這兩天半夏一直在想《傷寒論》到底該怎樣學，才能形成自己的系統(tǒng)，變成自己的東西。學習最苦惱的事莫過于，當你打開書本時，仿佛所有的東西都會，一旦合上書本又仿佛什么都不會。尤其作為一名醫(yī)生，最要不得的就是把經和典橫流倒背，一遇到病人又兩眼發(fā)黑。這有點像趙括帶兵的感覺。
《傷寒論》僅各種名人的注解和解讀都可以用數不勝數來形容，而每個人都會加進自己的觀點，讀一讀又仿佛都很有道理。例如最近流行的肺疫，大家都認為它屬于瘟疫范疇。之前半夏有講過，仲景著《傷寒雜病論》是在兩百多族人十年之內死亡者三分之二，傷寒十居其七的背景下所為，那么他對瘟疫肯定有研究。可是溫病是什么，又怎么治呢？在《傷寒論》中給出了明確定義“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！卑窗胂闹八鶎懀倬霸谔柌∑獙⒉》至怂膫€證型，中風、傷寒、風溫、溫病，這來源于劉渡舟老師的理論。其實這是一個有爭議的話題，最簡單的就是近代的兩位名醫(yī)胡希恕和劉渡舟的觀點。
劉老認為，仲景當時看到了這種現象，就把它記錄了下來，但是并沒有進行深入的研究，所以后世溫病學家對此進行了補充；關于條文的解釋，劉老也認為“脈陰陽俱浮”是里熱盛，“身重”是熱邪壅滯氣機，“自汗出”是里熱逼迫津液外越，“多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”是熱擾心神，熱盛神昏的表現。
胡老卻不這么認為，他認為，仲景明確的將溫病和太陽病進行了闡述，太陽病下只有中風和傷寒兩個證型，風溫是一種類似于中風癥狀的溫病，而溫病和太陽病則是并列的一種病名，它的高熱、不惡寒、汗出就是后面的陽明病，是白虎湯證，所以溫病不可汗、不可下，需要用類似于白虎湯的清的一種辦法。對于注解，胡老則認為“脈陰陽俱浮”，就是上下的脈全浮，這個浮主表也主熱，在這里主熱?！白院钩觥?，身灼熱自汗出，是陽明病的特征，熱由里往外蒸，“身重”，說明身體有濕，皮膚肌肉里頭濕重；而陽明病熱盛津傷，濕重，里也虛，則熱往上涌，“鼻息必鼾、語言難出”，這些都是溫病加重的一些的表現。
是不是二人的觀點雖然迥異，但讀起來又各自都有道理。半夏自己覺得胡老是一個很有想法且比較獨立特性的人，他的一些觀點，更適合基礎比較扎實的人學習，所以，半夏就以劉老的解讀來學習了。
至于《傷寒論》的讀法，有人按條文逐條解讀，有人按里面的方劑歸類來讀，更有人按汗吐下和清溫六法來學習?？傊?，各人有各人的見解。半夏之前按照六經辨證條變，結合經病和腑病的方法對它進行了一番總結，又將每經的代表方劑各總結了一遍。在經過認真思考之后，也許按照各經的代表方劑來學，對半夏來說更容易融入臨床，故今后還是按《傷寒論》里每經的重要方劑來學習，如太陽病里的桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等等。
太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
這是桂枝湯的主條文，之前半夏寫過桂枝湯，所以不再多說。關于桂枝湯也有多種觀點，有人認為它是汗法，也有人認為它是和法，說它是和解陰陽第一方，李東垣則認為它是陰經榮藥，言其和衛(wèi)氣，使陰氣不泄之功。半夏認為桂枝湯的重點一方面是桂枝的辛散，芍藥的酸收，另一方面就是在辛甘化陽和酸甘化陰上，從后面很多條辨可以看出，如叉手自冒心的胸陽不振，用桂枝甘草湯；腳攣急、厥逆而足溫著給予芍藥甘草湯，以及后面脈促胸悶者給桂枝去芍藥湯等都可以看出。草姜棗是仲景慣用的補充腸胃津液的經典組合。
太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。
這是桂枝湯的總論，也是桂枝湯經典四證。
太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。
