近期，中華醫(yī)學會心血管病學分會和中國生物醫(yī)學工程學會心律分會組織專家，共同制定了《心房顫動診斷和治療中國指南》。
為此，有幸邀請到本共識核心專家組成員、上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院劉少穩(wěn)教授對本共識進行解讀，以饗讀者。
流行病學及危害
·2003年35~85歲人群中心房顫動（簡稱房顫）患病率為0.61%。
·2012—2015年35歲以上人群房顫患病率為0.71%。
·2014—2016年我國45歲以上人群房顫患病率為1.8%（男性與女性分別為1.9%與1.7%）。
·結(jié)合2020年我國第七次人口普查數(shù)據(jù)，估計我國約有1200萬房顫患者。
臨床評估
1.房顫的分類及定義
根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時間，以及轉(zhuǎn)復并長期維持竇性心律的難易程度和治療策略選擇，將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫（表1）。
表1 房顫的分類及具體定義
注：a包括房顫自行終止或干預終止
2.房顫的篩查
不同人群的房顫篩查推薦見表2。
表2 不同人群的房顫篩查建議
注：CIED為心臟置入式電子裝置；AHRE為心房高頻事件；TIA為短暫性腦缺血發(fā)作
腦卒中預防
1.腦卒中風險評估
房顫是腦卒中的獨立危險因素，CHA2DS2-VASc評分是目前應用最廣泛的腦卒中風險評估工具。但考慮到亞洲房顫患者腦卒中風險增加的年齡閾值更低，故而本指南采用CHA2DS2-VASc-60評分表（表3），將年齡60~64歲的患者增加為1分，年齡≥65歲的患者增加為2分，以期使更多患者獲益。推薦CHA2DS2-VASc-60評分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者應使用口服抗凝藥（OAC）。
表3 CHA2DS2-VASc-60評分表
注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF為射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF為射血分數(shù)保留的心力衰竭；LVEF為左心室射血分數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa
2.出血風險評估
本指南仍使用HAS-BLED出血評分表（表4），對潛在的出血風險進行充分評估。HAS-BLED評分≤2分為低出血風險，評分≥3分時提示高出血風險。
表4 HAS-BLED出血評分表
注：INR為國際標準化比值；AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT為谷丙轉(zhuǎn)氨酶；ALP為堿性磷酸酶；a大出血為任何需要住院治療和/或?qū)е卵t蛋白水平降低>20 g/L和/或需要輸血的出血（除外出血性卒中）；b貧血診斷標準未在HAS-BLED評分原始研究中提及，多以男性血紅蛋白<130 g/L，女性<120 g/L作為判斷標準；c嚴重血小板減少未在HAS-BLED評分原始研究提及，血小板計數(shù)<50×109/L是抗凝禁忌，<100×109/L需要多學科評估；1 mmHg=0.133 kPa
出血危險因素可分為可糾正因素、部分可糾正因素和不可糾正因素（表5），識別和糾正可逆出血危險因素是降低出血風險的重要措施。
表5 抗凝治療出血危險因素分類
注：CrCl為肌酐清除率，VKA為維生素K拮抗劑，OAC為口服抗凝藥，TTR為目標范圍內(nèi)的時間百分比，CKD-EPI為慢性腎臟病流行病學合作研究公式
指南明確，使用HAS-BLED評分進行評估，以期糾正抗凝出血情況，使患者更加獲益，而非禁忌抗凝治療，詳情見表6。
表6 抗凝出血風險評估
注：OAC為口服抗凝藥
3.口服抗凝藥
OAC包括華法林和非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC），而NOAC是近十年使用較多的抗凝藥物。其中，利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班已通過我國國家藥品監(jiān)督管理局審批，在國內(nèi)上市。
在選擇NOAC時應綜合考慮各種因素合理用藥，尤其是患者在使用決奈達隆時，僅可使用艾多沙班進行抗凝治療（表7）。
表7 NOAC藥物代謝動力學及AAD對NOAC抗凝作用的影響
注：NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥；AAD為抗心律失常藥物；白色為無藥物之間相互作用；灰色為無數(shù)據(jù)；黃色為謹慎使用；橘色為低劑量（達比加群）或減量（艾多沙班）；紅色為禁用/增加血藥濃度不建議應用
4.房顫抗凝合并出血的處理
本指南融合了2018年JAMA發(fā)表的相關指南共識中的推薦，詳情見表8。
表8 心房顫動抗凝合并出血的處理建議
注：OAC為口服抗凝藥，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥
5.房顫復律相關抗凝治療
既往對于房顫復律相關抗凝治療，遵循房顫持續(xù)時間≥48 h“前3后4”的治療準則，而本指南增加了房顫持續(xù)時間＜12 h和12~48 h，以及綜合CHA2DS2-VASc-60評分和血流動力學不穩(wěn)定患者的抗凝治療推薦證據(jù)（表9），將開始抗凝治療時間提前，提高患者獲益。
表9 房顫復律相關抗凝治療建議
注：TEE為經(jīng)食管超聲心動圖，TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥
專家簡介
上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 劉少穩(wěn)教授
主任醫(yī)師、教授、博士生導師
上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院心血管病臨床醫(yī)學中心主任、上海市心臟病急救中心主任
歐洲心臟病學會會員
美國心律學會會員
中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員
中國心律失常專業(yè)委員會副主任委員
中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會副主任委員
上海心律學會主任委員
“上海工匠”“上海好醫(yī)生”稱號獲得者
發(fā)表學術論文350余篇，包括SCI論文120余篇，其中第一和通訊作者SCI論文72篇，主編的《心房顫動與導管射頻消融心臟大靜脈電隔離術》是我國第一部房顫導管消融治療方面的專著。長期從事心血管疾病的臨床和研究工作，擅長多種心血管疾病的診斷和治療，在房顫和各種復雜心律失常的介入治療領域頗有件數(shù)，開展多項新技術，所參與的研究獲國家科學技術進步獎二等獎1項，獲省部級科研成果4項。
整理、排版丨馮熙雯
編校丨王申沖
審核丨邢辰
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