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圖*黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)韓延華教授

多囊卵巢綜合征是一種婦科內(nèi)分泌失調(diào)性疾病, 以長期無排卵和高雄激素水平為基本特征, 

臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、不育、多毛、肥胖等癥狀, 或伴有糖代謝異常、胰島素抵抗。

中醫(yī)無此病名, 根據(jù)其癥狀, 該病散見于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等疾病中。

01

脾腎為病其本在腎

腎為先天之本, 主藏精, 主生殖;脾為后天之源, 主運(yùn)化, 為氣血生化之源, 以資先天。

《內(nèi)經(jīng)》云:“女子二七而天癸至, 任脈通, 太沖脈盛, 月事以時(shí)下, 故能有子?！?/p>

其中天癸正是來自于腎, 源于先天, 得到后天的不斷充養(yǎng), 才能維持人體正常的經(jīng)孕功能。

若先天腎氣不足, 腎精虧乏, 或脾虛生化乏源, 無以滋養(yǎng)先天而致腎虛, 沖任虛衰, 胞宮失養(yǎng)則月經(jīng)后期, 甚則閉止不行;腎虛無力攝精而致不孕。

經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)此類患者存在卵泡發(fā)育不良, 卵巢內(nèi)可見多個(gè)發(fā)育不成熟的小卵泡, 且青春期患者多數(shù)可見子宮發(fā)育小。

這就有力的證明了中醫(yī)學(xué)“胞脈者系于腎, 腎主生殖”的理論觀點(diǎn)是正確的。

因此韓教授認(rèn)為該病為脾腎同病, 但腎氣不足, 腎精虧乏是該病發(fā)病的根本原因。

02

痰濕為標(biāo)

01

從腎論治

韓教授根據(jù)該病的病因病機(jī), 立補(bǔ)腎健脾調(diào)沖, 佐以化痰祛濕的治療原則, 自創(chuàng)“益腎化濕湯”。

藥物組成：

菟絲子、巴戟天、山茱萸

枸杞子、懷牛膝、香附

白芍、膽南星、蒼術(shù)、陳皮。

方解：

方用菟絲子、巴戟天、杜仲、枸杞子、懷牛膝補(bǔ)腎填精, 以資先天;

香附理氣調(diào)經(jīng), 為婦科調(diào)經(jīng)要藥;

白芍養(yǎng)血滋陰, 陳皮健脾和胃, 且能燥濕化痰;

膽南星、蒼術(shù)化痰祛濕。

全方用藥平和, 補(bǔ)中有瀉, 滋而不膩, 共奏補(bǔ)腎健脾調(diào)沖, 化痰祛濕的功效。

加減化裁：

臨證中韓教授謹(jǐn)守中醫(yī)辨證論治原則, 以上方為基礎(chǔ), 隨證加減治療。

如偏于腎陽虛者可酌加肉桂、附子以溫補(bǔ)腎陽, 

偏于腎陰虛者加女貞子、熟地以滋補(bǔ)腎陰, 

對(duì)于子宮發(fā)育不良者加紫河車、龜版等血肉友情之品。

02

周期治療

韓延華教授根據(jù)月經(jīng)期間陰陽的動(dòng)態(tài)變化,主張?jiān)谠陆?jīng)的不同階段分期用藥。

凡青春期月經(jīng)稀發(fā)、后期、閉經(jīng)的多囊卵巢綜合征患者宜于經(jīng)前10天補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng),予以補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯加減;

而經(jīng)后患者則宜側(cè)重補(bǔ)益,佐以調(diào)經(jīng),以建立其正常月經(jīng)周期,方用加味育陰湯加減。

對(duì)于雌孕激素低下或促卵泡生成素升高,B超提示子宮、卵巢發(fā)育不良者,

可酌情加菟絲子、紫河車、巴戟天以補(bǔ)腎益髓,調(diào)理沖任。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),茯苓、菟絲子、巴戟天等藥物中具有植物雌激素樣活性,可有效促進(jìn)卵泡發(fā)育。

如患者月經(jīng)過期不至,脈象沉細(xì)毫無經(jīng)水欲來之意,用藥上仍應(yīng)以補(bǔ)腎填精為主,主張“經(jīng)滿則自溢?！?/p>

如用藥一段時(shí)間出現(xiàn)小腹脹滿不適,脈象滑疾等經(jīng)水欲來之象,便應(yīng)行氣活血,因勢利導(dǎo),選用調(diào)肝湯或補(bǔ)腎活血湯加減。