這條是說太陽病被誤下之后，如果“其氣上沖”說用陽氣（或正氣）未受損傷，也可以說邪氣仍在表未下陷，故仍用桂枝湯；反之，若“不上沖著”則說明陽氣受損或邪已下陷，故不可再用桂枝湯。半夏在讀詞條文時一直在考慮，這個氣上沖到底是患者的感受還是理論上的依據呢？
太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。
這兩條是桂枝湯的禁忌證，特別是下面一條，再次強調了桂枝湯與麻黃湯的區(qū)別，有汗桂枝無汗麻黃，一定不能弄錯。
若酒客家病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。
酒客體內濕熱重，桂枝湯辛甘溫，會增加體內的濕熱，所以酒客或醉酒之人得了桂枝湯證，不可以給桂枝湯，可試著給予桂枝湯加厚樸杏子或葛芩連湯等。
若凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血。
這條可理解患者本身是一個腸胃不好的人或者說體內有內癰，桂枝湯辛甘發(fā)散，動血外出，故患者會吐膿血。這條應該也是桂枝湯的一個禁忌證，即平時容易吐的人，或有嚴重胃病的人，或體內有內癰的人都不可以用桂枝湯。
太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。
此條有兩種解釋，一種是病重藥輕，反而激惹了疾病，所以需要針藥并用來加強治療。還有一種解釋是病邪留在了太陽經之要路，風池風腑穴，藥力不能達，故需要刺此二穴，以瀉經氣。
服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
服桂枝湯，大汗出，脈洪大，大煩渴不解者，白虎加人參湯主之
半夏認為，這兩條必須一起讀才能解釋得通。如果服桂枝湯后，出現大汗出，脈洪大，但是并無大煩渴之證，則說明表證未解，按仲景原則，有表證一定先解表，故還用桂枝湯；如果大汗出，脈洪大，還兼有大煩渴不解，則說明病已轉陽明，故就需用白虎加人生湯主之。
太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。
太陽病，外證未解，不可下也，，下之為逆；欲解外者，宜桂枝湯。
此兩條都在說仲景的治病第一原則，有表證一定先解表。上面一條“脈浮弱”則說明還是桂枝證；下面一條，外證未解，不可下，這言外之意是說病人還有可下之癥，但仍需先解表，下之則邪會下陷，解表還需桂枝湯。
太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。
此條是太陽病脈浮，本該汗法，而被誤下，故病不會好。而下后脈仍浮，說明邪未下陷，仍在表，故用桂枝湯。
病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。
病患臟無他病，時發(fā)熱、自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
這兩條可理解為不管是不是太陽病，只要出現了營衛(wèi)不和，或營衛(wèi)相離而自汗出的，也不管其有無發(fā)熱，均可用桂枝湯來調和營衛(wèi)，營衛(wèi)和，則汗自止。
傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗；若頭痛者必衄。宜桂枝湯。
這條是在提醒當病人傷寒不大便六七日，這是有可下之證，這時需要仔細分辨，當病人小便清，則可知病并未傳入陽明里實，仍然在表，故仍要用桂枝湯來發(fā)汗，如果汗出頭痛仍未解，則蘊熱在經會動血，必然會出現鼻衄。
傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
此條是太陽傷寒證，發(fā)汗之后，病已解，但半日后又出現了煩躁、脈浮數，這說明余邪未解，重新聚攏，脈浮，并仍在表，發(fā)汗還需用桂枝湯。
半夏之前有寫過，仲景言凡汗吐下后仍需解表的都用桂枝湯，這就是以上各種治法后表未解仍用桂枝湯的總原則。
桂枝湯類證二
今天繼續(xù)來解讀《傷寒論》中桂枝湯類證的條文。
