溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 尤榮開(kāi)
放射性腦?。?/span>Radiation encephalopathy，REP）是指腦組織受到放射線照射，并在多種因素聯(lián)合作用下導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生變性、壞死而引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。REP可在放射治療腦瘤、顱外（鼻咽癌）或白血病腦病等多種疾患時(shí)發(fā)生。REP嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量，是放療治療后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。
目前，隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步，X-刀、γ-刀應(yīng)用日益廣泛，腫瘤治療劑量提升，局部控制率增高，患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，但由于REP的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，所以REP不但放射科臨床醫(yī)生要重視，更應(yīng)引起ICU醫(yī)師重視，以期得到更好的治療。
【病因】
實(shí)驗(yàn)證明REP 的發(fā)生與放射源、單次劑量、總劑量的分割和總的治療時(shí)間有密切關(guān)系。放射量越大，照射面積越廣，越易發(fā)病。目前認(rèn)為，常規(guī)分割照射：全腦TD5/ 5 5500cGY，25%腦TD5/5 6500cGY，超過(guò)此限值可能引發(fā)REP。此外REP 發(fā)生尚與年齡、身體狀況、血管硬化程度、多程放療、機(jī)體免疫狀況、個(gè)體差異、是否聯(lián)合應(yīng)用化療等多因素有關(guān)。
【發(fā)病機(jī)制】
REP的發(fā)病機(jī)理目前尚無(wú)定論，概括起來(lái)有四種學(xué)說(shuō)：神經(jīng)元損傷學(xué)說(shuō)、膠質(zhì)細(xì)胞損傷、血管損傷和自身免疫反應(yīng)。
1．神經(jīng)元損傷學(xué)說(shuō) 一般認(rèn)為成熟神經(jīng)細(xì)胞對(duì)電離輻射有較高的耐受性，而處于發(fā)育時(shí)期（胚胎期、新生期）的神經(jīng)元對(duì)電離輻射有較高的敏感性。相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示在放射后第3天神經(jīng)元細(xì)胞即可出現(xiàn)改變，主要為染色質(zhì)疏松和細(xì)胞的水腫，第7天可見(jiàn)明顯的凋亡改變。也有研究表明在放射性腦損傷早期神經(jīng)元細(xì)胞較膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)放射線敏感。
2．膠質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō) 此學(xué)說(shuō)認(rèn)為，REP典型的病理改變主要是脫髓鞘。髓鞘主要由少突膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，顯然，少突膠質(zhì)細(xì)胞死亡是脫髓鞘的主要原因。大鼠全腦照后（1O～20 Gy）數(shù)小時(shí)，膠質(zhì)細(xì)胞開(kāi)始凋亡，主要發(fā)生在少突膠質(zhì)細(xì)胞，而且具有劑量、時(shí)間依賴性。O-2A細(xì)胞是少突膠質(zhì)細(xì)胞的前體細(xì)胞，5Gy照射可使O-2A祖細(xì)胞增殖能力降低，死亡的少突膠質(zhì)細(xì)胞得不到及時(shí)更新，即造成脫髓鞘。O-2A細(xì)胞的丟失也有時(shí)間、劑量依賴性。
