xué)調(diào)查顯示：全球有30％的高血壓沒(méi)有得到治療，35％治療但沒(méi)有得到控制，僅有35％得到了有效的治療和控制，每三個(gè)成年人中有一個(gè)是高血壓，血壓沒(méi)增高20/10mmHg，10年心血管死亡率增加一倍。高血壓大幅增加中風(fēng)、心梗、心衰、腎衰風(fēng)險(xiǎn)。

    在高血壓的治療方面，腎臟去交感神經(jīng)術(shù)是一種新興的方法，對(duì)于一種新的技術(shù)需要客觀的評(píng)價(jià)，在原理方面，首先腎臟交感神經(jīng)在血壓的調(diào)節(jié)方面占重要的地位，交感傳入神經(jīng)纖維將腎臟 感受器的信息傳遞到大腦以供大腦整合信息，進(jìn)行全身調(diào)節(jié)，交感傳出神經(jīng)纖維作用于血管、腎小球和腎小管，直接調(diào)節(jié)著它們的功能。內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)并不是新興的概念，早在1953年，JAMA雜志已經(jīng)有相關(guān)報(bào)道，該研究選擇1266例高血壓患者，組別越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，手術(shù)效果明顯優(yōu)于藥物，但副作用多，后被新型降壓藥物取代，但不可否認(rèn)的是去除腎臟交感神經(jīng)后降壓效果明顯。然而隨著20世紀(jì)新型抗高血壓藥物的出現(xiàn)，該技術(shù)逐漸被人們淡忘。如今由于介入技術(shù)的發(fā)展，可以通過(guò)消融技術(shù)實(shí)現(xiàn)腎去交感神經(jīng)。在藥物不能控制的高血壓病人且雙側(cè)腎動(dòng)脈無(wú)狹窄，從腎動(dòng)脈分叉前開(kāi)始回撤消融，消融4-7個(gè)點(diǎn)，平均5個(gè)點(diǎn)，每隔5mm消融一個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)有一定的旋轉(zhuǎn)角度，避免在同一平面消融兩個(gè)點(diǎn)導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，螺旋形的點(diǎn)近似構(gòu)成曲線，破壞交感神經(jīng)以期達(dá)到降壓效果。

    在解剖上腎動(dòng)脈來(lái)源于T10-L2，走行于腎動(dòng)脈的外膜內(nèi)，射頻通過(guò)內(nèi)膜來(lái)消融外膜內(nèi)的神經(jīng)需要一定的時(shí)間和一定的能量。

    研究結(jié)果：Simlicity HTN-2實(shí)驗(yàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：18-85歲，采用3種及以上降壓藥物，收縮壓>160mmHg（糖尿病患者>150mmHg），106例難治性高血壓患者隨機(jī)分為兩組：RDN組和對(duì)照組，結(jié)果顯示消融組血壓較對(duì)照組明顯降低。

    除血壓下降外，還有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的效果，64例難治性高血壓患者（入排除標(biāo)準(zhǔn)等同Symplicity HTN-2）：46例RDN，18例對(duì)照，結(jié)果RDN組收縮壓和舒張壓明顯下降，對(duì)照組沒(méi)有變化，RDN組心肌肥厚明顯逆轉(zhuǎn)，舒張功能明顯改善。心肌肥厚的逆轉(zhuǎn)和舒張功能的改善與血壓降低幅度有關(guān)。13％例患者血壓下降<10mmHg，為無(wú)反應(yīng)患者。幾項(xiàng)研究均提示約10％患者無(wú)明顯反應(yīng)，原因不明。

    病例報(bào)告：女性、50歲、家族性高血壓病史，1992年確診高血壓，最高血壓180/115mmHg、偶有頭暈和胸悶，降壓藥物：海捷亞（1片 qd）、氨氯地平（5mg qd）、比索洛爾（2.5mg qd），腎功能GFR-MDRD: 127ml/min，LVEF: 60％，LDL-c: 2.30mmol/L，HbA1c: 5.8％。排除了繼發(fā)性高血壓，腎動(dòng)脈CTA未見(jiàn)畸形，術(shù)中見(jiàn)右腎動(dòng)脈平直，較易固定導(dǎo)管，螺旋形的射頻消融點(diǎn)線容易實(shí)現(xiàn)，左腎動(dòng)脈扭曲，較難固定導(dǎo)管，螺旋形的射頻消融點(diǎn)線難以實(shí)現(xiàn)，尤其是開(kāi)口處的選點(diǎn)存在困難。術(shù)前血壓：150/94mmHg，術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，但血壓短暫下降至100/60mmHg左右，術(shù)后無(wú)明顯不適，術(shù)后第二天血壓明顯下降到120/78mmHg，遂停用氨氯地平。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，家庭自測(cè)血壓110+/70+mmHg，診所血壓138/84mmHg。小結(jié)：在減少一種降壓藥物治療情況下患者血壓達(dá)標(biāo)。

    體會(huì)：該手術(shù)是一項(xiàng)多學(xué)科協(xié)作的操作，涉及內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、麻醉科、泌尿外科等，術(shù)中適當(dāng)?shù)穆樽砉芾恚枘X血管意外，手術(shù)操作并未完全規(guī)范化，缺乏有效的即刻評(píng)價(jià)方法，經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮：32850=3元/片*365天*30年，如果治療的目的僅僅是減少藥物使用量，則不是十分必要，適應(yīng)癥的擴(kuò)大（建議）：適用于使用3-4種降壓藥物仍不能達(dá)標(biāo)的患者，建議：為了建立培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度，必須先行探索。

    未來(lái)的設(shè)想：10％左右RDN患者血壓下降幅度<10mmHg，原因不明，但腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融不徹底是可能的原因；單純一條螺旋形射頻消融曲線不足以完全破壞腎動(dòng)脈的交感神經(jīng)，兩條旋轉(zhuǎn)方向相反的曲線（類似于X形）則可能完全破壞腎動(dòng)脈交感神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)充分的阻斷。

    腎去交感神經(jīng)術(shù)機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)并存：可能改善高血壓的預(yù)后；可能改善胰島素抵抗；可能降低心衰患者的神經(jīng)內(nèi)分泌激活；可能延緩慢性腎病的惡化；如何篩查高血壓患者？如何提高療效？血管并發(fā)癥？長(zhǎng)期效果？繼發(fā)性高血壓患者？未知雖多，但前景廣闊，需要積極探索。

    針對(duì)胰島素抵抗的研究：50例難治性高血壓患者，37例RDN治療，13例對(duì)照組；慢性心功能不全的研究：61例患者，隨訪5.5年，19例死亡，13例進(jìn)行了心臟移植。對(duì)這些不良事件而言，僅腎臟的去甲腎上腺素溢出率是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素（RR=3.1）。慢性腎功能不全研究：15例難治性高血壓，接受雙側(cè)RDN治療，CKD3-4期（平均eGFR：31 ml/min/per 1.73 m2 ），基線血壓174±22/91±16 mmHg，使用5.6±1.3種藥物，術(shù)后eGFR沒(méi)有顯著變化，診所血壓顯著降低-34/-14, -25/-11, -32/-15, -33/-19 mmHg（1、3、6、12月）；動(dòng)態(tài)血壓：夜間血壓顯著降低，生理節(jié)律恢復(fù)。