發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
無論是汗后還是下后，只要見到汗出而喘，就不可再用桂枝湯。同時，汗出而喘排除了麻黃湯和小青龍湯，無大熱排除了陽明熱盛的情況，也排除了桂枝湯加厚樸杏子，這是一個典型的邪熱壅肺的表現，故與麻杏石甘湯。
傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里。后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。
下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯。
吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。
這三條雖病機不同，但半夏將它們放在一起來說。上面一條為太陽傷寒醫(yī)誤下之證，邪本在表，下之后引邪如陰，故下利清谷，此時雖表證猶在“身疼痛”，因陽氣下脫，利清谷不止，急當固脫救里；若下利已止，疼痛之表證猶在，則仍應從表而治。在《傷寒論》中，仲景的治則一定是先表后里，唯有當下利清谷時，提出先救里，救里用四逆湯，之后的解表仍用桂枝湯。而中間一條下利腹脹滿，可能是醫(yī)生誤下，也有可能是厥陰的病證，總之，一個里虛寒的下利，又兼有太陽表證，就當先救里，再解表。下面一條是雖言吐利止，但仍在講里證已解，而表證仍在，故仍要用桂枝湯來稍稍和解一下。
太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。
此條再次說明了太陽中風，發(fā)熱汗出，它是榮弱衛(wèi)強，欲解，宜桂枝湯。徐靈臺注解說此條說明桂枝湯是驅風之圣藥。
傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
此條見前面半夏所寫柴胡桂枝湯。
傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯，攻痞，宜大黃黃連瀉心湯。
此條雖出現心下痞之證，仍要遵循仲景第一原則，先表后里，表解后，心下痞，按之軟當以大黃黃連瀉心湯，具體的解釋，見半夏之前的心下痞證。
陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
陽明病，脈遲，汗出多，這本不可以再發(fā)汗，但陽明病本不惡寒而惡熱，現惡寒在，表證仍未解，根據先表后里的原則，故還宜桂枝湯。
病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之，與大承氣湯，發(fā)汗，宜桂枝湯。
這條是《傷寒論》中，不多的證同脈不同，從脈論治的條文，“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也”很清楚，從證來看它屬陽明病無疑，若脈實，則說明里實即陽明里實，故用大承氣湯下之；若脈浮虛者，則說明還有表證未解，根據先表后里的原則，易桂枝湯。
太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
此條，半夏在聽郝萬山老師講解時，他將此條解釋得非常復雜，他說，這里如果是太陰里虛寒證兼有太陽表證的話，按照張仲景的慣例，應當“虛人傷寒建其中”，先補里后解表，可是在這里為什么直接用桂枝湯呢？如果說里虛不嚴重，脈象還能夠浮得起來的話，那應當用桂枝人參湯，溫中補虛，兼以解表，而不應當直接用桂枝湯，所以這里所講的太陰病，不是太陰臟虛寒證，而應是274條所說的太陰中風，“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈?！彼赃@條應當是“太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。太陰中風，四肢煩疼，不能自愈者用桂枝湯。
