作者：劉善善，陳亞男
審核：陳文森
前言
鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii）為不動(dòng)桿菌屬中最常見(jiàn)的一種革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界的水及土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌。該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長(zhǎng)期存活，極易造成危重患者的感染，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。近幾年，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性逐年上升，美國(guó)CDC將不動(dòng)桿菌列為“嚴(yán)重威脅”。今天我們來(lái)聊聊多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。
一
概念
多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。
廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌是指僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株。
全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌則指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株。
二
感染危險(xiǎn)因素
對(duì)于AB來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等都可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見(jiàn)于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染。
三
耐藥性變化
2017年中國(guó)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)顯示，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的24.1%，其中最多見(jiàn)者為鮑曼不動(dòng)桿菌（38.3%）。19246株不動(dòng)桿菌屬中91.5%（17602/19246）為鮑曼不動(dòng)桿菌，該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為66.7%和69.3%；對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為 43.5%和44.4%，對(duì)其他測(cè)試藥的耐藥率多在40%以上。
而CARSS監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率全國(guó)平均為56.1%，地區(qū)間有一定的差別，我省達(dá)62.4%。
2017年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率
2013年-2017年特殊與重要耐藥細(xì)菌檢出率變遷
四
耐藥機(jī)制
鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：
1 | 產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β-內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶 （AmpC）和B類的金屬β-內(nèi)酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶； |
2 | 藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥；armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致幾乎所有氨基糖苷類抗生素耐藥； |
3 | 藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過(guò)度表達(dá)。 |
五
鮑曼不動(dòng)桿菌群or鮑曼不動(dòng)桿菌？
由于鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌基因型3和不動(dòng)桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區(qū)分，通常都鑒定并報(bào)告為醋酸鈣不動(dòng)桿菌-鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體，部分醫(yī)院則直接報(bào)告為鮑曼不動(dòng)桿菌。因此，目前臨床報(bào)告的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)際為“鮑曼不動(dòng)桿菌群”?！磅U曼不動(dòng)桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近，臨床診斷和治療相似。
六
醫(yī)院感染防控
鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果。主要防控措施包含以下幾點(diǎn)：
1、加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生。
2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范。特別是實(shí)施中心靜脈插管、氣管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。
3、阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑。
（1） 強(qiáng)化手衛(wèi)生
（2）實(shí)施接觸隔離：無(wú)論是感染或定植患者應(yīng)當(dāng)單間安置；如條件不允許，則應(yīng)與其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上條件不能達(dá)到患者應(yīng)與感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌低風(fēng)險(xiǎn)（如無(wú)切口、無(wú)侵入性操作等）的患者安置在同一房間。上述措施都不能采用，則至少應(yīng)該進(jìn)行床邊隔離。
（3）加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒：環(huán)境清潔應(yīng)當(dāng)每日一次或更多，尤其是患者密切接觸的區(qū)域。
（4）必要時(shí)進(jìn)行耐藥菌篩查：包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)和環(huán)境篩查。
七
關(guān)于AB的“新研究”
1
《Front Microbiol》雜志于2018年6月發(fā)表一篇研究顯示，研究人員合成了一種名叫ZnO納米粒子（ZnO-NP）的物質(zhì)，生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)和紙片擴(kuò)散測(cè)定表明，ZnO-NP對(duì)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌具有良好的抗菌活性。其作用機(jī)制涉及活性氧的產(chǎn)生，提高膜脂質(zhì)過(guò)氧化作用，導(dǎo)致還原糖、DNA、蛋白質(zhì)的膜滲漏，并降低細(xì)胞活力。
2
一項(xiàng)發(fā)表在雜志Crit Care Med上的研究旨在評(píng)估院內(nèi)與鮑曼不動(dòng)桿菌傳播風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的患者和醫(yī)護(hù)人員因素。研究表明：在護(hù)理病人之后，醫(yī)護(hù)人員的手/手套經(jīng)常受到鮑曼不動(dòng)桿菌的污染。患者水平因素與傳播風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)；然而，具有多重耐藥性的鮑曼不動(dòng)桿菌和具體的醫(yī)護(hù)人員活動(dòng)導(dǎo)致污染風(fēng)險(xiǎn)增加。
3
2019年歐洲臨床微生物與感染病學(xué)大會(huì)（ECCMID）上，希臘ATTIKON大學(xué)Spyros pournaras教授著重介紹了鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥異質(zhì)性表現(xiàn)，分別是（1）耐受（Tolerance）：整個(gè)菌群都能在短暫的殺菌濃度下存活下來(lái)，不改變MIC。（2）持久性（Persistence）：表型現(xiàn)象，菌群的一個(gè)亞群在殺菌濃度下存活，沒(méi)有遺傳學(xué)改變。（3）異質(zhì)性耐藥（Heteroresistance）：可遺傳， MIC逐漸升高。并強(qiáng)調(diào)因?yàn)槠湔谥饾u轉(zhuǎn)變?yōu)榉耗退幘≒DR）所以才要持續(xù)關(guān)注。
參考資料：
1. 中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)
2. 全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)
3. CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果(2017年)
4. Tiwari V, Mishra N, et al., Mechanism of Anti-bacterial Activity of Zinc Oxide Nanoparticle Against Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii. Front Microbiol. 2018 Jun 6;9:1218. doi: 10.3389/fmicb.2018.01218. eCollection 2018.
5. Thom KA, Rock C, et al. Factors Leading to Transmission Risk of Acinetobacter baumannii. Crit Care Med. 2017 Apr 10. doi: 10.1097/CCM.0000000000002318.
聯(lián)系客服