另外。星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞在維持神經(jīng)元的正常結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)上具有重要作用。這兩種細(xì)胞在照后1～2周均表現(xiàn)為增殖反應(yīng)。室管膜下區(qū)細(xì)胞從胚胎到成年都是神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞的主要來(lái)源。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，海馬區(qū)和室管膜下區(qū)是對(duì)輻射最敏感的區(qū)域?？梢?jiàn)，室管膜下區(qū)細(xì)胞的破壞，將影響放射性腦損傷的程度及恢復(fù)。
此學(xué)說(shuō)可以很好地解釋放射性壞死多發(fā)生在白質(zhì)的現(xiàn)象，但不能解釋照射部位以外，甚至遠(yuǎn)隔部位的損傷以及晚期遲發(fā)性壞死的發(fā)生。
3．血管損傷學(xué)說(shuō) 此學(xué)說(shuō)的基本觀點(diǎn)為：血管內(nèi)皮細(xì)胞死亡增加→血管損傷→缺血→晚期遲發(fā)性壞死。Pena LA等用單次大劑量（5～100Gy）照射小鼠全腦，照后早期血管內(nèi)皮細(xì)胞體積增大，核固縮、碎裂，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少，而且此變化具有時(shí)間、劑量依賴性；血管周?chē)装Y細(xì)胞粘附和浸潤(rùn)，進(jìn)而導(dǎo)致血管通透性升高、血腦屏障破壞及血管周?chē)[。照后晚期血管壁增厚，管腔擴(kuò)張，毛細(xì)血管萎陷，瘢痕形成及纖維化等，影響腦局部血流及能量供應(yīng)，加速腦組織的液化壞死。
血管損傷是晚期放射性腦損傷的主要病理基礎(chǔ)。根據(jù)此學(xué)說(shuō)的基本觀點(diǎn)進(jìn)行推論，對(duì)缺血最敏感的灰質(zhì)應(yīng)該最易發(fā)生壞死，然而實(shí)際并非如此，壞死常見(jiàn)于白質(zhì)，所以不能說(shuō)明血管損傷是腦白質(zhì)放射性壞死的唯一的病理機(jī)制。
4．自身免疫反應(yīng) 少突膠質(zhì)細(xì)胞及其酶系統(tǒng)在照后產(chǎn)生自身抗原．誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致脫髓鞘、腦水腫等改變。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成的復(fù)雜性決定REP病變的復(fù)雜性，任何單一因素都不能完全解釋其病變機(jī)制。放射性腦損傷的發(fā)病機(jī)制一直是臨床研究的熱點(diǎn)，目前有學(xué)者試圖從分子及基因水平來(lái)揭示放射性腦損傷的機(jī)制，有結(jié)果顯示細(xì)胞凋亡、自由基損傷、Ca 內(nèi)流、細(xì)胞因子、一些特殊基因的突變、相關(guān)酶活性的改變等參與了放射性腦損傷的發(fā)生和進(jìn)展。
【病理】
1. 大體標(biāo)本 病變腦組織早期變化為腦組織充血、腫脹等。晚期主要為腦組織發(fā)生壞死、液化、囊性變以及膠質(zhì)增生甚至腦皮質(zhì)繼發(fā)萎縮。
2. 光鏡檢查 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，小鼠全腦照射數(shù)小時(shí)后，病理觀察可見(jiàn)海馬神經(jīng)元出現(xiàn)散在的胞核濃染的“暗細(xì)胞”。照射后一周出現(xiàn)散在形態(tài)不規(guī)則、胞核濃聚、染色加深的變性神經(jīng)元，且隨照射后時(shí)間的延長(zhǎng)而增多。一個(gè)月后，表現(xiàn)為大片神經(jīng)元變性。Lee 等對(duì)鼻咽癌放射治療后REP的病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：腦白質(zhì)是放射損傷最重的區(qū)域，表現(xiàn)為不同程度的腦實(shí)質(zhì)凝固性壞死，皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞消失，血管纖維變性。病變較輕的區(qū)域僅為脫髓鞘改變而無(wú)血管變化。囊性區(qū)為神經(jīng)組織的液化、壞死形成的空洞和洞壁的膠質(zhì)增生。
3. 電鏡檢查 電鏡下顯示血腦屏障破壞顯著，毛細(xì)血管內(nèi)皮間緊密連接變得疏松，甚至斷裂，基膜裸露。神經(jīng)細(xì)胞縮小、稀疏，微絨毛消失，胞核內(nèi)染色質(zhì)濃縮，部分可見(jiàn)細(xì)胞器與胞核的碎片。
【臨床表現(xiàn)】