也許這樣解釋很有道理，但半夏覺得根據前面的一些條文，這條理解為太陰病本無汗法，但現在出現浮脈，證明表證仍在，根據仲景一貫先表后里的原則，故宜先解表，用桂枝湯。而由這條，讓半夏也理解無論是太陰、陽明還是少陽，有表一定先解表。
桂枝湯類方三
繼續(xù)解讀桂枝湯類方。
太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。
太陽病，項背強幾幾、無汗惡風，葛根湯主之。
這兩條就是常說的“太陽病，項背強幾幾”，有汗桂枝湯加葛根，無汗葛根湯。如果非要說出病機的話可以理解為一個是風邪在經，太陽經氣不利的，一個是寒邪在經，太陽經氣不利。當然，我們也可以理解桂枝湯加葛根是太陽中風，病邪加重了，而葛根湯則是太陽病將向陽明病轉化之機。葛根在《神農本草》中本主大熱，大熱屬于陽明之證。
喘家，作桂枝湯加厚樸杏子；
太陽病,下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。
這兩條可理解為主證是太陽證，無論本身有宿喘，還是太陽病誤治后引發(fā)的喘，都可以用此方。方中厚樸寬胸、利氣，杏子降肺平喘。也可以說厚樸主消痰下氣，杏子主咳逆上氣。
太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。
上一條是說發(fā)汗太過，汗出淋漓不止，故造成陰陽兩傷“小便難，四肢微急，難以屈伸者”，而“其人惡風”則表邪仍未解，故急需用附子以固陽而攝陰，桂枝配附子以止汗回陽。
下一條則是太陽表邪未解，而用下法，表邪內陷胸中，胸陽不振，故“脈促，胸滿”，桂枝湯去芍藥后，桂甘辛甘化陽，以振奮胸陽。若“微惡寒者”則說明因攻下，至里陽虛了，故需用附子以溫陽。
半夏將此兩條放在一起，可以充分說明仲景見胸滿必不用芍藥。所以，在誤汗、誤下之后，所造成的陽虛惡寒，而表有未解之時，都需要用到桂枝湯加附子，若有胸滿之癥的則需去掉芍藥。
太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也。不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。
此三方被有些醫(yī)家成為小汗方。第一條中“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”此說明太陽病已過經，時熱時寒，但熱多寒少，說明正氣仍足，病情已輕，“其人不嘔”無少陽證，“清便欲自可”無陽明證，這說明病未傳，“一日二三度發(fā)”說明并不是瘧疾，“脈微緩”提示邪已退。仲景在書中多次提到脈由緊變緩或由大變弱，則說明病退，即邪退正也衰，需靜養(yǎng)。此時若脈微而惡寒，則說明表證仍在，而陰陽都虛了，故不可“更發(fā)汗、更下、更吐”，如果“面色反有熱色”則說明仍小有余邪郁陽，“身必癢”進一步說明寒邪輕，也可理解為余邪已在皮膚中，只要稍稍發(fā)點小汗，病即可愈。
第二條前半部分已解讀過，服桂枝湯，雖大汗出，脈洪大，但表邪仍未解除，依然要用桂枝湯。后半部分則與上面一條意同，只是因為已服過桂枝湯，且大汗出，所以麻黃的量不宜過高，故用桂枝二麻黃一。這條還有一種理解就是，依據患者寒熱來判斷，如果寒熱差不多一樣多就用桂麻各半湯，如果熱明顯多于寒，則用桂枝二麻黃一湯。因麻黃湯的發(fā)汗力大于桂枝湯。
第三條，光看條文比較難理解，先從它的方劑來理解，桂枝湯發(fā)汗解肌祛風，越婢湯清里熱除煩，發(fā)散風水，這兩個方子合起來則解表清熱除煩。再來看條文“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”說明表有小汗閉郁，“脈微弱者，此無陽也”此一方面說明邪已微弱，同時病人本身也不是很強盛，因為方中用到了石膏，還說明病人里面還有陽郁化熱的傾向。故不可以單純的發(fā)汗來解，需要解表的同時兼清里熱。這條與大青龍湯證很類似，只是大青龍湯要比這個嚴重一些。
桂枝湯類證四
“小園幾許，收盡春光。有桃花紅，李花白，菜花黃。
偶然乘興，步過東岡。正鶯兒啼，燕兒舞，蝶兒忙?！?br>春天無論怎樣都是很美的，但是，若在這樣一個春天，讓自己仿佛生了一場大病，實在是有負春光，有負韶華。
