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醫(yī)界視點(diǎn)公平與效率：中國(guó)醫(yī)改進(jìn)程：改革開(kāi)放44年史公平與效率：中國(guó)醫(yī)改進(jìn)程：改革開(kāi)放44年史作者：賈凌霄 尚舒來(lái)源：健康國(guó)策2050發(fā)布時(shí)間：2022-04-08 10:36“老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)”是千百年來(lái)中國(guó)老百姓最樸素的愿望之一。1949年，隨著新中國(guó)的成立，中國(guó)人民的健康開(kāi)始成為政府深切關(guān)注的問(wèn)題，而居民的健康權(quán)益也在我國(guó)的憲法中得到了明確，《中華人民共和國(guó)憲法》規(guī)定“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的悄況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”①從建國(guó)之初衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，到改革開(kāi)放后開(kāi)展的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，我國(guó)政府始終將解決人民群眾的健康問(wèn)題作為制度建設(shè)的核心原則，并在改革的探索和實(shí)踐中逐步調(diào)整工作的重心，目前，我們正處于新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全面深化階段，而衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)理念也逐漸向“以人為本”、“一體化”轉(zhuǎn)換。但在新中國(guó)成立初期，我國(guó)經(jīng)濟(jì)一窮二白、百?gòu)U待興，群眾健康水平落后、人均壽命極低，傳染病和寄生蟲病肆虐、全國(guó)性的疾病預(yù)防和衛(wèi)生服務(wù)體系空白。如何有效解決人民群眾的健康問(wèn)題迫在眉睫，在1950年和1952年召開(kāi)的第一屆、第二屆全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，政府先后提出了“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”以及“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的新中國(guó)衛(wèi)生工作“四大方針”，目的在于為老百姓最大限度地提供并不充裕的衛(wèi)生資源，以改善人民群眾的健康狀況，這些方針也確定了此后三十年內(nèi)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展框架。作為提供衛(wèi)生服務(wù)的載體，由縣衛(wèi)生院、區(qū)衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生委員和村衛(wèi)生員所構(gòu)成的基層衛(wèi)生組織架構(gòu)也在1950年的第一屆全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議中被首次提出。之后進(jìn)一步調(diào)整為“公社設(shè)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)衛(wèi)生所（保健站）和生產(chǎn)隊(duì)設(shè)衛(wèi)生室”的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)j并由半農(nóng)半醫(yī)的“赤腳醫(yī)生”為農(nóng)民提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。與此同時(shí)，為了解決占當(dāng)時(shí)全國(guó)人口大多數(shù)的農(nóng)民的衛(wèi)生籌資間題，并適應(yīng)農(nóng)村以公社為基礎(chǔ)的集體經(jīng)濟(jì)模式，上世紀(jì)50年代中期，在廣大的農(nóng)村地區(qū)逐步自發(fā)地興起了合作醫(yī)療制度，這項(xiàng)制度在此后的二十多年為我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出了巨大的貢獻(xiàn)，并與農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)、赤腳醫(yī)生一起被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為發(fā)展中國(guó)家普及初級(jí)衛(wèi)生保健的典范。同一時(shí)期在城市，通過(guò)在市、區(qū)兩級(jí)設(shè)立醫(yī)院，在街道設(shè)立衛(wèi)生所，也初步形成了城市的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。而在籌資制度的建設(shè)方面，充分體現(xiàn)了國(guó)家將醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)作一項(xiàng)福利事業(yè)的治理理念，建立了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩項(xiàng)制度，由政府和國(guó)營(yíng)企業(yè)充當(dāng)資金來(lái)源，承擔(dān)公務(wù)員、學(xué)生、職工的全額醫(yī)療費(fèi)用以及職工家屬50％的醫(yī)療花費(fèi)，逐步形成了以政府為主體向個(gè)人提供低廉甚至免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展模式。1978年，黨的十一屆三中全會(huì)提出實(shí)行改革開(kāi)放，要把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)上來(lái)，此前形成的衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式原本就只能解決較低水平的衛(wèi)生服務(wù)需求，加之十年特殊時(shí)期，全國(guó)的衛(wèi)生工作和衛(wèi)生體系都遭受了嚴(yán)重的破壞，與我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況出現(xiàn)了嚴(yán)重的不匹配，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行改革的討論隨即提上了日程。此后，伴隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和不斷發(fā)展，自20世紀(jì)80年代之后，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制先后進(jìn)行了兩輪改革，當(dāng)前正處于新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全面深化階段。衛(wèi)生服務(wù)體系作為衛(wèi)生體制的重要組成部分，也在持續(xù)不斷地改革和完善之中。醫(yī)改歷程：圍繞服務(wù)體系，在探索中前進(jìn)從新中國(guó)成立到實(shí)行改革開(kāi)放之前，政府以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，將醫(yī)療衛(wèi)生作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系的一部分，承擔(dān)了絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的研究表明，當(dāng)時(shí)國(guó)家在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入僅占GDP的3%,但幾乎滿足了全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。