REP 患者的急性期癥狀以急性顱高壓表現(xiàn)為主：頭痛、頭暈。嚴(yán)重時(shí)有惡心、嘔吐、視乳頭水腫等。
早期臨床表現(xiàn)多可見(jiàn)較典型的嗜睡綜合征、學(xué)習(xí)、記憶力下降，部分患者可以出現(xiàn)煩躁、不自主哭鬧等精神異常癥狀；晚期REP 患者主要為放射性腦壞死及嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙：額、顳葉受損患者可出現(xiàn)定時(shí)、定向力障礙，甚至出現(xiàn)癡呆、癲癇發(fā)作；腦干損傷可有顱神經(jīng)和錐體束損害癥狀，如復(fù)視、嗆咳、Binskins征陽(yáng)性等；小腦受損導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常。腦功能區(qū)損傷可造成相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語(yǔ)、失認(rèn)等。
【臨床分期】
依據(jù)各種不同癥狀的發(fā)生時(shí)間，REP可分為三期：急性期、早期遲發(fā)反應(yīng)期（早遲發(fā)期）和晚期遲發(fā)反應(yīng)期（晚遲發(fā)期）。
1．急性期 放療開(kāi)始后數(shù)天或數(shù)周發(fā)生，表現(xiàn)為精神狀態(tài)和神志的改變，包括頭痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)高壓和意識(shí)障礙等。一般認(rèn)為是可逆的。
2．早遲發(fā)期：照后1～6月發(fā)生，可出現(xiàn)一過(guò)性脫髓鞘。患者可表現(xiàn)為興奮性提高、食欲不振、頭暈、嗜睡、學(xué)習(xí)記憶力減退、易怒和乏力等癥狀，甚至出現(xiàn)腫瘤相關(guān)癥狀和體征的加劇。上述癥狀和體征多是可恢復(fù)的。
3．晚遲發(fā)期：此期為不可逆損傷。在照后6月后至數(shù)年出現(xiàn)，造成明顯的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷；病變較重甚至是致命的，包括腦萎縮、腦白質(zhì)病、壞死、內(nèi)分泌功能障礙、認(rèn)知能力降低和癡呆。局限性放射性壞死表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、接受能力的改變，癲癇和顱壓升高等。彌漫性白質(zhì)損傷表現(xiàn)為從輕微倦怠到記憶力減退，性格改變，共濟(jì)失調(diào)，最終導(dǎo)致癡呆或死亡。
【影像學(xué)檢查】
1．CT表現(xiàn)
⑴分型：按照REP的發(fā)病部位的不同，CT表現(xiàn)為顳葉型、腦干型、小腦型及混合型。顳葉型多位于顳葉底部，可累及額葉后部及頂葉下部；腦干型病多以腦干為中心，偶向兩端延伸，上至丘腦，下達(dá)頸髓上端。小腦型病灶以小腦半球?yàn)橹鳎嗖靶∧X蚓部或沿小腦腳至腦干周邊；混合型指上述2 型或2 型以上同時(shí)發(fā)生。
⑵不同病程的放射性腦病的CT表現(xiàn)：急性及亞急性臨床期的REP CT平掃表現(xiàn)為非特異性低密度灶，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化，短期隨訪病灶可消失（此期行磁共振檢查更為敏感）。慢性及晚期臨床期的REP的CT平掃表現(xiàn)密度不均，對(duì)病灶內(nèi)鈣化更敏感，增強(qiáng)掃描多數(shù)無(wú)強(qiáng)化，少數(shù)可呈環(huán)形、片狀或地圖樣強(qiáng)化，應(yīng)與腦腫瘤和腦梗死鑒別：腦腫瘤時(shí)增強(qiáng)掃描的病灶更明顯，形態(tài)呈實(shí)性瘤結(jié)節(jié)，占位效應(yīng)明顯，實(shí)性瘤結(jié)節(jié)分布不以放射野為中心，可在腦灰白質(zhì)的任何部位出現(xiàn)。而腦梗死的病灶分布與血管供血分布區(qū)一致，以萎縮為主，持續(xù)時(shí)間較短。
2．MRI表現(xiàn)
⑴分型：與CT分型一致。