今天繼續(xù)來解讀《傷寒論》中桂枝湯類證的條文。
燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。
《傷寒雜病論》中用于奔豚的第一方，半夏見有關奔豚的論述多是因病人受了驚嚇而引起的。在《傷寒論》和《金匱要略》中用于奔豚的一共有三個方：心陽被傷，下焦寒氣上沖的用此桂枝加桂方；心陽不足，水邪上沖的用苓桂劑；郁火上沖的用奔豚湯；此方就是在桂枝湯基礎上將桂枝的量由三兩增加至五兩，用桂枝來強心陽、降沖逆。徐大椿和方中行都認為奔豚為腎之積，此處因寒氣引發(fā)腎氣上沖心，用桂枝來降腎氣。
服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。
這是一個有點小爭議的條文，因為在《醫(yī)宗金鑒》中認為此條為桂枝去芍藥加茯苓白術湯，不過更多醫(yī)者認為此處為桂枝去桂加茯苓白術湯，半夏覺得可能兩個方子都成立，只是其中的癥狀還是會有差別。桂枝去芍藥加茯苓白術湯取苓桂劑之義，如苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯等。在這里半夏還是按原文來理解。“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”說明表證仍在，且不適合再用桂枝湯?！靶南聺M微痛，小便不利”說明水停中焦，膀胱氣化不利，同時也可理解病人素有中濕或下焦有水腫；心下滿是白術的用藥指征，小便不利是茯苓的用藥指征，而芍藥在《神農本草經》中“味苦，平，有小毒。治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。一名白木。”這里有明確提到芍藥可利小便。
發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。
此條不是誤治，而是醫(yī)生發(fā)汗過多，汗為心之液，發(fā)汗過多傷了心陽，故心氣虛，病人頭眩如冒狀，心下悸，欲按之，用桂枝和炙甘草兩味純陽之藥來補心陽，同時桂枝在這里仍有降沖逆的作用，炙甘草除扶陽之外還有中焦補津液之用。這里的陽只是輕微傷到了，如果再嚴重一點此方就不適用了，需要用到真武湯。
發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。
此條同樣是醫(yī)生發(fā)汗太過之證，不同于桂枝甘草湯之傷了心陽，此條為傷了營血?！懊}沉遲者”代表并在里，“發(fā)汗后，身疼痛”可理解為汗太過，營血不足，不榮則痛，虛則痛。加重芍藥來養(yǎng)血柔筋，緩痙止痛；生姜散寒達表；人參補充因發(fā)汗而喪失掉的津液，當然也可理解為汗太過后的氣虛，用人參益氣養(yǎng)血。不過，半夏理解仲景在《傷寒論》中人參多用于胃中虛，而汗吐下之后傷了胃中津液，仲景多用生姜、甘草、大棗和人參。如果拓寬此條的適用范圍，則可認為身體素虛之人發(fā)汗之后的補救措施。
桂枝湯類證五
繼續(xù)來解讀《傷寒論》中桂枝湯類證的條文。
傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》）
此方是《傷寒雜病論》中燙傷內服方，一般燙、火傷之疼痛煩悶者，或灸瘡發(fā)熱者均可用。傷寒脈浮，應當發(fā)汗，“醫(yī)以火迫劫之，亡陽”醫(yī)生誤以火劫迫汗，汗出亡陽，則心氣虛，心神浮越，心神不收，故驚狂、臥起不安。還有一種解釋，火邪傷心，汗出，亡陽，心舍空虛，痰趁機而入，痰迷心神，故神明擾亂，則生驚狂，臥起不安。方中以桂枝湯解未去之表邪，龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神、固脫、救逆，且牡蠣有補腎陽之用，以濟心陽；蜀漆或常山苗，一說散心之火邪，一說去胸中之痰；之所以要去芍藥，可理解為芍藥來陰藥，不適合用于亡陽，也可理解為桂枝甘草湯之義，也有說因芍藥為酸收之藥，此處陰液已傷，無陰液可收故去芍藥。
