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中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心主任醫(yī)師姚焰教授談心律失常
■ 本報記者 劉 芳
10月22～23日，在第六屆山東省胸科醫(yī)院心血管學術研討會暨心臟急、重癥高峰論壇上，記者有幸旁聽了北京阜外心血管病醫(yī)院暨國家心臟病中心6位國內(nèi)頂級心血管病專家作的學術報告，并且對他們進行了專訪。
作為國內(nèi)著名的心電生理專家，姚焰教授在心律失常治療方面造詣頗深，尤其是在心律失常的導管射頻消融治療方面，積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗。
在我國心律失常的患者眾多，對于心律失常卻缺乏正確的認識，能夠接受合理有效治療的患者更是少之又少。姚教授告訴記者，當心臟出現(xiàn)電學異常時就會出現(xiàn)心律失常，破壞我們的正常心跳節(jié)律。對于非醫(yī)學從業(yè)者的普通人來說，生物電是個謎，對“心電”的認知也僅僅停留于表面。
采訪中，姚焰教授風趣地說，如果說放支架的心內(nèi)科大夫是“管道工”，那么用導管消融治療心律失常的他就是“電工”。
專家簡介
姚焰 中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、博士生導師。專攻心律失常的研究與臨床診療。迄今已完成5000余例各種心律失常的導管消融。2009年作為知名專家應邀參加了首份HRS/ESC/ACC/AHA等國際心律失常學會聯(lián)合發(fā)布的室性心動過速共識撰寫，成為在本領域第一位參與國際學術指南制定的中國專家。獨創(chuàng)房顫步進式消融術式和右室心肌病多形室速/室撲消融，為中國人在該領域少有的獨創(chuàng)性學術成就。致心律失常性右室心肌病(ARVC)室速的導管消融為國際最大系列且成功率居國際領先。
人體器官如大型機器，心臟猶微型發(fā)電機
談及生物電現(xiàn)象，姚焰教授首先從一則“趣聞”展開：很久以前，人們在地中海發(fā)現(xiàn)了一種電魚，它能擊昏甚至擊斃其周圍的小動物，后來知道這種“震擊”作用是電魚身體的放電反應。這些電魚體內(nèi)有類似“發(fā)電機”的發(fā)電器官。據(jù)統(tǒng)計，這種電魚的發(fā)電器官總共可放出650伏特的電壓，如此高的電壓，相關資料出現(xiàn)電魚擊人的記載也就不足為奇了。生物學家、生理學家經(jīng)過探索，發(fā)現(xiàn)生命現(xiàn)象無時無刻不伴隨著電現(xiàn)象，稱這種生物體產(chǎn)生的電變化為生物電，人體也不例外。
人體各器官活動時也伴隨著電變化，人體的每一器官好像一個“微型發(fā)電機”，在活動時也產(chǎn)生電。如心臟活動產(chǎn)生心電，大腦皮層活動產(chǎn)生腦電，肌肉活動產(chǎn)生肌電等等。人體各器官的電變化是很微弱的，反映到身體表面就更小了，不僅不能像電魚那樣擊斃小動物，就連人體自身也覺察不出來，必須經(jīng)過放大才能捕捉。我們所看到的心電圖、腦電圖、肌電圖等都是通過對人體電有放大作用的儀器記錄下來的。
