2021年11月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）特別強(qiáng)調(diào)，“支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效?！?br>
隨著三年行動(dòng)計(jì)劃穩(wěn)步推進(jìn)，DRG/DIP支付方式改革逐步在各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，這給醫(yī)院管理帶來了新的挑戰(zhàn)。醫(yī)院在實(shí)際工作中如何加強(qiáng)精細(xì)化管理，成為困惑醫(yī)院的“難題”，歸納總結(jié)10個(gè)方面精細(xì)化管理的方法和措施。筆者結(jié)合在醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)管理方面的咨詢經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)了10個(gè)方面精細(xì)化管理的方法和措施。
第一，DRG/DIP病組（病種）分組精細(xì)化管理
DRG/DIP來了，醫(yī)院首先要研究政策，分析DRG/DIP病組（病種）分組規(guī)則。精細(xì)化分析醫(yī)院及科室DRG/DIP病組（病種）覆蓋率，核算公式為：
醫(yī)院及科室DRG/DIP病組（病種）覆蓋率=醫(yī)院及科室DRG/DIP病組（病種）數(shù)÷區(qū)域DRG/DIP病組（病種）數(shù)×100%
進(jìn)而分析ICD-10/ICD-9覆蓋率
ICD-10/ICD-9覆蓋率=醫(yī)院及科室ICD-10/ICD-9病種數(shù)÷ICD-10/ICD-9標(biāo)準(zhǔn)病種數(shù)×100%
醫(yī)院要分析本院DRG/DIP入組覆蓋度及病組集合度，科室要分析本科DRG/DIP入組覆蓋度及集合度。開展精細(xì)化的覆蓋率核算，分析醫(yī)院住院醫(yī)療能力廣度，為提高醫(yī)院學(xué)科建設(shè)及服務(wù)能力找提供參考依據(jù)。
第二，DRG/DIP權(quán)重（分值）精細(xì)化管理
醫(yī)院通過對(duì)DRG/DIP病組（病種）分組精細(xì)化管理,接下來就是權(quán)重（分值）精細(xì)化管理，核算DRG/DIP病組（病種）權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)指數(shù)，分析醫(yī)院DRG/DIP病組（病種）結(jié)構(gòu)狀況，清楚了解醫(yī)院藥耗分值、醫(yī)療分值和醫(yī)技分值情況。計(jì)算公式：
DRG/DIP病組（病種）權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)指數(shù)=∑DRG/DIP病組（病種）數(shù)量×DRG/DIP藥品標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重（分值）÷DRG/DIP病組（病種）數(shù)量
通過DRG/DIP病組（病種）權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)指數(shù)核算，為醫(yī)院病種精益管理提供參考依據(jù)，指數(shù)越高表明醫(yī)院危急重癥病種占比高，病種疑難程度（CMI）就越高。
第三，DRG/DIP權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)精細(xì)化管理
為了持續(xù)評(píng)價(jià)分析醫(yī)院DRG/DIP權(quán)重（分值）變動(dòng)情況，醫(yī)院要構(gòu)建DRG/DIP分值結(jié)構(gòu)指數(shù)分析評(píng)價(jià)體系。
DRG/DIP病組（病種）藥品/耗材/醫(yī)療/醫(yī)技權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)=DRG/DIP病組（病種）藥品/耗材/醫(yī)療/醫(yī)技占比×DRG/DIP權(quán)重（分值）×100%
DRG/DIP權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)指數(shù)=DRG/DIP病組（病種）藥品占比×OE值+DRG/DIP病組（病種）耗材占比×OE值+DRG/DIP病組（病種）醫(yī)療服務(wù)收入占比×OE值+DRG/DIP病組（病種）醫(yī)技收入占比×OE值
OE值計(jì)算如果有區(qū)域值采取區(qū)域值，沒有區(qū)域值采取院內(nèi)目標(biāo)值測(cè)算。
通過DRG/DIP權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)指數(shù)精益管理，可以讓醫(yī)院了解醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)是否合理，與同行和目標(biāo)差異對(duì)比，為提高努力提高醫(yī)療服務(wù)收入占比和醫(yī)技收入占比狀況，降低藥耗成本占比，提高收入含金量。
第四，DRG/DIP病案首頁及醫(yī)保結(jié)算清單精細(xì)化管理
DRG/DIP支付方式改革，主要依據(jù)是《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》和“病案首頁”，加強(qiáng)病案首頁及醫(yī)保結(jié)算單精細(xì)化管理，直接影響到醫(yī)保結(jié)算水平。醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷的定義是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況），突出醫(yī)療資源消耗；而病案首頁主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，突出疾病難易程度。
由于兩者之間存在差異，所以要加強(qiáng)病案首頁精細(xì)化質(zhì)控，提高醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療管理與控制，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)。在做好日常質(zhì)控的同時(shí)，做好終末質(zhì)量質(zhì)控。涵蓋住院病案首頁填報(bào)完整率、主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率、主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術(shù)及操作編碼正確率、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率、醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率、病案首頁數(shù)據(jù)上傳率。
第五，DRG/DIP預(yù)算收入精細(xì)化管理
醫(yī)院需要了解DRG/DIP預(yù)算收入大致多少，才可能如何確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，實(shí)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)的成本管控，獲得合理的經(jīng)濟(jì)效益。
DRG/DIP病組（病種）預(yù)算收入=DRG/DIP病組（病種）數(shù)×DRG/DIP權(quán)重（分值）×DRG/DIP費(fèi)率/分值