經(jīng)過(guò)三十年的發(fā)展，形成了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本框架，但受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)出“低水平、廣覆蓋＂的特點(diǎn)，低水平的投入制約了醫(yī)療服務(wù)體系的擴(kuò)張，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的管理模式也限制了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員的積極性，服務(wù)質(zhì)量不高、管理效率低下、醫(yī)藥資源短缺等問(wèn)題在當(dāng)時(shí)廣泛存在。1978年的改革開(kāi)放為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了理論契機(jī)。1979年，全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議提出“衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)上，建設(shè)全國(guó)三分之一重點(diǎn)縣”。同年發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，接著又開(kāi)展了對(duì)醫(yī)院進(jìn)行“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”的試點(diǎn)。1980年，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)了原衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》，奠定了之后我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)多種所有制并存的基礎(chǔ)，社會(huì)力量的參與也在一定程度上彌補(bǔ)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療資源投入的不足。之后的幾年，醫(yī)療主體多元化改革開(kāi)始萌動(dòng)，原衛(wèi)生部發(fā)文試圖通過(guò)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理方面進(jìn)行強(qiáng)化，來(lái)扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)的不利局面，個(gè)別醫(yī)院也開(kāi)始在管理體制、人事制度等方面進(jìn)行創(chuàng)新探索。總體說(shuō)來(lái)，在全面實(shí)行改革開(kāi)放之前，我國(guó)基本建立了衛(wèi)生健康服務(wù)供給體系，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療以及農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成的保障體系也基本滿足了不同人群的保障需求，但這種投入水平下滿足的也只能是一些基本的、層次較低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。在實(shí)行改革開(kāi)放后的最初幾年內(nèi)，為了適應(yīng)新時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展模式和發(fā)展水平，政府已經(jīng)開(kāi)始逐步采取一些微觀層次上的舉措，尤其是利用經(jīng)濟(jì)手段對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作模式進(jìn)行調(diào)整，但主要是對(duì)管理手段和管理方式的調(diào)整，并未深入到體制變革的層面。01新醫(yī)改前的嘗試：1985年－2009年1985年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》②，提出由于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民需求都不相適應(yīng)，因此要逐步增加中央和地方的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和籌資，同時(shí)“必須進(jìn)行改革”，要“放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資＂，由此正式開(kāi)啟了我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，而這一年也成為我國(guó)的“醫(yī)改元年”。這一時(shí)期醫(yī)改的基本思路是“放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，放開(kāi)搞活，提高醫(yī)院的效率和效益”，基本做法是“只給政策不給錢”。在這次長(zhǎng)達(dá)十幾年的改革歷程中，先后經(jīng)歷了改革起步、改革深入以及改革調(diào)整創(chuàng)新等不同的階段，伴隨其中的是政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域是否要進(jìn)行市場(chǎng)化以及市場(chǎng)化到什么程度的爭(zhēng)論和嘗試。第一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)后的幾年中，國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域積極推行“多渠道辦醫(yī)”、“簡(jiǎn)政放權(quán)”等改革措施。1989年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了原衛(wèi)生部、財(cái)政部等《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》的報(bào)告，提出了積極推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種形式的承包責(zé)任制，“允許有條件的單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員在保質(zhì)保量完成承包任務(wù)，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持把社會(huì)效益放在首位的前提下，從事有償業(yè)余服務(wù)?！敝螅l(wèi)生部又推出了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法（試行）》，改變了此前醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照行政區(qū)劃隸屬關(guān)系進(jìn)行分類管理的方式，轉(zhuǎn)而采用根據(jù)功能、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的分級(jí)管理方式，目的是調(diào)整與健全我國(guó)的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系，充分合理地利用有限的衛(wèi)生資源。相應(yīng)的，在籌資機(jī)制方面，為了減輕政府的財(cái)政壓力，避免醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和資源的浪費(fèi)，開(kāi)始在部分城市進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式和費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。