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警惕｜心臟這種情況不重視，易心衰、驟停

ldtsg1957 >《常見疾病》

2022.07.04 四川

室性早搏簡稱室早，是臨床上最為常見的室性心律失常之一。流行病學資料顯示，室早在普通人群中的發(fā)病率為1％～4％；體表心電圖篩查發(fā)現(xiàn)室早患病率約為1％，24h或48h動態(tài)心電圖檢測可高達40％～75％。室早一方面有可能會誘發(fā)惡性心律失常，導致心臟的驟停；另一方面對于心功能不全的患者，如果頻發(fā)、多發(fā)的室早會加重心臟負擔，加速心力衰竭的發(fā)生。

基層是心律失常等慢性疾病的主戰(zhàn)場。為了讓廣大基層醫(yī)生能更好地認識室性早搏，提高診斷與治療水平，降低室性心律失常死亡率，由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會主辦的“健康中國，賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓課程第二十四期，特邀武漢大學人民醫(yī)院趙慶彥教授就室性早搏的病因、診斷及治療等內(nèi)容進行了細致分享和權(quán)威講解。

室早的病因

趙慶彥教授首先介紹了室早的病因，主要歸納有三種：

1.各種結(jié)構(gòu)性心臟病，如冠心病、心肌病、心臟瓣膜病導致心室擴張或肥厚、先天性心臟病外科修補后，以及各種心衰等，都可導致室性早搏發(fā)生；

2.精神緊張、過度勞累、過量煙、酒、咖啡等不良生活習慣也會誘發(fā)室早；

3.藥物導致室性早搏的原因：洋地黃類藥物、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥物中毒，電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）等也可導致室早的發(fā)生。

表現(xiàn)差異大，室早應科學診斷早干預

“室早的臨床表現(xiàn)個體差異很大”，趙慶彥教授指出，臨床上許多患者并無明顯癥狀，而有的患者會有心悸、胸悶、心跳停搏感，部分患者有乏力、氣促、頭暈、黑矇的癥狀，甚至會誘發(fā)心絞痛發(fā)作。所以需要依據(jù)標準的診斷流程來確定患者是否發(fā)生室早。

室早的診斷主要依靠心電圖和動態(tài)心電圖，標準12導聯(lián)心電圖上的室早形態(tài)有助于判斷室早的起源部位，動態(tài)心電圖可記錄一定時間段的室早總數(shù)、晝夜不同時間段的分布情況及其與運動的關系。除此之外，運動試驗有助于一些室早患者的病因診斷，若在運動試驗中出現(xiàn)多形性室速，則考慮兒茶酚胺敏感性多形性室速的診斷。

室性早搏心肌病在早期很難識別，室性早搏有效消除后心功能和結(jié)構(gòu)得到逆轉(zhuǎn)，則考慮診斷為室性早搏心肌病。即頻發(fā)室早（24h室早負荷超過總心搏數(shù)的15%）可導致心臟擴大、心功能下降，室早根除后心功能可改善（LVEF提高10%）、心臟擴大可逆轉(zhuǎn)，排除其他原因或其他類型心肌病后，可診斷為室早心肌病。

室早都需要治療嗎？

趙慶彥教授強調(diào)，并不是所有的室早都需要治療，對于低危、室早負荷＜10%或室早＜10000次/24h的無癥狀患者，通常無需藥物治療。患者應當消除顧慮，避免飲用濃茶、過量飲酒或咖啡等，改善睡眠，調(diào)整心態(tài)，逐漸會恢復正常心律。對于有可逆性因素如低鉀、感染等，應該及時糾正，解決誘因后室早也會得到改善。

對于需要治療的室早患者，治療方式一般分為藥物治療和非藥物治療兩種。非藥物治療主要指射頻導管消融術(shù)，但是對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，無論從經(jīng)濟學、治療效果還是我國醫(yī)療資源配置上，室性心律失常的藥物治療地位仍然不可撼動。

新版《共識》為基層提供規(guī)范化診療方案

近日，由中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會與中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會組織國內(nèi)專家撰寫了《室性心律失常中國專家共識基層版》（以下簡稱《共識》）正式發(fā)布?！豆沧R》旨在讓基層醫(yī)院的醫(yī)生能更好地認識室性心律失常，提高診斷與治療水平，降低室性心律失常死亡率，促進我國基層醫(yī)生規(guī)范化診治室性心律失常。

《共識》指出，對于無結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者，可選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如維拉帕米（維拉帕米使用期間應注意心率和血壓變化）。對于結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者，可應用β受體阻滯劑和美西律進行治療。上述藥物無效的室早可選擇索他洛爾，應用時注意心率、血壓和QT間期。需要強調(diào)的是，普羅帕酮不能用于合并有冠心病的室早患者，胺碘酮長期應用副作用明顯，一般也不推薦用于室早患者。

趙慶彥教授介紹，新版《共識》再次推薦參松養(yǎng)心膠囊用于室早的治療?！豆沧R》指出：參松養(yǎng)心膠囊經(jīng)國內(nèi)多個隨機、雙盲對照的多中心臨床試驗證實，其可有效減少室早數(shù)量，改善室早患者相關臨床癥狀。對于心功能不全伴室早和竇性心動過緩合并室早的患者，其不僅可以減少室早數(shù)量，也可在一定程度上改善心功能與提高竇性心律6-12次/分鐘。

參松養(yǎng)心治療室性早搏多中心、隨機、雙盲臨床研究（SS-CAT）證實，參松養(yǎng)心膠囊對于非器質(zhì)性室早和器質(zhì)性室早均有效，且可明顯減低室早次數(shù)并改善心功能。因此《2020室性心律失常中國專家共識》推薦：對于合并或未合并結(jié)構(gòu)性心臟病的癥狀性室早患者，可考慮使用參松養(yǎng)心膠囊治療（Ⅱa，A）。對于充血性心力衰竭患者，可考慮應用參松養(yǎng)心膠囊以降低室早負荷，改善心功能。

“健康中國，賦能縣域”項目作為行業(yè)內(nèi)提升基層衛(wèi)生人員和縣域及城市社區(qū)全科醫(yī)生診療水平的全國性公益項目，致力于對醫(yī)務專業(yè)人員不斷加強繼續(xù)教育，全面提升基層慢病診療水平。迄今為止，“健康中國，賦能縣域”項目已在線上線下召開11879場，覆蓋人群達480521人次，惠及15省的縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，真正發(fā)揮了引領基層醫(yī)療機構(gòu)慢病管理的作用，該項目將持續(xù)發(fā)力，助推基層醫(yī)療發(fā)展，獲益廣大基層居民。

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