⑵不同病程的REP的磁共振影像學(xué)表現(xiàn)：不同病程的REP的磁共振平掃及增強(qiáng)掃描的影像學(xué)表現(xiàn)各異。在急性及亞急性臨床期，由于病灶以水腫為主，磁共振平掃顯示T1加權(quán)像為低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像為等信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化；此期磁共振增強(qiáng)掃描比CT更敏感。慢性臨床期及晚期臨床期，由于病灶出現(xiàn)局限性放射性壞死、出血，腦白質(zhì)廣泛損傷，血腦屏障破壞，微血管鈣化，腦實(shí)質(zhì)萎縮，其磁共振的表現(xiàn)多種多樣，除常見(jiàn)的腦白質(zhì)病變外，腦灰質(zhì)病變、腦出血及含鐵血黃素沉著和血腦屏障破壞亦較常見(jiàn)，病灶區(qū)信號(hào)混雜，有占位效應(yīng)，T1加權(quán)像大部為低信號(hào)，如伴出血可見(jiàn)部分高信號(hào)，T2加權(quán)像為高低混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描多數(shù)無(wú)強(qiáng)化，少數(shù)可呈環(huán)形、片狀或地圖樣強(qiáng)化，應(yīng)與腦腫瘤和腦梗死鑒別。腦腫瘤行增強(qiáng)掃描時(shí)，病灶更明顯，且形態(tài)以塊狀或?qū)嵭粤鼋Y(jié)節(jié)為主，占位效應(yīng)更實(shí)出，而且分布上不以放射野為中心，可在腦灰白質(zhì)的任何部位出現(xiàn)。而腦梗死的病灶分布區(qū)域與血管供血區(qū)一致，兩者信號(hào)相似，均為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，且有分隔。
3．正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（PET/CT）檢查 PET/CT是應(yīng)用能參與生物體內(nèi)正常代謝的核素（如18F）標(biāo)記于人體，收集人體重要器官的物質(zhì)代謝、功能和結(jié)構(gòu)三方面的變化信息，同時(shí)進(jìn)行綜合觀察和研究。由于REP 病灶內(nèi)多為壞死腦組織，缺乏血液供應(yīng)及能量代謝系統(tǒng)，腦葡萄糖代謝率和腦血流量相應(yīng)減低，不能正常結(jié)合18F-FDG，無(wú)法形成對(duì)葡萄糖的有效攝取與應(yīng)用，所以REP 與正常腦組織、腫瘤、腫瘤復(fù)發(fā)相比為明顯的低代謝區(qū)（暗區(qū)），而腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)則表現(xiàn)為放射性高度濃集灶，據(jù)此可判定是否存在REP。
4．單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（SPECT） 有研究顯示，201TI SPECT對(duì)放射性壞死和腫瘤的鑒別稍遜于1H-MRS。也有人認(rèn)為，201TI SPECT更適合較晚期放射性壞死的鑒別診斷。
【診斷】
REP的診斷應(yīng)包括以下條件：①有頭頸部放射治療史，TD≥50GY；②臨床表現(xiàn)早期多可見(jiàn)較典型的嗜睡綜合征，晚期主要為放射性腦壞死及嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；③影像學(xué)檢查顯示病變部位與照射野的范圍基本一致，病灶主要分布在顳葉、腦干、小腦；④有典型的影像學(xué)（CT、MRI、PET）或MRS表現(xiàn)；⑤除外新生腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)。一般而言，明顯的影像學(xué)異常和較輕的臨床表現(xiàn)常是早期REP 最突出的特征。
【鑒別診斷】
有腦部放射治療史的患者，診斷REP 需注意與其他疾病相鑒別。
1．腦轉(zhuǎn)移瘤 病變可位于腦灰質(zhì)、白質(zhì)的任何部位，可見(jiàn)多個(gè)占位，并不以照射區(qū)為中心出現(xiàn)，增強(qiáng)掃描腫瘤成明顯塊狀強(qiáng)化影。
2．鼻咽癌顱內(nèi)侵犯 主要改變?yōu)楸茄什磕[塊向腦內(nèi)侵入，冠狀面或矢狀面掃描可見(jiàn)腫瘤成連續(xù)關(guān)系，顱底骨質(zhì)破壞，多伴有上頸部淋巴結(jié)腫大。
3．顱內(nèi)膠質(zhì)瘤 病程較短，顱高壓癥狀及腦功能損害表現(xiàn)明顯，腫瘤可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，一般同時(shí)侵犯灰質(zhì)和白質(zhì)，占位效應(yīng)明顯.