1991年，原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布了《中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展與改革綱要(1991—2000)》，確定新時(shí)期衛(wèi)生工作的基本方針為“預(yù)防為主，依靠科技進(jìn)步，動(dòng)員全社會(huì)參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)”。以此為節(jié)點(diǎn)，醫(yī)改進(jìn)入了一個(gè)新的階段。1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主權(quán)，鼓勵(lì)積極興辦醫(yī)療衛(wèi)生延伸服務(wù)的工副業(yè)或其它產(chǎn)業(yè)，“以工助醫(yī)＂、“以副補(bǔ)主”，同時(shí)改革公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，拓寬衛(wèi)生籌資渠道。這一政策的出臺(tái)對(duì)我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系產(chǎn)生了強(qiáng)烈的刺激作用，導(dǎo)致醫(yī)院開(kāi)始積極創(chuàng)收以彌補(bǔ)收入的不足，進(jìn)而忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性，釀成之后廣受詬病的＂看病難、看病貴”問(wèn)題。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要把社會(huì)效益放在首位，防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會(huì)效益的傾向；提出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！蓖瑫r(shí)也對(duì)配套的籌資機(jī)制提出改革要求，要建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，深化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的另一個(gè)意義在于時(shí)隔六年之后，中央將新時(shí)期衛(wèi)生工作的方針調(diào)整為“以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技教育，動(dòng)員全社會(huì)參與，為人民健康服務(wù)，為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)”，恢復(fù)了“以農(nóng)村為重點(diǎn)”，直指改革10年來(lái)出現(xiàn)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況下滑，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，重治療、輕預(yù)防的傾向?qū)е聜魅静≡俣攘餍械葐?wèn)題。從體制改革的角度看，盡管中央文件明確了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首先要關(guān)注社會(huì)效益，但對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的市場(chǎng)化趨勢(shì)并未進(jìn)行限制。雖然政府的衛(wèi)生投入逐年增加，但是政府投入衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻呈下降趨勢(shì)，政府的投入不足以及政策的刺激鼓勵(lì)，使得市場(chǎng)的參與度逐漸加強(qiáng)。2000年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)原國(guó)務(wù)院體改辦、原衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，后續(xù)又出臺(tái)十余項(xiàng)配套政策，作為對(duì)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的貫徹實(shí)施，這一系列文件被解讀為醫(yī)改鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)的完全市場(chǎng)化，拉開(kāi)了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕。在江蘇宿遷，甚至出現(xiàn)了一百多家公立醫(yī)院被拍賣，政府資本完全退出的現(xiàn)象。市場(chǎng)化一方面推動(dòng)了衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，提高了服務(wù)提供能力，但另一方面由于日趨嚴(yán)重的趨利傾向，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲，加劇了“看病難、看病貴”的問(wèn)題，激化了醫(yī)患矛盾，根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2003年我國(guó)城鄉(xiāng)患者兩周未就診比例為48.9%，較1993年上升12.5%;2003年應(yīng)住院而未住院的比例為29.6%，盡管較1993年的35.9％略有下降，但其中中等城市的居民應(yīng)住院而未住院的比例則出現(xiàn)了明顯的上升；在接受調(diào)查的居民中，由于經(jīng)濟(jì)困難而自己要求出院的病人比例高達(dá)63.9%③。同時(shí)由于政府財(cái)政投入不足，迫使我國(guó)的防疫體系被迫轉(zhuǎn)向營(yíng)利性的市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)模式，大量基層衛(wèi)生院處于癱瘓狀態(tài)造成基層公共衛(wèi)生系統(tǒng)缺失，在面對(duì)2003年突發(fā)的SARS疫情時(shí)，其脆弱性暴露無(wú)遺。這一系列的問(wèn)題引發(fā)了全社會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革的全面反思，2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布《對(duì)中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)和建議》，指出醫(yī)改“在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問(wèn)題更為嚴(yán)重。從總體上講是不成功的?！雹苓@一結(jié)論主要建立在市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)爭(zhēng)論基礎(chǔ)之上，之后“醫(yī)改應(yīng)向何處去”的爭(zhēng)論不絕于耳；同時(shí)也在一定程度上預(yù)示了我國(guó)的第一次醫(yī)改要告一段落。2006年9月，由11個(gè)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)正式成立，隨后委托9家機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)改的方案進(jìn)行獨(dú)立平行研究。2007年黨的十七大工作報(bào)告中確立了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，并明確“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”、“鼓勵(lì)社會(huì)參與”，完整提出包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系在內(nèi)的中國(guó)特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架。