秦永方：譽方醫(yī)管創(chuàng)始人/首席顧問
提示：DRG/DIP支付方式改革的目的推動醫(yī)院內部運營機制改革到位，更加重視精細化管理，更加重視成本控制，更加重視醫(yī)療服務技術價值提升。醫(yī)院如何開展DRG/DIP成本核算，進行病種盈虧精益分析？目前使用DRG/DIP“盈虧”概念比較寬泛，有“醫(yī)保補償盈虧、邊際成本盈虧、可控成本盈虧、直接成本盈虧、醫(yī)療業(yè)務成本盈虧、醫(yī)療全成本盈虧、還有績效成本本盈虧”等算法，各家IT廠商核算的成本不一樣盈虧結果自然也不同，在醫(yī)院內部各部門使用的DRG/DIP盈虧算法也不統(tǒng)一，令管理者不知所措，甚至影響到醫(yī)院的學科建設及醫(yī)療技術引進等重要決策。
1、DRG/DIP收入如何確認？
傳統(tǒng)的收入確認方式是按照使用的藥品耗材費用和發(fā)生的醫(yī)療項目確認，DRG/DIP支付方式下，是按照病案首頁確認DRG/DIP權重/分值，結合區(qū)域預算情況，平時每月有預結算費率/點值，年終決算有調整的費率/點值，給醫(yī)院確認DRG/DIP收入帶來一定的不確定性。
例如某醫(yī)保住院患者闌尾炎手術住院，先入院后交費，DIP分值為100分，預結算分值點值110元。
第一步：醫(yī)保住院患者入院發(fā)生費用醫(yī)院財務記賬
借：應收款項--應收在院病人費用 10000
貸：業(yè)務收入--醫(yī)療收入--住院收入 10000
第二步：醫(yī)保住院患者出院醫(yī)院財務記賬
借：應收款項--應收醫(yī)?？钣涃~收入 8000
現(xiàn)金（銀行存款）--患者自費（補差）2000
貸：應收款項--應收在院病人費用 10000
第三步：醫(yī)保月度預結算費用醫(yī)院財務記賬
借：銀行存款--醫(yī)保預結算 8000
貸；應收款項--應收醫(yī)?？钣涃~收入 8000
第四步：醫(yī)保年終決算費用醫(yī)院財務記賬（假設清算分值點值為120元）
借：銀行存款--醫(yī)保清算補差 1000
貸：業(yè)務收入--醫(yī)療收入--住院收入--結算差額 1000
醫(yī)保年終決算費用醫(yī)院財務記賬（假設清算分值點值為105元）
借：業(yè)務收入--醫(yī)療收入--住院收入--結算差額 500
貸：應收款項--應收醫(yī)保款記賬收入 500
DRG收入確認與DIP收入確認一樣，只是分值改為費率或點值不同而已。
2、DRG/DIP成本如何“五步算”？
DRG/DIP支付方式，是醫(yī)保部門基于區(qū)域平均費用的標化，不是基于成本法，主要是因為醫(yī)院不能提供DRG/DIP成本核算信息，或者提供的成本信息失真。
（1）為何DRG/DIP信息滯后不及時
在醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算中，大部分醫(yī)院都做到了科室成本核算，真正做到病種成本核算的不多，只是部分醫(yī)院在探索。由于DRG/DIP成本核算制度規(guī)范近兩年才出臺，醫(yī)院在做DRG/DIP成本核算方面還存在諸多困難，主要包括：
第一，知識儲備不足。DRG/DIP成本核算，涉及到醫(yī)保結算政策變化，收入的確認按照
病案首頁不是按照項目發(fā)生確認，許多財務人員對DRG/DIP結算政策的變化還不清楚，知識儲備不充分。
第二，方法比較滯后。多數(shù)采取項目疊加法，花費許多人力物力財力，核算作業(yè)的“成
本”較大，涉及部門較多，各部門的利益“博弈”，導致核算的成本不真實。
第三，信息化不支持。醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算軟件，以財務為主線，沒有涉及到業(yè)務領域，
例如DRG/DIP分組、質控、HIS數(shù)據(jù)等不能“互聯(lián)互通”導致業(yè)財不能融合。
第四，不能及時提供如管理決策信息。DRG/DIP成本核算下一年才能出結果，成為事后
的沉淀成本，不能為管理決策提供及時的決策參考。導致財務部門工作非常被動，為算成本而算成本，按照完全項目疊加成本，許多成為沉淀的無限成本（例如不合理用藥、用材、過度檢查和治療），不能管理關口前移。
（2）為何DRG/DIP成本信息失真
DRG/DIP成本核算的最小單元是病種成本，由于病種成本核算有“自上而下、自下而上、參數(shù)分配”多種方法，無論哪種方法，對會計核算規(guī)范提出了較大的挑戰(zhàn)。目前會計核算不規(guī)范主要反映在幾個方面.