為什么人體器官活動時會產(chǎn)生電流？姚焰教授說，細胞在安靜狀態(tài)下，細胞膜內(nèi)外存在電位差，膜外電位比膜內(nèi)高，稱此電位為靜息電位。當細胞受刺激興奮時產(chǎn)生負電變化，即膜外電位較膜內(nèi)低，而此負電變化能沿著細胞膜擴散開來，稱為動作電位。器官是由許多細胞構成的，而且細胞興奮也具有一定順序，興奮部位膜外電位為負，未興奮部位膜外電位為正，二者之間存在電位差，因此必然有電流產(chǎn)生。人體內(nèi)大部分是電解質(zhì)溶液，人體相當于一個容積導體，器官活動產(chǎn)生的電位變化經(jīng)體內(nèi)液就可反映到身體表面。
心臟“發(fā)電”產(chǎn)生心跳，促使血液循環(huán)
1876年，瑪瑞(Marey)最早發(fā)現(xiàn)心臟收縮時伴有電反應，心臟在跳動時甚至在皮膚表面上也能產(chǎn)生1～2毫伏的電壓。心臟會自發(fā)地節(jié)律性地舒縮活動，這種活動完全依賴于它可以自行發(fā)電，并通過特有的電傳導系統(tǒng)將心電傳輸?shù)叫呐K的每一個角落。
姚教授說，心電來源于右心房的竇房結，它由一群特殊的細胞組成，是整個心臟電沖動的發(fā)源地。作為心臟的動力來源，竇房結決定著心跳的節(jié)律。這個“結”的細胞群以大約72次/秒的頻率進行自發(fā)去極化，從而產(chǎn)生動作電位。由竇房結發(fā)出的電沖動沿著固定的通路前行，傳遍整個心房，引發(fā)心房的收縮，將血液擠入心室。沖動從心房傳出，隨后到達的地方是位于心房和心室之間的房室結。正常情況下，房室結是聯(lián)系心房和心室的唯一電通路。房室結就像是一個“中轉站”，使每一個電沖動在到達心室之前放慢腳步，短暫停留，讓心室有足夠的時間充滿血液。經(jīng)過“停留”后，沖動繼續(xù)下行，通過一束特殊分化的肌纖維到達心室。在心室中，這些肌束分散為無數(shù)小纖維，像“電網(wǎng)”將沖動傳遍整個心室，引起心室肌的收縮，將血液泵出心臟。血液按此順序周而復始循環(huán)。同時，竇房結的起搏頻率還受植物神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，根據(jù)身體內(nèi)和外部的刺激作出反應，使起搏頻率加快或減慢。
電系統(tǒng)故障導致心臟節(jié)律紊亂
綜上所述，健康人心臟的電活動是從竇房結開始的，竇房結產(chǎn)生電并引發(fā)節(jié)律整齊的跳動(60～100次/分)，然后依次通過心房、房室結傳至心室，使整個心臟有規(guī)律地收縮與舒張，保證心臟泵血功能，這種心跳頻率稱為竇性心律，通俗地說就是正常的心跳頻率。但是，當“心電”起源部位以及電傳導系統(tǒng)發(fā)生異常時，就會擾亂心臟電活動，破壞心跳的正常節(jié)律，這被稱為心律失常。其臨床表現(xiàn)為心跳不規(guī)則，心慌、頭暈、胸悶、疲乏等，嚴重時可產(chǎn)生暈厥，心原性休克，甚至心跳驟停而危及生命。
據(jù)姚焰教授介紹，竇房結這個“發(fā)電”源頭出了問題，接下來一系列的傳導都要受影響。所以，心臟的“電路故障”首要是竇房結的故障。如果竇房結及其周圍組織發(fā)生了病變，導致竇房結起搏及傳導功能障礙，叫做“病態(tài)竇房結綜合征”。而在竇房結正常的情況下，房室交界區(qū)(房室結和希氏束)也可能發(fā)生阻滯，導致電信號不能繼續(xù)下傳，這類“電路故障”則被稱為“房室傳導阻滯”。外來電入侵心臟，也可引起心律失常，例如，心臟的肺靜脈電流向心房傳導，擾亂了心臟正常的電現(xiàn)象，從而引起房顫(較為常見的一類心律失常)。
