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袁祖貽教授：冠心病合并房顫，如何正確抗栓？| OCC 2021

2021.07.06

歐洲《房顫合并 ACS 和/或 PCI 患者抗栓管理共識(shí)》和北美《房顫患者 PCI 術(shù)后抗栓治療共識(shí)》兩大共識(shí)持續(xù)更新，而我國(guó)尚缺乏針對(duì)冠心病合并房顫患者抗栓治療的指南或共識(shí)。

2020 年 6 月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)編寫的《冠心病合并心房顫動(dòng)患者抗栓管理中國(guó)專家共識(shí)》正式發(fā)布。

在第十五屆東方心臟病學(xué)會(huì)議上，來自西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的袁祖貽教授就該共識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行解讀，整理如下。

該共識(shí)價(jià)值與特色

1. 內(nèi)容更全面

1）既包括 ACS 合并房顫，也涵蓋 SCAD 合并房顫（歐美共識(shí)未涵蓋此人群）；

2）涵蓋非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期、CABG 圍術(shù)期、房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期、高齡、腎功能不全、胃腸道疾病、瓣膜性房顫及抗凝藥物之間轉(zhuǎn)換等特殊情況。

2. 臨床更實(shí)用

為了能更簡(jiǎn)單地闡述當(dāng)前的證據(jù)強(qiáng)度及相應(yīng)的推薦狀態(tài)，特采用中國(guó)醫(yī)生更好理解的「」「 /±」「-」表示不同的推薦分類。

3. 更具前瞻性

納入了歐美共識(shí)發(fā)布之后新增的循證證據(jù)，例如新的 RCT 及薈萃分析，非瓣膜性房顫的定義與國(guó)際接軌，闡述了 NOAC 在終末期腎病中應(yīng)用的新證據(jù)。

共識(shí)內(nèi)容概要

一、缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

缺血/血栓形成風(fēng)險(xiǎn)：可采用 SYNTAX、SYNTAX II 或 GRACE 評(píng)分對(duì) PCI 合并房顫患者進(jìn)行缺血事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

血栓栓塞/卒中風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于冠心病合并 NVAF 患者，推薦根據(jù) CHA2DS2-VASc 評(píng)分指導(dǎo)抗凝治療，陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久性房顫危險(xiǎn)性相同。

出血風(fēng)險(xiǎn)：冠心病合并房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦采用 HAS-BLED 評(píng)分。

二、冠心病合并房顫患者抗栓管理專家推薦意見

1. 一般管理

· 依據(jù) CHA2DS2-VASc 評(píng)分選擇是否抗凝治療：

男性 0 分，女性 1 分，無需抗凝；男性 1 分，女性 2 分，依從性比較好，抗凝治療（ /±）；男性 ≥ 2 分，女性 ≥ 3 分，長(zhǎng)期抗凝（）。

· NOAC 用于三聯(lián)抗栓、雙聯(lián)抗栓或單藥治療時(shí)比 VKA 更安全，如無禁忌證應(yīng)作為首選（）。

· 合并中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械人工心臟瓣膜患者選擇 VKA（）。

· 嚴(yán)重腎功能不全患者（透析或肌酐清除率 < 15 mL/min）首選 VKA（）。

2. ACS/PCI 合并房顫患者的抗栓治療

3. 房顫患者 PCI 圍術(shù)期注意事項(xiàng)

4. 需 OAC 治療的房顫患者 PCI 圍術(shù)期抗栓管理流程

5. ACS 和/或 PCI 合并房顫患者 NOAC 給藥方案

三、穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者的抗栓治療

· 根據(jù) CHA2DS2-VASc 評(píng)分，如穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者具有抗凝指征，推薦應(yīng)用卒中預(yù)防劑量的 OAC 單藥治療。

· 對(duì)于具有高缺血風(fēng)險(xiǎn)、無高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮在長(zhǎng)期 OAC（如利伐沙班）基礎(chǔ)上加用阿司匹林 75～100 mg/d（或氯此格雷 75 mg/d）。

· 對(duì)于適合 NOAC 的患者，推薦 NOAC 優(yōu)于 VKA。

- 高缺血風(fēng)險(xiǎn)：彌漫性多支病變的冠心病，且伴有以下至少 1 種情況：

① 需藥物治療的糖尿??；② 再發(fā)心肌梗死；③ 外周動(dòng)脈疾病；④ 估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）15～59 mL/(min·1.73 m2)

- 高出血風(fēng)險(xiǎn)：

① 既往有腦出血或缺血性卒中史；② 其他顱內(nèi)疾病史；③ 近期胃腸道出血或胃腸道出血導(dǎo)致的貧血；④ 與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的其他胃腸道疾??；⑤ 肝功能不全；⑥ 出血傾向或凝血障礙；⑦ 高齡或體弱；⑧ 需透析或 eGFR < 15 mL/(min·1.73 m2）

四、特殊情況下的抗栓治療

1. 房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期

1）抗凝治療

· 術(shù)前已服用華法林或 NOAC 的患者，圍術(shù)期無需中斷抗凝治療；

· 研究顯示在不中斷 NOAC 的情況下行導(dǎo)管消融術(shù)是安全的。

2）抗血小板治療

· 目前房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗血小板應(yīng)用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；

· 建議無需中斷抗血小板治療；

· 已應(yīng)用雙聯(lián)抗栓治療的患者（OAC 1 種抗血小板藥物），如不是特別緊急，可延期至停用抗血小板藥物后再行導(dǎo)管消融術(shù)。

2. 高齡患者（≧ 75 歲）的抗栓治療

· 抗栓策略可根據(jù)缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)確定；

· 建議對(duì)高齡患者加強(qiáng)綜合管理，并適當(dāng)調(diào)整抗凝藥物劑量。