近日,由中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會室性心律失常工作委員會等組織共同主辦的《室性心律失常中國專家共識(基層版)》[以下簡稱“共識(基層版)”] 發(fā)布會在線隆重召開。
“共識(基層版)”充分參考《2020室性心律失常中國專家共識》(簡稱“2020版專家共識”)相關內(nèi)容,科學權(quán)威、突出實用,更加貼合中國國情和基層醫(yī)療的實際。適合基層醫(yī)院規(guī)范化防治室性心律失常的需求,對基層醫(yī)院具有很強的指導性。
基于“2020版專家共識”內(nèi)容,參松養(yǎng)心膠囊用于室性早搏治療、推薦證據(jù)級別為IIa類推薦,A級證據(jù),以及其他相關研究證據(jù)成果支持,此次“共識(基層版)”再次推薦參松養(yǎng)心膠囊用于室性早搏的治療。
科學指導臨床實踐,“共識(基層版)”
推進我國基層醫(yī)師診療水平提升
中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會名譽主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院張澍教授在致辭中指出,室性心律失常是臨床未解決的問題,在基層醫(yī)院也非常常見,既有良性心律失常,也有引起猝死的惡性心律失常,需要重視?!肮沧R(基層版)”發(fā)布后,非常重要的工作是宣傳、推動和落實共識,使其能更好地指導臨床實踐,讓患者獲益。
中華醫(yī)學會心電生理起搏分會主任委員、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院華偉教授在致辭中強調(diào),中國每年有超過50萬人死于心臟性猝死,室性心律失常是導致心臟性猝死的最主要原因,因此室性心律失常的規(guī)范化治療至關重要。我國各地醫(yī)療設施和醫(yī)療水平存在差距,“共識(基層版)”的制定和發(fā)布將對提高基層醫(yī)師的診療水平起到重要作用。
中華醫(yī)學會心電生理起搏分會前任主任委員、四川大學華西醫(yī)院黃德嘉教授在致辭中指出,室性心律失?;颊叩脑u估和處理對于心內(nèi)科醫(yī)師、尤其是基層醫(yī)師,具有挑戰(zhàn)。曹克將教授帶領一批國內(nèi)臨床經(jīng)驗豐富的專家編寫了“共識(基層版)”,讓基層醫(yī)師能夠更好地掌握常見室性心律失常患者的綜合評估、治療、管理,提高診治室性心律失常的臨床技術(shù)和水平。
中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會名譽主任委員、武漢大學人民醫(yī)院黃從新教授在致辭中指出,“共識(基層版)”圍繞更好地提升基層衛(wèi)生工作者對室性心律失常的全程管理展開,針對性非常強,同時有利于推動室性心律失?;颊叩姆旨壴\療、貫徹同質(zhì)化管理。
中華醫(yī)學會心電生理起搏分會候任主任委員,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院王景峰教授在致辭中表示,“共識(基層版)”是基層醫(yī)師的福音,更加適合來自基層的醫(yī)務人員臨床應用,有助于提高我國基層醫(yī)院醫(yī)師的室性心律失常診療水平。
中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會常務副主任委員,上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院吳立群教授在致辭中指出中國各地市縣醫(yī)療水平不同,“共識(基層版)”能為我國心律失常診療規(guī)范化、同質(zhì)化、程序化的進展做出很大貢獻。
面向基層、突出實用
“共識(基層版)”聚焦臨床實際需求
中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會室性心律失常工作委員會主任委員、江蘇省人民醫(yī)院曹克將教授介紹到,“共識(基層版)”在“2020版專家共識”基礎上編寫而成,其核心價值就是讓基層醫(yī)師了解室性心律失常如何診斷和處理,并對沒有條件治療的患者進行轉(zhuǎn)診。
曹克將教授總結(jié)了“共識(基層版)”的三個特點:
“共識(基層版)”篇幅僅為2020版共識的1/3。為了讓基層醫(yī)院的醫(yī)師能夠較容易地掌握室性心律失常的診治,“共識(基層版)”重點介紹了室性心律失常的病因、危險分層、診斷與治療,內(nèi)容較2020版共識簡明扼要,全文以表格和流程圖為主,參考文獻明顯減少(由原來的410篇減少至15篇)。
藥物治療方面,基層醫(yī)院常用抗心律失常藥物與上級醫(yī)院相同。包括β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、維拉帕米、索他洛爾、胺碘酮、利多卡因等。曹克將教授提到,基層醫(yī)師要警惕胺碘酮的濫用,胺碘酮屬于廣譜抗心律失常藥,療效雖明顯,但同時又有較大的副作用,使用前要權(quán)衡利弊。