回顧這一時(shí)期的衛(wèi)生政策，在衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)方面，提出了新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理；與此同時(shí)，逐步出現(xiàn)了建立分級(jí)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診體系的意識(shí)，要求建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)體系，通過(guò)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)為群眾提供各種醫(yī)療健康服務(wù)。原衛(wèi)生部在1994年出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》中，進(jìn)一步明確了按照三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和分級(jí)醫(yī)療的概念，設(shè)置層次清楚、結(jié)構(gòu)合理、功能到位的一、二、三級(jí)醫(yī)院，2002年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，對(duì)縣、鄉(xiāng)、村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行了初步說(shuō)明，隨后原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見(jiàn)》鼓勵(lì)各級(jí)機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展技術(shù)協(xié)作和支持。2006年原衛(wèi)生部《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》明確了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的框架。但這些政策在很大程度上受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)效益的影響，使得政策的效果打了折扣。02新一輪醫(yī)改探索：2009年－2019年2009年3月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，正式開(kāi)啟了我國(guó)新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”)。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，提出了公平與效率的統(tǒng)一，在強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)地位的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用；并且沿用黨的十七大報(bào)告中提出的中國(guó)特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架，確定了我國(guó)醫(yī)改的任務(wù)是“完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系（公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系），建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。在以往的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，2009年實(shí)施的新醫(yī)改目標(biāo)和方向都比較明確，改革的措施邏輯也比較合理，此后新醫(yī)改的重要舉措，都是對(duì)這一頂層設(shè)計(jì)的落實(shí)與具體化。2012年，黨的十八大報(bào)告中再次明確了衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的方向與原則。之后，新醫(yī)改將建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系作為中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革工作重點(diǎn)放在了破解醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性矛盾方面，通過(guò)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)資源覆蓋面，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)模式，積極探索符合中國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度。為了推進(jìn)整體性和系統(tǒng)性的醫(yī)療改革，2015年我國(guó)開(kāi)始在試點(diǎn)省份進(jìn)行綜合醫(yī)改，決定以省為單位，探索全面、系統(tǒng)的改革可行性和有效性措施，促使綜合醫(yī)改試點(diǎn)向縱深推進(jìn)。同年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年）》，目的在于促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置，提高服務(wù)可及性、能力和資源利用效率，指導(dǎo)各地科學(xué)、合理地制訂實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。其中對(duì)于規(guī)劃目標(biāo)的表述為“構(gòu)建與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，而我國(guó)的“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”主要包括了醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。2016年，中國(guó)政府邀請(qǐng)世界衛(wèi)生組織對(duì)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)行中期評(píng)估，同年8月，世界衛(wèi)生組織、世界銀行和中國(guó)政府（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部）“三方五家“聯(lián)合發(fā)布《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革：建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》報(bào)告，對(duì)中國(guó)醫(yī)改下一階段的發(fā)展提出了8項(xiàng)建議，重點(diǎn)是構(gòu)建“以人為本的整合醫(yī)療服務(wù)體系”⑤。此后每年的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作中都將分級(jí)診療制度建設(shè)、公立醫(yī)院改革列為重點(diǎn)，著力開(kāi)展整合型醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)：2018年，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作的通知》確定的醫(yī)改重點(diǎn)工作包括：有序推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、加快完善全民醫(yī)保制度、推進(jìn)藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)、建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以及統(tǒng)籌推進(jìn)其他領(lǐng)域改革。