第一，醫(yī)保清算時差導致成本核算失真。DRG/DIP一般是下一年度上半年才能清算，年終清算后醫(yī)院才知道醫(yī)保獎勵和扣款，成為或有權益和負債，導致當年的DRG/DIP收入核算不確定，導致的成本核算失真。
第二，物流核算不規(guī)范導致成本核算失真。部分醫(yī)院由于物流管理不規(guī)范，科室直接申請使用耗材，供應商送到科室使用，導致HIS數(shù)據(jù)已經(jīng)作為收入實現(xiàn)，醫(yī)院倉儲入出庫手續(xù)不能及時辦理，財務不能反映欠賬，導致“虛盈實虧”，一些醫(yī)院甚至作為調整結余的手段，導致成本核算失真。
第三，工資延遲開支導致成本核算失真。一些醫(yī)院由于資金緊張，工資或績效工資發(fā)放延遲，財務不能及時確認費用支出，導致人工成本核算失真。
第四，固定資產驗收延遲導致成本核算失真。一些基建項目或大型醫(yī)療設備投資，不能及時辦理驗收入賬，導致成本核算失真。
（3）為何DRG/DIP成本核算要“五步算”
基于DRG/DIP成本核算基礎情況的不同，從不同管理需求出發(fā)，按照五步算，較少因為成本核算失真對管理決策的影響。
第一步，DRG/DIP藥材費用核算。主要是基于對收費的藥品和可收費的耗材核算，便于分析收入結構變化情況，評價主診醫(yī)師的醫(yī)療服務行為。
第二步，DRG/DIP藥耗成本核算。DRG/DIP付費，醫(yī)院不但要算清收費的藥材費用，還要算清“不收費”的藥品耗材費用，不收費的不但包括本科室的，還包括協(xié)同醫(yī)技科室、平臺科室的藥品耗材，這些都需要醫(yī)院支付給供應商。
第三步，DRG/DIP直接成本核算。DRG/DIP包括主診科室的其他可控成本，還包括分攤醫(yī)技及平臺科室的可控成本。
第四步，DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務成本。DRG/DIP直接成本，加上分攤的醫(yī)輔科室的成本，成為醫(yī)療業(yè)務成本。
第五步，DRG/DIP醫(yī)療全成本核算。DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務成本，加上管理費用分攤，成為醫(yī)療全成本。
“五步算”目的就是為醫(yī)院成本管理決策提供更加精準的信息。
3、DRG/DIP盈虧核算為何采取“四步法”？
通過DRG/DIP成本“五步算”，可以采取“四步法”DRG/DIP盈虧核算，為正確評價DRG/DIP經(jīng)濟價值提供更加詳實的決策參考信息。
（1）DRG/DIP邊際盈虧分析
DRG/DIP邊際盈虧=DRG/DIP預結算收入（或清算收入）-DRG/DIP藥耗成本
DRG/DIP邊際盈虧率=DRG/DIP邊際盈虧/DRG/DIP預結算收入（或清算收入）×100%
通過核算DRG/DIP收入與藥材成本比較分析，可以了解DRG/DIP邊際盈虧情況，醫(yī)院可支配資金情況，為降低藥材費用，以及病種結構調整提供決策參考依據(jù)。
（2）DRG/DIP直接盈虧分析
DRG/DIP直接盈虧=DRG/DIP預結算收入（或清算收入）-DRG/DIP直接成本
DRG/DIP直接盈虧率=DRG/DIP直接盈虧/DRG/DIP預結算收入（或清算收入）×100%
通過核算DRG/DIP收入與直接成本比較分析，可以了解DRG/DIP直接貢獻情況，為分析學科經(jīng)濟價值提供決策參考依據(jù)。
