超聲是診斷甲狀腺疾病的主要影像學(xué)手段。隨著高頻線陣探頭的使用，在超聲下可發(fā)現(xiàn)0.1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率較高，可達(dá)68%，但是臨床上只有約5%~15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌，而超聲診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率可達(dá)80%~90%，是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要影像手段。這里，我們就談一談超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用。
甲狀腺功能正常，還需要頸部超聲么？
甲狀腺功能正常并不能排除是否存在甲狀腺結(jié)節(jié)，故仍然需要查超聲。此外甲狀腺功能檢查一般包括甲功五項(xiàng)及甲功七項(xiàng)，甲功五項(xiàng)正常時(shí)，仍可能存在暫時(shí)無甲亢或者甲減表現(xiàn)的慢性淋巴結(jié)細(xì)胞性甲狀腺炎或其他彌漫性病變，此時(shí)超聲在一定程度上能表現(xiàn)出腺體回聲不均，對(duì)提示病變有一定的幫助。
發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常是否要查超聲？
發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常需要超聲檢查，進(jìn)一步明確是否存在甲狀腺腫大、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴結(jié)細(xì)胞性或功能自主性結(jié)節(jié)等可能引起甲狀腺功能改變的疾病以及其他類型的甲狀腺結(jié)節(jié)。
超聲報(bào)告上給出的甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層及分級(jí)代表什么含義？
哪些分級(jí)提示惡性？
由于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)版本較多，目前我國(guó)常用的主要是以下三種：Kwak版TI-RADS、美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)分層和ACR-TIRADS。
表1 Kwak版TI-RADS分類
TI-RADS
超聲特征
惡性風(fēng)險(xiǎn)
1
正常甲狀腺
0%
2
良性
0%
3
無可疑超聲特征
1.7%
4
4a
1個(gè)可疑超聲特征
3.3%
4b
2個(gè)可疑超聲特征
9.2%
4c
3或4 個(gè)可疑超聲特征
44%~72.4%
5
5個(gè)可疑超聲特征
＞87.5%
注：可疑超聲特征包括：實(shí)性、低回聲或極低回聲、微鈣化、縱橫比＞1和邊緣不規(guī)則
表2 2015年ATA指南分級(jí)、FNA指證及隨訪
超聲風(fēng)險(xiǎn)分層
超聲特征
惡性風(fēng)險(xiǎn)
FNA指征（結(jié)節(jié)最大徑）
隨訪周期
高度可疑惡性
實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲，同時(shí)具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征：①不規(guī)則邊緣（小分葉、毛刺、浸潤(rùn)性）；②微鈣化；③縱橫比＞1；④邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；⑤甲狀腺被膜外侵犯；
＞70%~90%
≥ 1 cm
＜1cm，6~12月
中度懷疑惡性
實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣光滑、規(guī)則，無微鈣化、縱橫比大于1及腺體外侵犯；
10%~20%
≥ 1 cm
＜1cm，12~24月；
＜0.5cm, 無需超聲隨訪
低度懷疑惡性
等回聲或高回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心，無微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1及腺體外侵犯
5%~10%
≥ 1.5 cm
＜1.5cm，12~24月；
＜0.5cm, 無需超聲隨訪
極低度可疑
①“海綿”樣的結(jié)節(jié)；②囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分不偏心，無微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1及被膜外侵犯。
<3%
≥ 2.0cm
1.0~2.0cm,24月;
＜1.0cm,無需超聲隨訪
良性
囊性結(jié)節(jié)
<1%
無需FNA
無需超聲隨訪
圖1 ACR TI-RADS分級(jí)、細(xì)針抽吸活檢（FNA）指證及隨訪（點(diǎn)開大圖）
甲狀腺超聲檢查報(bào)告中都有哪些描述的術(shù)語(yǔ)提示惡性？
常見描述惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)語(yǔ)有形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、小分葉、微鈣化或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、甲狀腺被膜連續(xù)性中斷、縱橫比大于1等。但不能僅僅憑借單一的特征就診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，需要整體評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)。