2019年，《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年里點(diǎn)工作任務(wù)的通知》提出了更細(xì)致的規(guī)劃目標(biāo)，包括建立公立醫(yī)院考核信息系統(tǒng)和提高縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力、通過(guò)明確不同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位促進(jìn)分級(jí)診療和引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體有序發(fā)展，要求在城市至少建立100個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，在農(nóng)村要建立500個(gè)以縣醫(yī)院為龍頭的緊密型醫(yī)療共同體。2019年的工作任務(wù)中將支持和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)、推進(jìn)疾病預(yù)防控制體系改革列為最優(yōu)先的工作任務(wù)，在推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改中，強(qiáng)調(diào)“公共衛(wèi)生”也要被列入?yún)^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的格局中。這也意味著致力于促進(jìn)預(yù)防、治療和康負(fù)服務(wù)的結(jié)合與協(xié)同發(fā)展的“整合型服務(wù)體系”正式提上了我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系改革的議事日程。在這一時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)改政策主要覆蓋社會(huì)醫(yī)療保障體系、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革五個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域⑥，核心是解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。從整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的角度觀察，分級(jí)診療制度的建立是重中之重。建立分級(jí)診療制度，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，而包括建立全科醫(yī)師制度、鼓勵(lì)建立醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入等在內(nèi)的多種制度改革都是在服務(wù)于分級(jí)診療體系的建設(shè)。03新醫(yī)改全面深化：2019年之后2017年，黨的十九大報(bào)告中首次提出“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。醫(yī)療衛(wèi)生方面要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。2019年7月15日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》，制定印發(fā)《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年）》。同時(shí)，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《健康中國(guó)行動(dòng)組織實(shí)施和考核方案》，提出建立健全組織架構(gòu)，依托全國(guó)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)，成立健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)。由此開(kāi)始，我國(guó)的新醫(yī)改工作進(jìn)入了全面深化的新階段。2019年12月28日，第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議通過(guò)了《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（以下簡(jiǎn)稱《健康促進(jìn)法》），自2020年6月1日起正式實(shí)施。作為我國(guó)衛(wèi)生與健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)法律，《健康促進(jìn)法》將我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的原則、構(gòu)成及不同機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)等在法律層面進(jìn)行了明確和固化，對(duì)于構(gòu)建中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和服務(wù)體系，全方位全周期保障人民健康具有重要意義。2021年3月11日，十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議表決通過(guò)了關(guān)于《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》的決議。作為未來(lái)中長(zhǎng)期我國(guó)社會(huì)發(fā)展的指導(dǎo)綱領(lǐng)，《規(guī)劃綱要》中對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求是“堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，以提高醫(yī)療質(zhì)量和效率為導(dǎo)向，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)資源供給?！巴ㄟ^(guò)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局；通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；通過(guò)積極開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體的方式，加快建設(shè)分級(jí)診療體系；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能的同時(shí)，還要落實(shí)相應(yīng)的公共衛(wèi)生責(zé)任，加強(qiáng)預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)的有機(jī)銜接，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制。2021年7月，國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局以及國(guó)家疾病預(yù)防控制局聯(lián)合發(fā)布《“十四五“優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》，提出到2025年，“基本建成體系完整、布局合理、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效、富有韌性的優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重大疫情防控救治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)水平顯著提升，國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心等重大基地建設(shè)取得明顯進(jìn)展，全方位全周期健康服務(wù)與保障能力顯著增強(qiáng)，中醫(yī)藥服務(wù)體系更加健全，努力讓廣大人民群眾就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！?div 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