對(duì)于青春期多囊卵巢綜合征患者多以調(diào)整月經(jīng)周期為主,并定期監(jiān)測,必要時(shí)可與避孕藥、孕激素等聯(lián)合用藥

03

促排卵

韓延華教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)中排卵的成功與否離不開腎氣的推動(dòng)作用,

腎氣、腎精充盛為基礎(chǔ),氣血調(diào)暢為必要條件,腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化是關(guān)鍵。

因此臨床中治療PCOS不孕的患者多以

杜仲、菟絲子、巴戟天等益氣補(bǔ)腎的中藥為主,

酌加鱉甲、浙貝母等軟堅(jiān)散結(jié)的中藥以促排卵。

而對(duì)于持續(xù)排卵障礙而致不孕的患者,韓延華教授認(rèn)為可以配合適當(dāng)?shù)奈魉幋倥?臨床中常用克羅米芬、來曲唑以促進(jìn)卵泡早期發(fā)育,并配合一些促性腺激素促進(jìn)優(yōu)勢卵泡的排出。

但用藥時(shí)要嚴(yán)格掌握用量,避免卵巢刺激過度,同時(shí)要根據(jù)卵泡發(fā)育情況來指導(dǎo)患者同房。

一般1個(gè)療程為3個(gè)周期,且要通過復(fù)查超聲、糖耐量和胰島素、血清性激素六項(xiàng)等各項(xiàng)指標(biāo),來判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。

04

孕后安胎

囊卵巢綜合征的病因主要以腎虛為主,腎藏精,主生殖,腎虛則胞脈失養(yǎng),

沖任不固,易出現(xiàn)胎動(dòng)不安甚至自然流產(chǎn)。

因此,韓延華教授認(rèn)為對(duì)于PCOS患者經(jīng)治療懷孕后,應(yīng)囑咐患者予以高度的重視,注意休息,

保持樂觀的心態(tài),補(bǔ)充營養(yǎng)以增強(qiáng)體質(zhì)并積極采取保胎治療,

以免發(fā)生自然流產(chǎn),一般治療時(shí)間以妊娠前12周為宜。

壹

多囊卵巢綜合征

月經(jīng)后期 (腎虛痰濕)

初診日期：2006年8月11日。季某, 女, 17歲。

以月經(jīng)稀發(fā)為主訴。

該患14歲月經(jīng)初潮, 2～6個(gè)月一行, 量少, 色、質(zhì)正常。

診時(shí)適值月經(jīng)第2天, 量、色、質(zhì)如前, 自覺腰痛, 口渴, 無其他不適感。

脈沉細(xì), 舌質(zhì)淡紅, 舌苔厚膩。

觀其體型偏胖, 面部痤瘡, 頸項(xiàng)部有黑棘皮證。

性激素檢查提示：雄激素升高, 

超聲檢查示：子宮發(fā)育小, 雙側(cè)卵巢呈多囊結(jié)構(gòu), 內(nèi)見多個(gè)小卵泡。

其它：糖代謝未見異常, 無胰島素抵抗。

診斷：根據(jù)癥狀及檢查結(jié)果, 西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征。

中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期 (腎虛痰濕) 。

辨證：該患月經(jīng)錯(cuò)后, 量少, 腰痛乃腎虛之征。

腎虛則沖任失養(yǎng), 胞脈空虛, 血海不能按時(shí)滿溢則月經(jīng)錯(cuò)后, 量少;

腰為腎之府, 腎虛則腰失所養(yǎng), 而致腰痛。且其子宮發(fā)育小, 卵泡發(fā)育不成熟亦為先天發(fā)育不足之象, 當(dāng)責(zé)之于腎。其體型肥胖, 舌苔厚膩乃為痰濕之象。

治療：西藥給予二甲雙胍, 每日2次, 每次500mg口服, 連服3個(gè)月。

中醫(yī)采用經(jīng)后以補(bǔ)益為主, 佐以調(diào)沖, 經(jīng)前以調(diào)經(jīng)為主, 佐以補(bǔ)益的周期性療法。現(xiàn)適值經(jīng)期, 以補(bǔ)腎健脾調(diào)沖, 佐以化痰祛濕為大法,