此外邊界不清這一特征良惡性結(jié)節(jié)均可出現(xiàn)，故不能作為一個(gè)惡性特征。除甲狀腺結(jié)節(jié)外，頸部淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常時(shí)常提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常見表現(xiàn)為淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界不清，結(jié)構(gòu)變圓，皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲、無回聲或高回聲。
甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化就說明是癌嗎？
甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)粗大鈣化時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性概率增加；對(duì)于周邊鈣化，各研究說法不一，但微鈣化或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)關(guān)系密切。需要注意的是結(jié)節(jié)的囊性成分內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并非鈣化，一般為膠質(zhì)結(jié)晶，多數(shù)后方可見“彗星尾征”。
有甲狀腺結(jié)節(jié)就一定要定期復(fù)查超聲嗎？
并非所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都需要復(fù)查超聲，囊性結(jié)節(jié)及小于0.5cm的中低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)一般無需復(fù)查，如需復(fù)查，可兩年后再?gòu)?fù)查。
什么是細(xì)針抽吸活檢？
細(xì)針抽吸活檢是一種微創(chuàng)診斷技術(shù)，使用的穿刺針比抽血針更細(xì)，連接著注射器，對(duì)甲狀腺病變部位進(jìn)行穿刺抽吸，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷來實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶良惡性的判斷，是唯一可以鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的非手術(shù)方法。
細(xì)針穿刺需要做哪些評(píng)估及準(zhǔn)備？
細(xì)針穿刺前不需要禁食或飲食限制，也不需要停用任何處方藥，但最好在穿刺前后1~2天內(nèi)停用阿司匹林，但是在停用任何藥物前應(yīng)當(dāng)咨詢醫(yī)生。細(xì)針穿刺之前不用進(jìn)行局部麻醉，整個(gè)過程大概需要20分鐘，但每次“穿刺”本身大約只需要幾秒鐘。穿刺后不需要繃帶包扎，有時(shí)甚至不需要?jiǎng)?chuàng)可貼，一般也不需要服用止痛藥（痛覺閾值較低的人除外，但要避免服用阿司匹林類的止痛藥），也不影響日常生活，但是不要舉重物。
細(xì)針穿刺都有哪些并發(fā)癥？
細(xì)針穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率很低，分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥。急性并發(fā)癥最常見的是局部出血，部分患者在穿刺頸部可能出現(xiàn)淤青或腫脹，伴有不同程度的壓痛，通常不需要藥物治療，一般一到兩周就會(huì)恢復(fù)。另外，有些人可能會(huì)產(chǎn)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)（暈厥），表現(xiàn)為在操作過程中出現(xiàn)眩暈感，往往這些人在抽血時(shí)也會(huì)感到眩暈。
細(xì)針穿刺的慢性并發(fā)癥包括穿刺后感染及喉返神經(jīng)損傷。穿刺后感染可形成化膿性甲狀腺炎，會(huì)出現(xiàn)頸部疼痛和腫脹，伴有發(fā)燒和吞咽困難，需要及時(shí)使用抗生素治療。穿刺時(shí)若碰到喉返神經(jīng)會(huì)感到尖銳的疼痛，穿刺后的出血或水腫也會(huì)造成神經(jīng)損傷。這一并發(fā)癥會(huì)引起短期聲音改變或嘶啞。
如果甲狀腺腫瘤較大，需要手術(shù)切除，這種情況下是否還需要細(xì)針穿刺？
需要，細(xì)針穿刺結(jié)果可以讓外科醫(yī)生充分的了解情況并做好術(shù)前準(zhǔn)備。例如個(gè)別腫瘤可能是甲狀腺髓樣癌或未分化癌，術(shù)前知曉其病理結(jié)果可幫助外科醫(yī)生制定計(jì)劃，將會(huì)提醒醫(yī)生進(jìn)行額外的檢查以排除其他并發(fā)腫瘤如嗜鉻細(xì)胞瘤，因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤在甲狀腺髓樣癌患者中的發(fā)病率很高，而且需在甲狀腺術(shù)前做好充分的治療和準(zhǔn)備工作。而且術(shù)前還可以發(fā)現(xiàn)其他器官轉(zhuǎn)移擴(kuò)散來的病變。
萬(wàn)一甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的，穿刺后會(huì)不會(huì)造成病情加重、刺激腫瘤造成轉(zhuǎn)移？
細(xì)針穿刺刺激腫瘤細(xì)胞造成播散的可能性微乎其微，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生播散轉(zhuǎn)移的概率約為0.00012%，如果保護(hù)措施得當(dāng)，幾乎可以忽略。首先穿刺帶出的腫瘤細(xì)胞很少，人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)足夠?qū)Ω哆@些細(xì)胞。另外穿刺針外面有同軸保護(hù)外套，類似于給筆芯加了個(gè)筆套，穿刺針抽吸到細(xì)胞后會(huì)退回到保護(hù)外套內(nèi)，從而在拔出過程中避免了針道轉(zhuǎn)移。
發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)了最好手術(shù)切除嗎？
