前陰為厥陰肝氣集聚之所，凡外感六淫、內(nèi)傷七情、勞逸顛仆均是致痿之病因。尤其值得指出的是，郁火可致痿。陽(yáng)熱之邪，可煎灼津液，使宗筋不得濡潤(rùn)，又“壯火食氣”，使氣不得充壯陽(yáng)具，皆致陽(yáng)痿。《靈樞·經(jīng)筋》:“熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！?/span>
思慮過(guò)多、憂愁、郁怒等均是導(dǎo)致陽(yáng)痿的重要內(nèi)在因素。若意愿不遂，陽(yáng)氣郁結(jié)，易發(fā)陽(yáng)痿。縱欲過(guò)度，耗散腎精，宗筋失養(yǎng)是致痿的重要病因。
李士懋教授認(rèn)為，陽(yáng)痿首辨虛實(shí)。陽(yáng)痿的發(fā)病機(jī)制亦可歸結(jié)為三個(gè)方面：
①正虛，氣、血、陰、陽(yáng)的不足，均可致宗筋失于溫煦或濡養(yǎng)。
②邪實(shí)和道路受阻。外感六淫之寒、濕、熱，內(nèi)傷之憂、思、郁、怒，病理因素之瘀血、痰濕等因素，均可造成邪實(shí)或有邪阻導(dǎo)致道路不通。
③虛實(shí)夾雜，虛實(shí)同在，形成復(fù)雜病機(jī)。
陽(yáng)痿的發(fā)生與心、脾、肝、腎四臟密切相關(guān)。心、肝、脾虧虛，血無(wú)所生、所主、所藏，宗筋失于濡潤(rùn)，發(fā)為陽(yáng)痿。腎藏精，主生殖，乃全身陰陽(yáng)之根本，腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)具失于剛強(qiáng)，自然痿軟，故醫(yī)家多將陽(yáng)痿歸咎于命門火衰，多用補(bǔ)腎壯陽(yáng)之法。
臨床多為兩臟或多臟同時(shí)病變，如心腎同病，心神浮越，不守其位，心火不能下濟(jì)腎水，心火愈亢，腎水愈寒，心腎不交而為陽(yáng)痿。又如肝脾同病，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，則宗筋所聚失其正常功能，性欲淡漠，宗筋痿廢不用，成為陽(yáng)痿。此外，肝郁影響脾胃的運(yùn)化功能，則氣血虧虛，宗筋失養(yǎng)亦致痿弱。
腎虛：陽(yáng)痿的脈象以尺脈弱為主，左尺細(xì)弱，多為腎陰不足，右尺弱多為腎陽(yáng)不足，或尺脈虛大，為陰不制陽(yáng)或虛陽(yáng)浮越。若同時(shí)見到腎陰虛、腎陽(yáng)虛的臨床表現(xiàn)，即可辨證為腎陰或陽(yáng)虛型陽(yáng)痿。
瘀阻：瘀血無(wú)定脈，不局限于澀脈。血瘀則脈道不利，可見沉、伏、牢、澀、細(xì)、小、短、促、結(jié)等象。李士懋平脈辨證，選用桃紅四物湯加行氣之品，或復(fù)元活血湯等方，酌加地龍、蜈蚣、全蝎等蟲類通絡(luò)之品，以貫通血脈，疏泄有余之肝氣，活化瘀結(jié)之血脈。
痰濕：若飲食不節(jié)，脾虛則痰濕內(nèi)生，濕性下趨，痰濕阻于宗筋，宗筋不舉，變生陽(yáng)痿。而濕邪在人體易從化為熱，導(dǎo)致脾虛與濕熱互見則虛實(shí)夾雜，脈象多沉滑或濡，若濕夾熱邪，脈可見沉濡滑數(shù)，法宜化痰通絡(luò)。
如華岫云所言:“更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅(jiān)舉，治用苦味堅(jiān)陰，淡滲去濕，濕去熱清，而病退矣?！崩钍宽嘤醚ι?/span>《濕熱條辨》第4條方（鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味）加減治療，效著。
肝陽(yáng)虛餒：對(duì)于此類陽(yáng)痿，李士懋教授認(rèn)為其典型脈象為左關(guān)弦減脈，法宜溫肝陽(yáng)充筋，臨床多運(yùn)用烏梅丸加減治療。