通過DRG/DIP病組（病種）預(yù)算收入分析，為醫(yī)師精準(zhǔn)控費(fèi)降本提供目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院科室核算提供參考，為提質(zhì)增效及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。
第六，DRG/DIP物價(jià)精細(xì)化管理
DRG/DIP支付方式改革，不是簡(jiǎn)單的結(jié)算方式改革，涵蓋醫(yī)保物價(jià)收費(fèi)精細(xì)化管理。如果被判定涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，可能還要面臨多倍罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等一系列處罰?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》 第三十八條第三項(xiàng) 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)。
近幾年醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格違規(guī)處罰力度進(jìn)一步加大，在2021年度的飛檢中，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象最為突出，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中59家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額1.5億余元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的30%，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)精細(xì)化管理挑戰(zhàn)較大。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的精細(xì)化管理，需要醫(yī)院建立醫(yī)保物價(jià)管理組織，提高對(duì)遵守醫(yī)保物價(jià)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格合規(guī)性監(jiān)督檢查力度。
第七，DRG/DIP醫(yī)保補(bǔ)償精細(xì)化管理
DRG/DIP支付方式改革，如何提高DRG/DIP醫(yī)保補(bǔ)償比，成為醫(yī)院最關(guān)注的事情，補(bǔ)償率越高，醫(yī)院獲得的現(xiàn)金流就好，補(bǔ)償比越低，醫(yī)院獲得的現(xiàn)金流不好。醫(yī)保補(bǔ)償率計(jì)算公式：
DRG/DIP醫(yī)保補(bǔ)償率=DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算金額÷DRG/DIP醫(yī)院記賬收入×100%
通過醫(yī)保補(bǔ)償率核算，可以了解DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算盈虧情況，結(jié)合DRG/DIP醫(yī)保激勵(lì)政策，有利于醫(yī)院控費(fèi)降本，提高醫(yī)保結(jié)算率增加效益。
第八，DRG/DIP成本核算精細(xì)化管理
DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)下，醫(yī)院不僅要算清預(yù)算收入賬，算清醫(yī)保結(jié)算賬，還要算清DRG/DIP總收入賬和成本賬，關(guān)鍵通過成本核算，算算“本錢”，才可能清楚DRG/DIP對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度的高低。
DRG/DIP成本核算=DRG/DIP藥品成本+DRG/DIP耗材成本+DRG/DIP診療科室其他成本+DRG/DIP輔助檢查科室分?jǐn)偝杀?/p>
通過成本核算，清楚了解病種成本結(jié)構(gòu)組成，分析病種成本可優(yōu)化的途徑和措施，采取循證回歸分析法和區(qū)域標(biāo)桿比較法，推進(jìn)臨床路徑的開展。臨床科室醫(yī)生要管理控制藥品耗材成本，科主任要控制科室可控成本，醫(yī)院管理部門要控制全成本。
第九，DRG/DIP財(cái)務(wù)盈虧精細(xì)化管理
DRG/DIP財(cái)務(wù)盈虧精細(xì)化管理，需要結(jié)合醫(yī)保結(jié)算額、患者自付核算DRG/DIP財(cái)務(wù)收入，與DRG/DIP成本核算結(jié)果分步驟核算，算清DRG/DIP邊際結(jié)余、毛結(jié)余和凈結(jié)余。核算公式為：
DRG/DIP財(cái)務(wù)盈虧=（DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算差額+DRG/DIP患者自付）-DRG/DIP成本核算
DRG/DIP財(cái)務(wù)盈虧率=DRG/DIP財(cái)務(wù)盈虧÷DRG/DIP醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用×100%
DRG/DIP財(cái)務(wù)盈虧與醫(yī)保盈虧有著“質(zhì)”的不同，醫(yī)保盈虧屬于“明盈虧”，財(cái)務(wù)盈虧屬于“暗盈虧”，有“明盈實(shí)盈、明盈實(shí)虧、明虧實(shí)盈、明虧實(shí)虧”四種結(jié)果。
第十，DRG/DIP病種結(jié)構(gòu)調(diào)整精細(xì)化管理
在DRG/DIP支付制度改革過程中，一定要堅(jiān)守底線思維，不能為了病種結(jié)構(gòu)調(diào)整而調(diào)整，要與醫(yī)院功能定位及學(xué)科建設(shè)緊密關(guān)聯(lián)。經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度只是一個(gè)方面，關(guān)鍵要分析學(xué)科貢獻(xiàn)度，RW或CMI值情況，更要關(guān)注是不是推薦的病種，是不是醫(yī)院戰(zhàn)略病種和優(yōu)勢(shì)病種。因此，可采取波士頓四象限分析法。
第一：DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值和臨床價(jià)值的病組（病種）精細(xì)分析。
第二：DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值和的病組（病種）聚合度高精細(xì)分析。
第三：DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值低和患者自付水平病組（病種）精益分析；
通過以上分析，DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)院不僅要關(guān)注經(jīng)濟(jì)價(jià)值貢獻(xiàn)，更要關(guān)注臨床價(jià)值貢獻(xiàn)（RW/CMI).醫(yī)療服務(wù)能力提升和學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的生命線。
總之，DRG/DIP付費(fèi)制度改革，必將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，有效提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。
作者 | 秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人/顧問
來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
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