同時,曹克將教授介紹,《2020室性心律失常中國專家共識》將參松養(yǎng)心膠囊治療室早列為IIa類推薦,A級證據(jù),指出:“對于未合并或合并結(jié)構(gòu)性心臟病的癥狀性室早患者,可考慮參松養(yǎng)心膠囊治療”。“共識(基層版)”充分參考《2020室性心律失常中國專家共識》,推薦使用參松養(yǎng)心膠囊用于室性早搏的治療。多項大型多中心臨床研究表明參松養(yǎng)心膠囊對治療各類室早和非持續(xù)性室性心動過速有重要價值。
非藥物治療措施包括除顫器、導管消融、外科手術(shù)治療、去交感神經(jīng)方法等,一些較為復雜的治療手段如全皮下植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器(S-ICD)、可穿戴式除顫器(WCD)等,基層醫(yī)院尚不能廣為開展,需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。
目前,國內(nèi)外缺少藥物相關性室性心律失常相關專家共識和指南,“共識(基層版)”參考《2020美國心臟協(xié)會科學聲明:藥物性心律失?!?,新增加“藥物相關性心律失?!辈糠?,立足國內(nèi)現(xiàn)狀,緊跟國際標準。
減少室早數(shù)量、改善癥狀,
參松養(yǎng)心膠囊再獲共識推薦
“共識(基層版)”指出:“參松養(yǎng)心膠囊經(jīng)國內(nèi)多個隨機、雙盲對照的多中心臨床實驗證實,其可有效減少室早數(shù)量,改善室早患者相關臨床癥狀。對于心功能不全伴室早和竇性心動過緩合并室早的患者,其不僅可以減少室早數(shù)量,也可在一定程度上改善心功能與提高竇性心率6-12次/分鐘。”“共識(基層版)”推薦參松養(yǎng)心膠囊用于室早的治療,主要基于多項嚴謹?shù)难C研究結(jié)果。
參松養(yǎng)心治療室早的循證研究[1]顯示,對于室性早搏患者,參松養(yǎng)心膠囊可有效降低室早次數(shù)、改善患者癥狀,無論患者是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病。
參松養(yǎng)心治療心衰伴室早的循證研究[2]則表明,對于心力衰竭合并室早的患者,參松養(yǎng)心膠囊在減少室早發(fā)生的同時,一定程度上也可以改善患者的心功能。
而另一項參松養(yǎng)心治療竇緩伴室早的循證研究[3]證實,對于竇性心動過緩合并室早的患者,參松養(yǎng)心膠囊不僅可以減少室早數(shù)量,且不增加竇性心動過緩的風險,還能有限地提高竇性心動過緩的心率。
據(jù)了解,參松養(yǎng)心膠囊是我國首個開展抗心律失常循證醫(yī)學研究的中成藥。多年來在心律失常領域已開展了六項循證醫(yī)學研究,積累了大量循證證據(jù)。2020年1月,以參松養(yǎng)心膠囊相關研究作為重要組成部分的“中醫(yī)脈絡學說構(gòu)建及其指導微血管病變防治”項目獲得年度國家科技進步一等獎。此外“參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常應用研究”還曾榮獲了2009年度國家科技進步二等獎。
專家解讀,“共識(基層版)”
為基層臨床工作提供權(quán)威參考
室早治療分為一般治療、藥物治療、導管消融。一般治療方面,對室早負荷<10%或室早<10000次/24 h的無癥狀低?;颊?,需要告知其室早的良性特征,消除患者的顧慮,并囑其避免過量飲酒、濃茶或咖啡等,同時對可逆性因素如低鉀血癥、感染等進行積極糾正。
藥物治療方面,對于無結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者,可選擇β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑維拉帕米。對于結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者,可應用β受體阻滯劑或美西律治療,不推薦胺碘酮用于室早患者。對于室早患者,共識推薦使用參松養(yǎng)心膠囊治療。
導管消融治療是室早的有效治療措施之一?!肮沧R(基層版)”推薦起源于右心室流出道的無結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早首選導管消融治療;對于非流出道起源以及結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早,如果抗心律失常藥物無效也可采用導管消融治療;對于藥物治療無效的患者推薦轉(zhuǎn)診至有條件的上級醫(yī)院行導管消融治療。
室性心動過速分為非持續(xù)性室速(NSVT)、持續(xù)性單形性室速(SMVT)以及持續(xù)性多形性室速(PMVT)。非持續(xù)性室速如出現(xiàn)暈厥考慮將其歸為持續(xù)性室速,運動試驗有重要診斷意義。持續(xù)性單形性室速診斷時優(yōu)先考慮無創(chuàng)檢查,有創(chuàng)檢查則建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行。缺血性心肌病合并SMVT引起ICD頻繁放電且反復發(fā)作可考慮將導管消融作為首選治療方案。持續(xù)性多形性室速易蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?,風險較高,建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。