1.擅用蟲藥補(bǔ)通結(jié)合
如原蠶蛾，主入肝、腎兩經(jīng)，《別錄》言其“主益精氣，強(qiáng)陰道，止精”，具有補(bǔ)養(yǎng)肝腎之功，而尤以養(yǎng)宗筋為長(zhǎng)，故于陽(yáng)道不興，宗筋痿廢之陽(yáng)痿常用。
又如蜈蚣，為疏達(dá)肝脈之首選藥物，陽(yáng)痿之人，日久情志不舒，長(zhǎng)期抑郁，以致肝失條達(dá)，疏泄無(wú)權(quán)，氣血不至宗筋，而痿弱不用。蜈蚣疏泄郁滯，行氣血以榮宗筋。
臨床常見陽(yáng)痿患者，補(bǔ)之不效，乃多因?yàn)檫^(guò)服壅膩溫壯之品，中焦脾胃壅滯不化，藥效更難吸收。對(duì)陽(yáng)痿患者不可壅補(bǔ)，應(yīng)注重補(bǔ)中有通，而蠶蛾和蜈蚣兩藥，為血肉有情之品，既可峻補(bǔ)肝腎之虛以壯陽(yáng)起痿，又性喜走竄，可使鹿鞭、驢鞭、狗腎、鹿茸、紫河車等血肉有情之品補(bǔ)而不滯，通行筋脈，使陽(yáng)痿自強(qiáng)。多用散劑，久服效持。
2.剛?cè)嵯酀?jì)陰陽(yáng)求
溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)，需兼顧腎陰。一者，陽(yáng)痿為難治性雜癥，腎陽(yáng)虛多兼有腎陰虛；二者，善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；三者，單純用剛陽(yáng)燥烈之品峻補(bǔ)真元，有致陽(yáng)氣偏盛之慮，多用血肉有情之品緩之，以剛?cè)嵯酀?jì)，防止調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)過(guò)于偏執(zhí)，損傷體內(nèi)正氣。
3.擅調(diào)氣機(jī)氣血行
陰莖之勃起是臟腑相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，但充實(shí)之物質(zhì)，乃是氣與血。氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，氣滯則血瘀。氣不行，則陰莖勃起無(wú)力；血不至，則陰莖痿軟短小。
《廣嗣紀(jì)要》有言:“男有三至者謂，陽(yáng)道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅(jiān)勁而久者，腎氣至也。”即陰莖的正常勃起需要心、肝、腎臟腑之氣旺盛，進(jìn)而使氣旺血足，才可有陰莖充血勃起、男女交媾之行為。
《本草經(jīng)疏》:“惡血、瘀血……因而無(wú)子者?！迸R床多見由于外傷或者手術(shù)損傷，或者長(zhǎng)期手淫，忍精不射，多為人為或者物理原因?qū)е玛幘荒苷Ｅ判梗瑢?dǎo)致精血瘀滯于宗筋絡(luò)脈，心肝腎之氣不能外達(dá)，陰精氣血不能外達(dá)濡潤(rùn)宗筋，終致陽(yáng)痿。
此種陽(yáng)痿多為虛實(shí)夾雜，并且有一定程度的物理?yè)p害，頗難調(diào)治。正如《本草經(jīng)百種錄》所言:“蓋血既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納，藥過(guò)峻，又反能傷未敗之血，故治之極難?！?/span>
1.腎陰虛案例
患者，男，25歲，2013年12月27日初診。陽(yáng)痿5年，飲食可，夢(mèng)多，精神不振，便秘。脈沉弦細(xì)無(wú)力，尺尤甚，舌淡苔白。
證屬腎陰不足，陽(yáng)道不興。治宜補(bǔ)腎益精，壯陽(yáng)起痿。
肉蓯蓉60g，陽(yáng)起石40g，熟地黃90g，