該患連服近30劑后, 腰痛、口渴現(xiàn)象消失, 面部痤瘡好轉(zhuǎn), 面色較前明潤, 

微感小腹脹, 乳房微脹, 脈象略滑, 舌尖略紅。

知其為月經(jīng)欲來之象, 

治以行氣活血, 補(bǔ)腎調(diào)沖。

患者服藥6劑后月經(jīng)來潮, 量較前稍多, 色、質(zhì)如前, 腰痛、口渴未作, 脈同前, 舌苔略膩, 

仍守首診之法治療, 以首診之方減天花粉、石斛、狗脊。繼續(xù)服用。

隨后該患又連續(xù)以上法周期性治療近3個(gè)月, 月經(jīng)基本35～40天一行, 

量、色、質(zhì)基本正常, 且無自覺不適感, 頸項(xiàng)部黑棘皮癥減輕。

復(fù)查超聲見：子宮大小已發(fā)育正常, 雙卵巢大小正常, 未見多囊性改變。

復(fù)查性激素：雄激素水平降至正常。并要求繼續(xù)治療以求鞏固療效。

韓教授囑其停服紫河車, 再服湯藥1個(gè)月后, 以上方制成丸劑, 長期服用一段時(shí)間后再停藥。

按語：

該患為青春期患者, 韓老師對(duì)其以調(diào)經(jīng)為主, 采用周期療法, 以補(bǔ)腎健脾調(diào)沖, 

佐以化痰祛濕為大法, 辨證準(zhǔn)確, 用藥得當(dāng), 而收到良好的效果。

壹

多囊卵巢綜合征

閉經(jīng)

初診日期：2016年10月22日。女,25歲,未婚。

患者因月經(jīng)8個(gè)月一行就診。

16歲初潮,6～7/40～45天。

自高中始因?qū)W習(xí)壓力過大而出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào),2～3月一行,甚則長達(dá)半年之久。

末次月經(jīng)2016年2月20日。

平素腰痛,頭暈,神疲乏力,面部及背部痤瘡,心煩易怒,頸部黑棘皮癥狀較明顯,體型肥胖,身高156 cm,體重83 kg。

查體：舌體偏大,黯淡,苔白,脈弦細(xì)。

輔助檢查：B超示子宮稍小27 mm×23 mm×30 mm,雙側(cè)卵巢內(nèi)可見直徑<9 mm以下濾泡12個(gè)以上,呈項(xiàng)鏈狀分布,

提示多囊卵巢綜合征;甲狀腺功能未見異常;

空腹血糖：6.3 mmol/L,

180min血糖：7.2 mmol/L,

180 min胰島素:26 μU/mL;

2016年10月10日血清性激素六項(xiàng)檢查提示:

FSH:3.87 mU/mL,

LH:20.04 mU/mL(LH/FSH>5.18 mU/mL)

PRL:0.28 ng/mL,

E2:46.08 pg/mL,

P:0.52 ng/dL,

DSH:180.00 μg/dL,

AND:3.67 ng/mL,

SBG:14.8 nmol/L。

辨證：腎虛肝郁,沖任失調(diào)。

中醫(yī)診斷：閉經(jīng);西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征。

治法：益腎調(diào)肝,活血調(diào)經(jīng)。

處方：補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯加減。

二診：2017年12月12日。

患者自覺服藥后癥狀明顯緩解,大便略稀,每日2～3次,偶有腰痛、神疲乏力,

現(xiàn)正值經(jīng)期第3天,色黯,質(zhì)黏,少許血塊。

守上方去當(dāng)歸、丹參,加白術(shù)15 g。服法同前。

三診：2018年1月5日。

患者自覺服藥后頭暈消失,其他癥狀明顯減輕,體重79.4 kg。

舌質(zhì)略黯,苔薄白,脈略滑?？紤]經(jīng)期將近,守原方加益母草15g。

水煎服,經(jīng)期量多時(shí)停服。四診:2018年2月20日。

現(xiàn)月經(jīng)干凈3天,自覺腰酸,黑棘皮癥狀明顯改善,舌體正常大小,苔薄白,脈和緩。

方藥：以加味育陰湯加減治療

五診：

2018年5月26日。

近2月經(jīng)水基本如期而至,諸癥明顯改善,體重降至73.5kg。

按前方加減化裁,再服10劑。

末次月經(jīng)2018年6月8日。

次日復(fù)查血清性激素六項(xiàng)：LH/FSH>2.43,

空腹血糖：6.0 mmol/L,

180 min血糖：6.2 mmol/L;

180 min胰島素：15.6 μU/mL。

囑患者停服湯劑,給予胎寶膠囊和育陰丸調(diào)治,用陳皮水送服,并堅(jiān)持控制飲食、

增加運(yùn)動(dòng)減輕體重,避免精神過度緊張,遵此法繼續(xù)治療10個(gè)月,月經(jīng)基本恢復(fù)正常。