室顫、室撲是一類致死性心律失常,其預后取決于有無基礎心臟病以及搶救的及時性,診斷主要依靠心電圖。在治療方面,當評估發(fā)生致死的風險較高時,應在嚴密的心電監(jiān)護下緊急進行心肺復蘇治療;經(jīng)過有效的初步搶救以后,應在有保護的前提下轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院,完善患者后續(xù)診療。
室性心律失常的急性發(fā)作期有5條需遵循的總原則,分別是識別和糾正血流動力學障礙,糾正病因和誘因,衡量獲益與風險,兼顧治療與預防,遵循在急性期應用抗心律失常藥物的原則。在急性期處理過程當中,改善血流動力學是急性期處理最重要的目標,同時要兼顧基礎疾病誘因和心律失常的處理,識別心律失常的性質(zhì),正確地去選擇藥物以及非藥物的處理方式。
“共識(基層版)”中遺傳性室性心律失常章節(jié)是在《2020年中國室性心律失常專家共識》的基礎上,結(jié)合近期其他心律失常指南編撰的。洪奎教授強調(diào)遺傳性心律失常屬于疑難雜癥的范疇,在基層處理有一定的難度,一般需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。因此,作為基層醫(yī)師,關鍵要識別遺傳性心律失常心電圖以及其診斷標準。
既往有室速病史的女性患者,妊娠期室速復發(fā)風險明顯增加。陳柯萍教授提到,對妊娠合并室性心律失常的治療,主要推薦有以下兩個方面,第一方面是急性期的處理。妊娠期患者出現(xiàn)持續(xù)性室速,無論血流動力學是否穩(wěn)定,均推薦電轉(zhuǎn)復。第二方面是慢性期管理。如有明確ICD植入指征,推薦妊娠前進行ICD植入術(shù)。對有嚴重臨床癥狀或血流動力學障礙的特發(fā)性室速妊娠期女性,推薦長期口服β受體阻滯劑或維拉帕米預防。
國內(nèi)外尚缺乏藥物性室性心律失常相關專家共識、指南,本次藥物性室性心律失常的診療主要以表格形式展現(xiàn),希望可以引起基層醫(yī)師的關注和重視,了解藥物可能引起心律失常以及其引起心律失常幾率的大小。藥物相關性室性心律失常臨床表現(xiàn)多樣,治療上首先要立即停用相關藥物,權(quán)衡利弊,注意血液動力學是否穩(wěn)定。
曹克將教授在總結(jié)時指出,目前我國基層醫(yī)院的醫(yī)療資源配備較之醫(yī)技力量還相對較弱,對于一些復雜的室性心律失常處理,尤其在應用現(xiàn)代化非藥物治療手段方面尚待掌握與提高。希望“共識(基層版)”能夠為基層醫(yī)師在室性心律失常診斷和處理能力方面的水平提升提供幫助,規(guī)范診治流程,降低室性心律失常的死亡率,惠及廣大基層患者。
參考文獻:
[1] ZOU Jian-gang,ZHANG Jian,JIA Zhen-hua,CAO Ke-jiang.Evaluation of the traditional Chinese medicine Shensongyangxin capsule on treating premature ventricular contractions: a randomized, double-blind, controlled multicenter trial[J].CHINESE MEDICAL JOURNAL,2011(01):76-83.
[2] Effects of Traditional Chinese Medicine Shensong Yangxin Capsules on Heart Rhythm and Function in Congestive Heart Failure Patients with Frequent Ventricular Premature Complexes: A Randomized,Double-blind, Multicenter Clinical Trial[J].中華醫(yī)學雜志英文版,2017,130(14):1639-1647.
[3] Zhang F, Zou J, Cao K,et al.Acute Efficacy of a Traditional Chinese Medicine for Treatment of Frequent Premature Ventricular Contractions in Patients with Concomitant Sinus Bradycardia: Results from a Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicentre, Randomized Clinical Trial. Evid Based Complement Alternat Med.2019 Mar 4;2019:3917282.doi: 10.1155/2019/3917282. PMID: 30949218; PMCID: PMC6425419.
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