4．腦膿腫 臨床常有感染、發(fā)熱史，發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，青壯年多發(fā)，病變多位于皮質(zhì)淺層，囊壁光滑、厚薄均勻、有膨脹感。
5．病毒性腦炎 臨床多急性起病，高熱、頭痛、嘔吐，肌陣攣及癲癇發(fā)作，大多伴有意識(shí)障礙，重者迅速進(jìn)入深昏迷。腦脊液IgG 可有升高。
6．變態(tài)反應(yīng)性腦炎 變態(tài)反應(yīng)性腦炎即變態(tài)反應(yīng)性急性脫髓鞘腦病，EEG異常出現(xiàn)率極高，90 %～100%有改變，EEG改變可分為α波消失期、θ波期、δ期3個(gè)階段，最后出現(xiàn)廣泛性或焦點(diǎn)性高幅δ波和θ波，急性期病情愈重，EEG 改變愈明顯。在極嚴(yán)重的病例，腦波幅甚低，形成平扁EEG。
【治療】
當(dāng)前的治療策略是盡早診斷，延緩放療，并合理應(yīng)用外科治療，即在保守治療不能奏效時(shí)盡早采取手術(shù)治療。
1．常規(guī)治療 常規(guī)治療多采用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、自由基清除劑、肝素、華法令、甘露醇，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、大劑量維生素及活血化瘀等對(duì)癥治療藥物。肝素具有抗凝、抗感染和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用。由于急性期顱內(nèi)高壓發(fā)生率較高，所以用甘露醇可以改善顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。上述藥物的保守治療如不能改善癥狀或體征．需考慮盡早采取手術(shù)治療。
⑴糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是REP最主要的治療藥物，可抑制變態(tài)反應(yīng)，改善血腦屏障與維護(hù)其完整的功能，改善腦血管的通透性，對(duì)細(xì)胞膜與溶酶體有穩(wěn)定作用。可以減輕神經(jīng)癥狀，在急性期可以減輕腦水腫。①地塞米松：每天用量＞16 mg；②甲基強(qiáng)的松龍：每天用量30mg／kg；③甘露醇＋地塞米松：甘露醇125ml加地塞米松10mg靜滴，2 次／d，持續(xù)4周。地塞米松逐漸減量維持3～4個(gè)月。
⑵自由基清除劑：依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)可以抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。在大鼠腦缺血模型中，依達(dá)拉奉能夠減輕腦水腫和腦組織損傷，延緩神經(jīng)元死亡，減輕神經(jīng)功能障礙。依達(dá)拉奉分子量小，具有親脂基團(tuán)，血腦屏障的通透性高達(dá)60％，通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素生成，減少炎性介質(zhì)白三烯的產(chǎn)生，降低羥自由基的濃度。目前國(guó)內(nèi)外的試驗(yàn)研究均顯示出不同程度地減輕腦水腫，保護(hù)缺血神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。
⑶華法林和肝素：抗凝劑具有阻止和逆轉(zhuǎn)小血管內(nèi)皮損傷，改善微循環(huán)狀況。華法林和肝素治療REP3～6個(gè)月，臨床癥狀減輕。
⑷脫水劑：有顱內(nèi)高壓征者適用，一般用20％甘露醇或速尿治療，特別是急性放射性腦病患者脫水劑的大量及時(shí)使用非常關(guān)鍵。必要時(shí)可加用白蛋白和糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）加強(qiáng)脫水。
⑸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及腦細(xì)胞活化劑