《金匱要略》中關于此方劑說得更直白一些，不用贅述。
其實，努力去理解《傷寒論》條辨背后的病機是一件很累的事情。有的時候半夏真的會覺得日本的經方家東洞先生的裸讀傷寒論可能更好理解。就比如本條，只要記住了這是一個被火傷之后，伴有驚狂臥起不安之證的方劑就好了。
火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
以火為逆，而又下之，一誤再誤，里氣因虛，復又燒針，火氣內迫，心陽被傷，故生煩躁，由此也可看出病人經此之后陰陽兩傷。方中以桂枝甘草，散經中之火邪，還可理解為用桂甘以復心陽；用龍骨牡蠣以收浮越之陽，安煩亂之神。陽回陰自歸。
以藥測證，此證必有口干，煩躁，心悸或臍下悸，汗出或旦頭汗出或盜汗，或伴有失眠等，只要見此類證者即可用此方劑。
夫失精家，小腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。（《金匱要略·血痹虛勞病》）
此條本在《金匱》中，而半夏將其放在此處，是為了和上面的兩條以作鑒別。因《金匱》半夏不是很熟悉，故直接將古人注解中，半夏覺得很好的附在下面。
陳修園：夫（腎主閉藏．肝主疏泄．）失精家．（過于疏泄．故）少腹弦急．（前陰為宗筋之所聚．氣隨精而過泄．故）陰頭（無氣而自）寒．（肝開竅于目．黑水神光屬腎．肝腎虛故）目眩．（腎之華在變．肝藏血．發(fā)者血之余．肝腎虛故）發(fā)落．（以上諸癥．征之于脈）脈極虛芤遲．（遲）為清谷．（芤為）亡血．（虛為）失精．（然失精家脈復不一．茍）脈得諸芤．動微緊．男子（為陰虛不得陽之固攝而）失精．女子（為陰虛不得陽之剛正而）夢交．桂枝龍骨牡蠣湯主之．（是湯也．伊芳圣闡陰陽造化之微．與小建中等方相表里．用得其法．則頭頭是道矣．）
此為陰虛者出其方也．其方看似失精夢交之專方．而實為以上諸證之總方也．時醫(yī)止知桂枝為表藥．龍牡為澀藥．妄測高深．皆不讀神農本草經之過也．自夫失精家至桂枝加龍骨牡蠣湯止．隱承第一節(jié)脈大為勞意．言虛陽盛而真陰虛者．故以脈之浮大邊為主．而間有沉弦微緊者．仍露出陽衰之象．蓋以陰根于陽．陰病極則并傷其陽也．故其方以桂枝湯調陰陽．加龍骨牡蠣．以專滋其陰．可知陰虛中又有陰陽之分也．故小注中多以陰陽分析．又按短劇云、虛弱浮熱汗出者．此方除桂枝．加白薇附子各三分．名曰二加龍骨湯．蓋以桂性升發(fā)．非陰虛火亢者所宜．況此證之汗．因虛陽鼓之而外溢．必得白薇之苦寒瀉火．即是養(yǎng)陰．附子之辛熱導火．亦是養(yǎng)陰．功同腎氣丸．但腎氣丸金匱中五見．皆從利小便中而治各證．不若此方之泛應曲當也．究之偏于陰虛者宜此．否則原方及小建中等方．陰陽并理．面面周到．可謂入神．（唐王燾外臺秘要．多用仲師短劇方．）
尤怡：脈極虛芤遲者．精失而虛及其氣也．故少腹弦急．陰頭寒而目眩．脈得諸芤動微緊者．陰陽并乖而傷及其神與精也．故男子失精．女子夢交．沈氏所謂勞傷心氣．火浮不斂．則為心腎不交．陽泛于上．精孤于下．火不攝水．不交自泄．故病失精．或精虛心相內?。當_精而出．則成夢交者是也．徐氏曰．桂枝湯外證得之．能解肌去邪氣．內證得之．能補虛調陰陽．加龍骨、牡蠣者．以失精夢交為神精間?。谴瞬蛔阋允諗科涓≡揭玻?br>魏荔彤：失精家．腎陽大泄．陰寒凝閉．小腹必急．小腹中之筋．必如弦之緊．而不能和緩．陰頭必寒．下真寒如是．上假熱可征矣．火浮則目眩．血枯則發(fā)落．診其脈必極虛．或浮大．或弱澀．不待言矣．更兼芤遲．芤則中虛．胃陽不治．遲則里寒．腎陽無根．或便清谷．中焦無陽也．或吐衄亡血．上焦浮熱也．或夢交遺精．下焦無陽也．此虛勞之所以成而精失血亡．陰陽俱盡也．巢源虛勞失精候云．腎氣虛損．不能藏精．故精漏失．其病小腹弦急．陰頭寒．目眶痛．發(fā)落．令其脈數而散者．失精脈也．凡脈芤動微緊．男子失精也．
半夏總結，本方用在血虛之人身上，證見遺精，或遺尿，或盜汗，或尿床，目框痛，或頭眩，頭發(fā)脫落，下利清谷，上有虛火，下有真寒，心腎不交。
桂枝湯類證六
