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每天引流超500mL血性心包積液，這病死亡率近100%！

天地愛爾 >《文件夾1》

2022.05.01 河南

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有驚無險，患者奇跡生還……

俗話說大難不死，必有后福，筆者今天和大家分享一個幾年前的病例，正應了這句話。

病例簡介

基本情況：患者男性 56歲。

主訴：突發(fā)胸痛1周。

現(xiàn)病史：患者于入院前1周，突發(fā)胸痛癥狀，伴大汗、胸痛、不能平臥，癥狀持續(xù)不緩解，至當地醫(yī)院就診，考慮“急性廣泛前壁心肌梗死、心力衰竭”，予內科保守治療，心臟彩超提示“大量心包積液”，予心包穿刺引流治療，每天引流量超過500mL，為血性心包積液，后患者癥狀較前好轉，但仍有心包積液持續(xù)流出，遂至我院就診，為進一步診治收入院。

既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/90mmHg，否認糖尿病史。

查體：半臥位，神清，語利，血壓100/60mmHg，鎖骨中線第5肋間可見一引流管，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音，心音低鈍，心律齊，心率80次/分，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

心電圖：竇性心律，V1-V6導聯(lián)rS型，T波倒置，心率80次/分。

心臟彩超：左心房（LA） 40mm，左心室（LV） 60mm，左室射血分數（LVEF） 38%，肺動脈收縮壓（PASP） 40mmHg，左室壁節(jié)段性運動異常（左室前壁及心尖部心肌變薄，運動減低，心尖部向外膨出，課可見矛盾運動），二、三尖瓣輕度反流，左室收縮功能、舒張減低，心包積液（大量），心包中可見引流管回聲。

實驗室檢查：凝血功能、電解質、腎功能、肝功能、血脂、血糖、心肌酶基本正常，血紅蛋白98g/L↓，肌鈣蛋白4ng/mL↑（正常值0~0.01ng/mL），腦鈉肽（BNP） 1500pg/mL↑（正常值0～100 pg/mL）。

初步診斷：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
急性廣泛前壁心肌梗死
左心室室壁瘤
心包積液
肺動脈高壓
心功能Ⅱ級（Killip分級）
高血壓病2級（極高危）
輕度貧血

患者入院后處于半臥位，每日心包引流量均超過500mL。本次住院擬明確心包積液來源，并待病情穩(wěn)定擇期行冠脈造影，明確冠脈情況。

入院后考慮患者持續(xù)存在血性心包積液，并且存在輕度貧血，因此暫予單聯(lián)抗血小板治療。入院后查了免疫全項、腫瘤標志物及結核抗體等均為陰性，暫不考慮其他原因所致心包積液。于是我們最終將焦點關注在心臟本身，考慮心梗后炎癥刺激所致，鑒于患者血壓不高，每天酌情補液，每日引流量約500mL后將引流管夾閉。

此后，患者每天的治療基本是一致的，引流量都在500mL/天。就在治療處于僵局時，從第5天開始患者的引流量逐漸減少了，400mL、300mL、200mL、100mL，后來居然幾乎沒有引流液了，當時我們懷疑是不是引流管堵了，盡管每天沖管，但心包積液為血性，也容易堵管，經心臟彩超復查發(fā)現(xiàn)確實心包腔的積液量非常少了。

觀察了1天后，我們將引流管拔出來，患者經過這么長時間的治療，目前已經能夠平臥休息了，靜息血壓較前也升高了，血紅蛋白也沒有繼續(xù)下降。也許按一般情況來說我們應該準備給患者完善冠脈造影檢查了，但這其中似乎有些疑點還沒解開……

您知道是什么疑點嗎？

疑點1：血性心包積液多見于腫瘤和感染，感染在發(fā)展中國家多見于結核患者，該患者外院胸部CT未見明顯結核灶，結核相關化驗為陰性，而且患者沒有相關病史，直接患結核性心包炎的概率比較小。

疑點2：患者此次以心肌梗死入院，如之前就存在心包積液不會只有這次出現(xiàn)心衰癥狀，而患者既往無喘憋癥狀。

疑點3：會不會是心包穿刺時穿刺針刺入心室了？這倒是不能完全排除，雖然心臟彩超提示引流管頭端位于心包腔，但外院置管前穿刺針可能刺入過左心室，但這種可能性也不大，因為穿刺前心臟彩超就提示大量心包積液了，穿刺針無需進針太深就可以抽到液體。

疑點4：心包炎和心包積液屬于心肌梗死后綜合征，但多為少量漏出液，顏色應以淡黃色為主，大量血性心包積液極為罕見。

帶著這些疑問，我們請來了超聲科的主任，給患者進行了左室心肌聲學造影。超聲科主任首先再次為患者復查了心臟彩超，彩超發(fā)現(xiàn)在左室心尖部可見一稍強回聲條狀影，似乎是心包膜，我們把關注點放在此處，先后將1mL超聲增強劑和5mL生理鹽水注入靜脈。

奇跡出現(xiàn)，我們看到氣泡出現(xiàn)從剛才的強回聲處流出，主任說患者心尖部有破口，考慮心梗所致，局部臟層心包膜將破口逐漸封住。由此真相大白，患者出現(xiàn)了心臟破裂，幸虧有心包膜的幫助使患者撿了一條命。

過了幾天，我們給患者進行了冠脈造影檢查，前降支近段閉塞，植入了2枚支架，后患者平安出院了。

學習要點

回歸這個病例，有幾點跟大家分享：

■ 心臟破裂分為游離壁破裂和室間隔穿孔，但游離壁破裂的死亡率接近100%，筆者是第一次見到心臟破裂之后生還的人。

■ 心包積液的原因值得大家重新復習一下，特別是血性心包積液的原因。

■ 心臟彩超是非常有用的檢查手段，檢測心包積液的準確率幾乎是100%。

■ 聲學造影是在普通心臟彩超基礎上進行的檢查，在檢查前對需要檢查的部位進行充分評價，因為超聲增強劑在心臟中停留的時間非常短。

■ 聲學造影可用于心臟結構和功能的評估和精確觀測心臟病理解剖結構功能（如心肌病、血栓、室壁瘤、破裂、穿孔、憩室、占位等）。

因此，我們在面對病例時，要仔細分析，不要放過蛛絲馬跡，也許一點細節(jié)正是我們“破案”的關鍵節(jié)點。

參考來源：

[1]葛均波等. 內科學（第九版）. 人民衛(wèi)生出版社, 240.

[2]Vakamudi S, et al. Pericardial Effusions: Causes, Diagnosis, and Management. Prog Cardiovasc Dis. Jan-Feb 2017,59(4):380-388.

[3]朱天剛, 等. 心臟超聲增強劑臨床應用規(guī)范專家共識. 中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）.2019,16(10):731-734.a

本文來源：醫(yī)學界心血管頻道

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