①神經(jīng)節(jié)苷酯：神經(jīng)節(jié)苷酯的生物學(xué)功能主要集中在親神經(jīng)性和神經(jīng)再生兩方面，能與損傷區(qū)神經(jīng)組織結(jié)合，穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)。它對(duì)放射性腦損傷的保護(hù)作用可能是通過(guò)激活細(xì)胞膜Na＋-K＋ ATP酶活性，減少膜內(nèi)K＋外流與Ca＋＋內(nèi)流，防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減輕細(xì)胞中毒性水腫，防止膜脂質(zhì)水解，阻斷自由基的細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化-自由基循環(huán)等途徑實(shí)現(xiàn)的。早期應(yīng)用可減低原發(fā)性和繼發(fā)性腦組織損傷，減輕腦水腫，減少病灶周?chē)M織細(xì)胞壞死，有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，可促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)。
②奧拉西坦：奧拉西坦是腦代謝改善藥，屬于r-氨基丁酸的環(huán)形衍生物，能促進(jìn)腦內(nèi)ATP，可促進(jìn)乙酰膽堿合成并增強(qiáng)神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，具有促進(jìn)腦內(nèi)代謝作用，可以對(duì)抗由物理因素、化學(xué)因素所致的腦功能損傷。對(duì)缺氧所致的逆行性健忘有改進(jìn)作用，可以增強(qiáng)記憶，提高學(xué)習(xí)能力。
③三磷酸胞苷二鈉是核苷酸衍生物，在體內(nèi)參與磷脂類(lèi)合成代謝。能夠穿過(guò)血-腦脊液屏障，它是腦磷脂合成與核酸代謝的中間產(chǎn)物和能量來(lái)源，也能提高神經(jīng)細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和重建能力、支持神經(jīng)細(xì)胞存活、延緩細(xì)胞衰老死亡、提高神經(jīng)細(xì)胞抗損傷能力、促進(jìn)神經(jīng)突起生長(zhǎng)。
⑹大劑量維生素：有B族維生素，維生素E等。但目前對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的作用，尚存在爭(zhēng)議。
⑺擴(kuò)血管藥物：中藥復(fù)方丹參及補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療可減輕腦缺血后遲發(fā)性神經(jīng)元損傷，減輕海馬區(qū)神經(jīng)元水腫，有效率比不用活血化瘀中藥明顯提高。國(guó)內(nèi)吳婉芳報(bào)告了復(fù)方丹參動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究，該藥具有鈣離子通道的拮抗作用和氧自由基消除作用，能打破氧自由基介導(dǎo)的腦損害發(fā)病機(jī)制中的惡性循環(huán)，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物的形成，且能調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善缺血區(qū)域的血液供應(yīng)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。復(fù)方丹參能使血腦屏障通透性增加，有利于臨床藥物進(jìn)入腦組織，促進(jìn)受損腦組織康復(fù)，減少神經(jīng)后遺癥的發(fā)生。
2．高壓氧治療（HBO） HBO能極大地提高氧分壓，增加血氧含量及氧儲(chǔ)備，提高氧在組織中的彌散率，擴(kuò)大彌散距離，故能有效地改善組織缺氧狀態(tài)，達(dá)到改善微循環(huán)，提高組織供氧和增加細(xì)胞代謝的目的。HBO環(huán)境下吞噬細(xì)胞的活力和吞噬功能加強(qiáng)，有利于炎癥的吸收和壞死組織的清除。薛文俊等進(jìn)行了高壓氧聯(lián)合藥物治療放射性腦病療效觀察，結(jié)果高壓氧組療效明顯高于對(duì)照組。Carol等發(fā)現(xiàn)高壓氧可以提高組織的氧合能力，促進(jìn)血管再生，改善毛細(xì)血管床的灌注，還能促進(jìn)神經(jīng)軸突、樹(shù)突再生，改善腦組織代謝使其功能恢復(fù)。
3．手術(shù)治療 因REP 導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓癥狀，若患者身體條件允許，可行REP 病灶局部切除內(nèi)減壓，或合并去骨瓣外減壓，以求迅速緩解顱壓、搶救患者生命，并為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。手術(shù)治療一般適用于晚期的REP患者，特別是已形成囊腫有占位效應(yīng)者。REP多發(fā)生于顳葉，故一般行顳葉囊腫切除即可，當(dāng)合并有癲癇時(shí)，可連癲癇灶一并切除。病人可能留下相應(yīng)的功能障礙。