經方真的是一個很好的東西，前幾天遇到一位病人，說自己鼻咽炎好多年了一直不得好?，F在鼻子不聞香臭，喉嚨里老像有痰卡著，總想不停地咯痰。半夏問她此病如何得的，她答好幾年前輔導孩子學習，被孩子氣的。半夏給她用了半夏厚樸湯加減方三劑，沒想到她今天居然給半夏打電話，說喉嚨舒服很多了，痰變稀了，容易喀出了，更神奇的是早上跑步回家居然聞到味道了。
聽到她開心的聲音，半夏也跟著高興起來。真的好想認真學習下去呀，但最近狀態(tài)實在太差了，大概是丟了魂魄。從小就被爸爸教育，做任何事都不可以半途而廢，只希望每天能堅持，哪怕一點點也好。
繼續(xù)來解讀《傷寒論》中桂枝湯類證的條文。
傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。
傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。（《金匱要略·痰飲咳嗽病》）
夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，金匱腎氣丸亦主之。（《金匱要略·痰飲咳嗽病》）
發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（《金匱要略·奔豚氣病》）
傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。
這些條文都是有關苓桂術甘湯，苓桂棗甘湯和茯苓甘草湯的，半夏在這不一一解讀了。這三個方劑均為水氣病方，還有后面的五苓散，以及《金匱要略》中的茯苓澤瀉湯，防己茯苓湯等，都可以看作苓桂劑，治水氣痰飲的方子，故很多人把它們看作桂枝湯的變方，歸在了桂枝湯類證中，半夏在這里只簡單地說說這三個方劑。
三方均由四味藥組成，它們共同使用的藥物是茯苓、桂枝、甘草。不同點：苓桂術甘湯證為脾虛水停證，其主證為心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊(弦)等；苓桂甘棗湯證為心陽虛欲作奔豚證，其主證為臍下動悸，為奔豚之將作（其實也可用在奔豚發(fā)作之時）；茯苓甘草湯證為胃虛水停證，其主證為心下悸，或伴四肢厥冷。苓桂術甘湯中有白術，健脾利水；苓桂棗甘湯中有大棗，助桂枝甘草補益心陽；茯苓甘草湯中有生姜，溫胃散水。
太陽病，外證未除，而數下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
太陽病，外證未除，當先解表，而醫(yī)數下之，這里顯然是誤治，而且此處用了“數”，說明不止一次，數下之后，必定里虛，故邪熱乘機入里，造成了利下不止，心下痞硬。表不解，里虛邪實，故用桂枝人生湯來解表和里，表里雙解。當然這只是條文字面的意思，桂枝人參湯證也可用于里虛下利之人得了太陽表證。
關于桂枝人參湯證有人認為它是桂枝湯去芍藥加了參術，以桂枝湯來解表，參術來安中止瀉，但更多的觀點則偏向于在人參湯中加了桂甘，表未解辛以散之，里未解，甘以緩之，再用理中來補中氣大虛。
太陽病，外證未除，而數下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
半夏把這條放到這里來，是為了更好的說明上面的桂枝人參湯證。表解下利，心下痞者可與瀉心湯；若不下利，表未解，心下痞者，宜先解表再攻里；若表未解，下利，心下痞，即表里不解者，自然用桂枝人參湯。
本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
這又是一條太陽病誤下，外邪未解，邪氣內陷太陰，而致太陰之證腹?jié)M時痛，或伴喜溫喜壓，便溏下利等，用桂枝湯來解表，倍芍藥來解太陰之急，緩急止痛。如果是大實痛者，則太陰之實成也，故當用大黃下之。
本來桂枝加芍藥湯之后便是小建中湯的，畢竟，小建中只是桂枝加芍藥湯中加了一味飴糖，今天太晚了，只能留到明天了。
桂枝湯類證七
繼續(xù)來解讀《傷寒論》中桂枝湯類證的條文。
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。