并非所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)，與此相反，大部分結(jié)節(jié)性質(zhì)均為良性，只需要保守觀察即可，只有可疑惡性的結(jié)節(jié)需要穿刺活檢或手術(shù)?；蛘呓Y(jié)節(jié)體積較大影響呼吸或外觀時(shí)可建議手術(shù)，一般建議大于4cm的結(jié)節(jié)做手術(shù)切除。
甲狀腺癌術(shù)后為什么還要定期復(fù)查頸部超聲？
雖然甲狀腺已部分或全部切除，但甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達(dá)30%以上，且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于頸部淋巴結(jié)與甲狀腺床。頸部超聲是甲狀腺癌術(shù)后隨訪的主要檢查方法，為判斷復(fù)發(fā)及是否再次手術(shù)的主要依據(jù)。
術(shù)后超聲評(píng)估目的：①外科手術(shù)切除范圍是否達(dá)到術(shù)前預(yù)期目標(biāo)（殘余或復(fù)發(fā)病灶的切除和頸部淋巴結(jié)清掃）；②131I治療是否成功（殘余腺體的大小，轉(zhuǎn)移病灶是否存在及治療前后變化）；③射頻或酒精治療、內(nèi)分泌治療、外照射治療、化學(xué)治療、靶向治療后局部病灶變化；④局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的治療效果評(píng)估（氣管、食管、肝、腎、骨骼、皮膚、皮下等）。
超聲術(shù)后檢測(cè)內(nèi)容：①手術(shù)區(qū)域：腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、腺葉殘留、局部瘢痕形成、未完全吸收的明膠海綿；②殘余腺葉內(nèi)或邊緣處異?；芈暎何磸氐浊宄牟≡?、術(shù)后改變及新出現(xiàn)病灶；③頸部淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。
參考文獻(xiàn)
1. 劉如玉，張波，超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌全程管理中的作用.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2017,39(3):355- 360.
2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer：The American Thyroid Association Management Guidelines Task Force on Thyroid nodules and Differentiated Thyroid Cancer [J]. Thyroid, 2016,26(1): 1-133.
3. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: astep in establishing better stratification of cancer risk [J]. Radiology, 2011, 260(3):892-899.
4. Grant EG , Tessler FN , Hoang JK , et al. Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee[J]. Journal of the American College of Radiology, 2015, 12(12):1272-1279.
5. Tessler FN , Middleton WD , Grant EG , et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee[J]. Journal of the American College of Radiology, 2017, 14(5):587-595.
6. Shah, M.D., et al., Clinical course of thyroid carcinoma after neck dissection. Laryngoscope, 2003. 113(12): 2102-2107.
7. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì),中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)外科裝備分會(huì)甲狀腺外科裝備委員會(huì).超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南(2018版)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(3):241-244.
8.Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG, et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs[J]. Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association, 2007, 17(11):1061-1066.
9.Oertel YC. A pathologist trying to help endocrinologists to interpret cytopathology reports from thyroid aspirates[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(4):1459-1461.
10.Shah KS, Ethunandan M. Tumour seeding after fine-needle aspiration and core biopsy of the head and neck - a systematic review[J]. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 2016, 54(3):260-265.
作者：北京航空總醫(yī)院 劉如玉、 北京協(xié)和醫(yī)院超聲科 席雪華