4．康復(fù)治療 通過(guò)言語(yǔ)訓(xùn)練、按摩、針灸、電刺激等手段，保持患者的交流能力，肌肉關(guān)節(jié)的收縮、運(yùn)動(dòng)能力，可明顯提高患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述，在REP的治療上，現(xiàn)在以藥物為主，必要時(shí)手術(shù)的綜合治療。但總體療效都不甚令人滿意，因此，一定要重視REP的預(yù)防，在進(jìn)行頭頸部放射治療時(shí)，如何預(yù)防和減少REP的發(fā)生將是研究的重點(diǎn)。
【預(yù)后與預(yù)防】
REP雖經(jīng)系統(tǒng)治療，多數(shù)患者仍會(huì)后遺認(rèn)知、定向力、智能及記憶力障礙，并因此喪失勞動(dòng)能力和社會(huì)交往能力。因此，一定要重視REP的預(yù)防，正確使用TDF（時(shí)間、劑量、分割），注重CRE（累積放射效應(yīng)）是預(yù)防REP 的關(guān)鍵。放射治療前正確射野，治療時(shí)正確擺位、保證擺位的重復(fù)性是預(yù)防REP的基礎(chǔ)。
本文摘自人民軍醫(yī)出版社出版，尤榮開(kāi)編著《常見(jiàn)臨床腦病救治》第十章第三節(jié)
參考文獻(xiàn)
1．郭韜，劉斌，鄭鑫．放射性腦病研究進(jìn)展．腦與神經(jīng)疾病雜志，2008；16（5）：647-651．
2．方哲明，王檸．放射性腦病磁共振和CT檢查．新醫(yī)學(xué)，2006；37（6）：412-413．
3．劉強(qiáng)．放射性腦損傷研究現(xiàn)狀．國(guó)外醫(yī)學(xué)·放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2004；28（4）：178-181．
4．尹華錦，陳禮剛．放射性腦病的診治研究現(xiàn)狀．瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009；32（6）：658-661．
5．唐文生，謝愛(ài)民，張華，等．鼻咽癌放療后放射性腦病的MRI特征．醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2006；24（6）：77．
6．薛文俊，馮自明，潘廷甫．高壓氧聯(lián)合藥物治療放射性腦病療效觀察．實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007；5（7）：616．
7．沈慶煜，肖頌華，葉劍虹，等．依達(dá)拉奉治療放射性腦病療效觀察．中國(guó)醫(yī)藥，2007；2（9）：536．
8．章春園，張力元，毛成潔．神經(jīng)節(jié)苷酯治療放射性腦病療效觀察．蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2008；28（3）：456．
9．Sezen，O Ertekin，MV．Vitamin E and L-carnitine，separately or in combination，in the prevention of radiation-induced brain and retinal damages．Neurosurg Rev，2008；31：205-213．
10．Zhang N，Komine-Kobayashi M，Tanaka R，et a1．Edaravone reduce early accumulation of oxidative products and sequential inflammatory responses after transient focal ischemia in mice brain．Stroke，2005；36（10）：2220-2225．
11．Brown WR，Thore CR，Moody DM，et a1．Vascular damage after fractionated whole — brain irradiation in rats．Radiat Res，2005；164（5）：662-668．
12．Sbutter L，Tong KA，Holshouser BA．Proton MRS in acute traumatic brain injury：role for lutamate／glutamine and choline for outcome prediction．J Neurotrauma，2004；21（12）：1693—1705．