山茱萸80g，蛇床子90g，菟絲子90g，
原蠶蛾30g，鹿 茸40g，紅 參50g，
胡蘆巴60g，蜈 蚣40條，紫河車40g，
巴戟天60g，鹿鞭1具，驢鞭1具，狗腎2具
一料共研粉，早晚各一匙，淡鹽湯服下
2014年2月15日二診：脈弦滑數(shù)減，舌可。諸癥較前減輕，痿證好轉(zhuǎn)，夢(mèng)多減半，精神好轉(zhuǎn)，便秘偶有。上方加生黃芪80g，服藥方法如前，以鞏固療效。
按：患者脈沉弦細(xì)無(wú)力，且尺弱尤甚。沉主里，可主下焦肝腎之疾；弦因肝失濡養(yǎng)；細(xì)乃精血虧少，不能充養(yǎng)脈道；無(wú)力主氣或陽(yáng)虛，不得鼓動(dòng)血脈，此人無(wú)寒象表現(xiàn)，故不認(rèn)為陽(yáng)虛。
以脈解舌，病人苔白，乃陽(yáng)氣虛，不能蒸化水飲，停聚為白苔。以脈解癥，腎水不上濟(jì)心陰，心陰虛，神失所養(yǎng)而多夢(mèng)；腎陰虛，腸道失濡，可致便秘。故診為腎陰不足，陽(yáng)道不興之病機(jī)。
治法上，陰陽(yáng)并補(bǔ)，陰陽(yáng)互求。方用鹿鞭、驢鞭、狗腎、紫河車等血肉有情之品，滋補(bǔ)陰精，同時(shí)溫陽(yáng)；肉蓯蓉、陽(yáng)起石、蛇床子等大補(bǔ)腎陽(yáng)，復(fù)興陽(yáng)道。鹿茸溫腎壯陽(yáng)的同時(shí)益精養(yǎng)血，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。
二診脈弦滑數(shù)減，加生黃芪，原因有二：①補(bǔ)氣復(fù)脈；②原方諸藥多大補(bǔ)精血之品，加生黃芪，乃是陰柔之品中加入陽(yáng)強(qiáng)之品，使全方陰陽(yáng)同調(diào)。
復(fù)診諸癥皆減，脈象由沉弦細(xì)無(wú)力，尺尤甚，變?yōu)?/span>弦滑數(shù)減。李士懋常言:“滑者，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)?！?/strong>此時(shí)見滑脈，非是滋補(bǔ)精血之品過(guò)多，而是陽(yáng)氣得充，疾病將要好轉(zhuǎn)之象。而此時(shí)的數(shù)脈乃是正氣來(lái)復(fù)之象。減脈乃李老獨(dú)創(chuàng)之脈名，是脈力處于有力無(wú)力之間的一種脈象，主陽(yáng)或氣的不足，故二診加生黃芪，補(bǔ)氣以充脈道。平脈辨證，可見一斑。
2.肝郁血瘀案
患者，男，27歲，2013年3月11日初診。身疲乏力，勃起不堅(jiān)，腿軟，飲食可，睡眠佳，二便調(diào)，易怒。脈沉弦滑細(xì)少力，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，口周紅。
證屬肝郁氣滯，氣虛血瘀。治宜疏肝理氣，活血化瘀。方宗血府逐瘀湯加減。
14劑后癥大減。
按：本案脈滑，兼有舌質(zhì)黯的瘀血之征，脈沉弦主肝郁，細(xì)為肝血不足，少力為氣弱，故病機(jī)為肝郁氣滯，氣虛血瘀。立法為疏肝理氣，活血化瘀，方宜血府逐瘀湯。
方用太子參益氣生津。血虛脈細(xì)，而“津血同源”，生津，以使血得養(yǎng)，此外補(bǔ)氣使陽(yáng)道得復(fù)。郁金行氣解郁、清心、鎮(zhèn)靜，且活血化瘀，是氣血雙治藥。伍合歡皮則肝郁得解，心神得定。少量梔子透發(fā)肝經(jīng)郁熱，防肝氣郁滯，郁而化火。
全方未應(yīng)用一味所謂“補(bǔ)腎壯陽(yáng)”之品，但效果顯著，究其原因是平脈辨證，準(zhǔn)確抓住本病的病因病機(jī)，方證相應(yīng)。
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