心律失?？煞譃樾膭舆^緩和心動過速兩大類。正常人心跳次數(shù)是60～100次/分，小于60就稱為心動過緩。心動過緩有幾種類型，最常見的是竇性心動過緩。竇性心動過緩可分為病理性及生理性兩種。生理性竇性心動過緩是正?，F(xiàn)象，一般心率及脈搏在50～60次/分，運動員可能會出現(xiàn)40次的心率，不用治療，常見于睡眠中的正常人、體力活動較多的人。心率或脈搏小于50次多數(shù)為病理性，需要及時就醫(yī)。
成人每分鐘心率超過100次，稱為心動過速。心動過速也分為生理性和病理性兩種。生理性心動過速是很常見的，許多因素都影響心率，如體位改變、體力活動、食物消化、情緒焦慮、妊娠、興奮、恐懼、激動、飲酒、吸煙、飲茶等，都可使心率增快。此外，年齡也是一個因素，兒童心率往往較快。病理性心動過速大體上可分為室上性心動過速和室性心動過速兩類。心動過速發(fā)作時患者有心慌、氣短等癥狀，嚴重者可導致暈厥。一定要查明原因，及早針對病因進行治療。
房顫作為較為常見的快速心律失常，心房的收縮頻率可以達到350～700次/分。心房因此不能進行正常的收縮與舒張活動，心室的節(jié)律收縮和舒張受到影響，心室泵血的效率大大降低，從而導致心臟功能不全。而心律失常的另一個病類室顫來得最為兇猛，發(fā)病后幾秒內(nèi)患者即昏厥，數(shù)分鐘內(nèi)病人死亡。像這樣的心律失常需要立即搶救。診斷治療越早，獲得滿意治療效果的機會就越大。
導管消融術療效雖好，目前尚在探索階段
姚焰教授是我國最知名的對致心律失常性右室心肌病(ARVC)進行導管消融治療的專家。目前開展對此病室速消融的主要有美國、日本各2～3家醫(yī)院以及阜外醫(yī)院。姚焰教授團隊的病例數(shù)是世界最大的(國際上能夠進行此種室速消融的醫(yī)生很少，而且國外目前病例最多的醫(yī)院也不過30例左右)。
姚焰教授經(jīng)過十年的艱苦研究，摸索出了整套對ARVC室速獨特的標測、消融策略，不僅完成了國際最大系列的病例(逾百例)，也取得了目前國際最高的成功率。在平均手術不到1.3次的情況下，超過80%的患者在隨訪期間(短的1年，最長10年)不再發(fā)病，其余患者也都有明顯改善，也就是發(fā)病明顯減輕，服藥的效果明顯更好。而國際上其他知名醫(yī)院的成功率一般不到50%，最低的僅15%。
姚教授解釋說，他之所以關注致心律失常性右室心肌病是因為在我國，這類患者發(fā)病有如下特點：一、發(fā)病年齡偏低，青壯年發(fā)病較多，尤其是40歲以下的中青年；二、猝死率高；三、在心臟內(nèi)安裝自動除顫器的患者，6～7年之后將近一半的除顫器電極可能會失效，更換的機會都很小。此外，患者經(jīng)濟負擔會加重，就業(yè)、婚姻都是需要長遠考慮的問題。
姚教授說，在治療方面，右室心肌病主要有兩方面的影響，一是引起室速、室顫，表現(xiàn)為心慌、暈倒甚至死亡，這是此病最重要的癥狀。二是導致右心功能不全，這種情況既少見，一般癥狀也不嚴重。因此，臨床治療首先是防止因室速或者室顫導致死亡。
對于室速時心率較快或者曾經(jīng)暈倒過的患者，業(yè)界普遍認為，比較可靠的治療手段是安裝一個心臟植入性自動除顫器(ICD)，它本身并不治病，但可以在發(fā)生惡性室速、室顫時進行電擊除顫以挽救患者的生命。遺憾的是，這種療法耗資較大，一般需要10～20萬元安裝一次，每次安裝之后大約能夠使用5～7年。許多年輕病人經(jīng)濟上難以承受，也有些患者擔心安裝之后在升學、就業(yè)和婚姻方面遭受社會的歧視。另一方面，并不是說安裝了除顫器就一定能夠保證安全，除顫器本身也會帶來一些并發(fā)癥和副作用。