（3）DRG/DIP醫(yī)療毛盈虧分析
DRG/DIP醫(yī)療毛盈虧=DRG/DIP預結算收入（或清算收入）-DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務成本
DRG/DIP醫(yī)療毛盈虧率=DRG/DIP醫(yī)療毛盈虧/DRG/DIP預結算收入（或清算收入）×100%
通過核算DRG/DIP收入與醫(yī)療業(yè)務成本比較分析，可以了解DRG/DIP醫(yī)療毛貢獻情況，為內部績效考核提供決策參考。
（4）DRG/DIP醫(yī)療凈盈虧分析
DRG/DIP醫(yī)療凈盈虧=DRG/DIP預結算收入（或清算收入）-DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務成本
DRG/DIP醫(yī)療凈盈虧率=DRG/DIP醫(yī)療凈盈虧/DRG/DIP預結算收入（或清算收入）×100%
通過核算DRG/DIP收入與醫(yī)療全成本比較分析，可以了解DRG/DIP醫(yī)療凈貢獻情況，為評價科室績效提供決策參考。
3、DRG/DIP“四維度”價值如何分析？
DRG/DIP支付制度改革的主要目的是，控制成本和提供醫(yī)療服務技術能力，以上我們通過成本核算為成本控制提供了決策信息，醫(yī)院的可續(xù)發(fā)展關鍵在醫(yī)療技術服務能力，因此，要開展DRG/DIP“四維度”價值分析。
圍繞DRG/DIP病種“臨床價值、社會價值、患者價值和經(jīng)濟價值”進行四象限“波士頓”分析，便于病種結構調整，有利于加強學科建設。
（1）臨床價值分析
按照DRG/DIP入組數(shù)量和CMI值情況，采取波士頓四象限分析，對于DRG/DIP入組數(shù)量多和CMI值高的第一象限的提高集合度，加大支持力度，提高經(jīng)濟價值增值。對于DRG/DIP數(shù)量少和CMI值貢獻度低的第四象限的DIP病種，應重點控費降本，加大病種結構調整。
（2）社會價值分析
對于DRG/DIP病種數(shù)量多\次均經(jīng)濟貢獻度低和CMI值低的病種，考慮病種聚合度高，誰效益好，經(jīng)濟價值總值貢獻度高，應列為醫(yī)院優(yōu)勢病種管理。
（3）患者價值分析
主要分析患者住院時間、自付率和患者滿意度，開展分析，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的競爭力。
（4）經(jīng)濟價值分析
按照DRG/DIP入組數(shù)量和經(jīng)濟貢獻度，采取波士頓四象限分析，對于DRG/DIP入組數(shù)量多和經(jīng)濟貢獻度高的第一象限的提高集合度，加大支持力度，提高經(jīng)濟價值增值。對于DRG/DIP數(shù)量少和經(jīng)濟貢獻度低的第四象限的，應重點控費降本，加大病種結構調整。
總之，通過DRG/DIP成本“盈虧”核算，“臨床價值、社會價值、患者價值和經(jīng)濟價值”進行四象限“波士頓”分析，分析醫(yī)院“戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、適應病種、劣勢病種”，為醫(yī)院病種結構調整提供數(shù)據(jù)支持。DRG/DIP醫(yī)保付費新時代，賦能醫(yī)院精益運營時不我待。
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