“陽脈澀，陰脈弦”，說明病人里有虛寒，陽主氣，澀主痛，氣生血，弦主急，故法當腹中急痛，“傷寒”有表證，故表證加里虛寒，先建其中，給予小建中湯。如果不能好，再給予小柴胡湯。弦脈屬少陽之脈，既不是里虛寒的小建中湯證，故當是表邪入里，里氣不利，當以少陽之小柴胡湯和解之。
《內經》說左為肝右為肺，上為心下為腎，脾臟居中，中焦一有不調則營衛(wèi)失育，津液失行。小建中湯者桂枝倍芍藥加飴糖。小建中湯中重用飴糖，甘以緩急，甘能潤土，故為定中之法；再配以桂枝湯扶陽固衛(wèi)，調和營衛(wèi)，芍藥酸收，陰回則陽附。
說了這么多，其實小建中湯就是一個溫補中焦之方劑，這樣的方劑還有吳茱萸湯和理中丸，吳茱萸湯溫補而散寒；理中丸溫補而守中；小建中湯更多的是溫補而調理營衛(wèi)；故病在厥陰少陰，多用吳茱萸湯；病在太陰多用理中；病在心脾三焦而用小建中湯。
此外，當表證兼里虛比較重時，小建中湯就不行了，此時需要用到炙甘草湯。
傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
此條理解有兩種，傷寒二三日，邪氣在表，未傳經之時，心中悸而煩，為氣血兩虛，說明病人本身是中虛之體，不可汗之，當以小建中湯建其中；還有一種理解為傷寒二三日，無陽明證，當為邪傳少陽，無口苦咽干目眩胸脅痛之證，則說明少陽中樞受寒，木邪挾相火為患，故“悸而煩”，故以小建中湯以理少陽。
虛勞里急，悸衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！督饏T要略·血痹虛勞病》
婦人腹中痛，小建中湯主之。《金匱要略·婦人雜病》
此二條均為《金匱》中條文，都是說明了素虛之人，需先建其中?！督饏T》中還有當歸建中湯，黃芪建中湯等都是在此基礎上進一步的加深。
傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。
炙甘草湯，治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者，十一日死?！督饏T要略·血痹虛勞病》附方《千金翼》
《外臺》炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫濕液液者?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》附方
炙甘草湯又稱復脈湯，結代之脈都為陰脈，邪氣阻滯而氣血虛或氣血被傷后不能相續(xù)，“心動悸”為心中悸動不安，此為心中正氣虧虛。根據半夏見老師用此方之經驗，炙甘草湯適合于氣血津液都有不足，或五臟均有輕微的受損，若病人真的去西醫(yī)處檢查化驗，又找不出大毛病，但病人又時常感到各種不適，如心悸、失眠、乏力、大便不調、手足冰冷或胸滿胸痛等等，故它就是半夏剛才在小建中湯中提到的外邪未盡而里虛更甚的一種狀態(tài)。方中重用炙甘草配以參、棗來補益正氣，以麻仁、阿膠、地黃、麥冬潤津養(yǎng)血，用桂枝、生姜來補營衛(wèi)、健脾益氣，以清酒來助長氣血之力?？傊烁什轀懈鞣N藥物的配伍含義，有很多種理解，但總也不外乎補益氣血，復通血脈。
關于炙甘草湯，孫真人用它來治虛勞，王刺始用以治肺萎，這就是《金匱》中的兩個條文。
手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。
“脈細欲絕者”，陽虛在外，血虛在內，故四末不溫，血虛則脈行不利，與當歸四逆，益氣血，溫經脈。方中用桂、辛、通草溫經散寒，以當歸、芍藥養(yǎng)營血，再配以棗和草以養(yǎng)脾胃。
這是一個很好用的方子，很適合四五十歲之人，人體機能開始衰弱所產生的各種不適，或大病之后或手術之后恢復期的調理，尤其是患者產生了明顯的手足厥冷之時。
如果病人內寒已久，還要在加上吳茱萸和生姜，以散陰寒。
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