所以，姚焰教授帶領的團隊開始考慮可否采用導管消融手術?？上驳氖?，經(jīng)過十年的探索，初步結果令人鼓舞。他們逐漸提出了一系列的標測、消融策略，取得了良好的療效，并得到國際認可。 2008年5月姚教授作為首位中國學者應邀在美國心律學會科學年會(全球電生理領域最大的學術會議)做了相關講座。
但是，姚教授謙虛地說，本著科學的精神，作為一種探索性的療法，究竟導管消融是否可作為致心律失常性右室心肌病室速的一線治療，不經(jīng)過十年二十年的大規(guī)模臨床資料的積累是無法得出可靠的結論的。所以姚教授說，我們會一直努力，將其作為一項長期的工作做下去。
什么是致心律失常性右室心肌病室速？姚教授說，如果你聽說某個身強力壯的中年或者青年朋友，突然倒地死了，你一定很納悶，到底是什么病呢？遺憾的是，由于絕大多數(shù)中國人受傳統(tǒng)觀念影響而不愿意接受病理解剖，這些人的死因往往無法弄清。不過，根據(jù)國外的資料，這些平時身體健康但突然死亡的中青年男性，大約一半都是死于同一種?。褐滦穆墒СＰ杂沂倚募〔?ARVC)所導致的室性心動過速(簡稱室速)或者心室顫動(簡稱室顫)。
此病主要表現(xiàn)為右室擴大、某些部位的心肌消失變成脂肪或者纖維組織，甚至有些兒童也會得病，所以，最早人們以為它是因為右室心肌先天發(fā)育不良，但后來由世界衛(wèi)生組織(WHO)在1994年委托一個國際專家團對該病進行了深入的調(diào)查研究，證實此病是后天逐漸發(fā)展、加重的，應該被劃為心肌病而非先天的發(fā)育不良。但時至今日，由于對該病缺乏足夠的了解，相當一部分醫(yī)生仍然把它稱為右室發(fā)育不良(ARVD)。
姚教授說，為什么要強調(diào)名稱上的區(qū)別呢？因為，如果是先天的發(fā)育不良，那就意味著醫(yī)生對此也束手無策，但如果是后天不斷發(fā)展的，雖然也有先天基因的缺陷，但仍然是有可能通過一些措施來盡可能減輕或者延緩疾病的發(fā)展進程的。實際上，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，此病就是因為細胞橋粒相關的一些基因有缺陷而導致，但后天的體力勞動、緊張、體育鍛煉等會加快和加重病情的發(fā)展，也因此，人群中男性的發(fā)病率明顯高于女性，喜愛運動的人(特別是運動員)或者長期從事重體力勞動的人更容易發(fā)病。首次發(fā)病的時間也因人而異，大多數(shù)是在20～40多歲之間發(fā)作，但也有兒童和老人發(fā)病的。
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心律與心率
“心律”是心臟在收縮、舒張過程中以一定范圍的頻率形成的有節(jié)奏、有規(guī)律的跳動過程，它包含兩部分內(nèi)容。即心跳的頻率和心跳的節(jié)律，頻率是心跳的快慢，節(jié)律是心跳整齊不整齊、規(guī)律不規(guī)律。正常的心律應該是勻稱、規(guī)律、快慢適中的?！靶穆省敝槐硎拘奶念l率，是指每分鐘心跳的次數(shù)。在通常情況下，成年人心率只要保持在60～100次/分鐘的范圍內(nèi)，就可以看作正常。如果心率超出這個范圍，就可以診斷為心律失常中的心動過速或心動過緩。
和心率比起來，心跳的節(jié)律可以理解為心跳的節(jié)奏。正常的心跳節(jié)奏應該是勻稱的、有規(guī)律的。所以，只有在心跳的頻率和節(jié)律都正常的時候，心律才會正常。如果這個人心跳一會兒快、一會兒慢，或者突然出現(xiàn)停頓，就是心律失常了。
