2018年1月19日，PLOS One在線發(fā)表了我們團(tuán)隊(duì)（江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所超聲科）的研究成果----'Echogenic foci with comet-tail artifactin resected thyroid nodules: not an absolute predictor of benign disease'。
針對手術(shù)切除，有明確組織學(xué)結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)，我們將出現(xiàn)在不同背景下，伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲作為研究對象，分析所在結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果表明伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并不是一個(gè)絕對的良性征象。
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該研究對556例手術(shù)患者的962個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，其中63例患者的71個(gè)（7.4%）結(jié)節(jié)內(nèi)部存在78枚伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲灶。組織病理學(xué)證實(shí)良性結(jié)節(jié)25例，惡性結(jié)節(jié)46例。作者根據(jù)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及彗星尾征所處的背景，將強(qiáng)回聲灶分為三類：第一類，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及彗星尾征自由分布于囊性部分；第二類，中間類別，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲位于實(shí)性部分邊緣，而彗星尾征位于囊性部分，或者點(diǎn)狀強(qiáng)回聲位于囊性部分邊緣，而彗星尾征位于實(shí)性部分；第三類，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及彗星尾征均位于實(shí)性部分。
結(jié)果顯示，11枚第一類點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，均出現(xiàn)于良性結(jié)節(jié)。余下的兩類，67枚點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，不管是強(qiáng)回聲灶本身或者彗星尾征，均與實(shí)性部分有一定關(guān)聯(lián)性，這其中48枚（71.6%）點(diǎn)狀強(qiáng)回聲所在結(jié)節(jié)證實(shí)為惡性。同時(shí)，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的形態(tài)（圓形或扁長形）以及彗星尾征的表現(xiàn)（倒三角形或細(xì)線狀）在良、惡性結(jié)節(jié)中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
作者認(rèn)為，超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，不應(yīng)對伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲泛泛而談，盲目地將其認(rèn)作良性征象，應(yīng)注重對伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲背景進(jìn)行分析。
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既然不是一個(gè)絕對的良性征象，并且研究對象中有71.6%是出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部，那么實(shí)性部分伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是惡性征象嗎？
這篇文章可以回答若干年前，我對自己提出的一個(gè)疑問，'甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性部分出現(xiàn)的伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，是微鈣化嗎？或者說是微鈣化的一個(gè)變異表現(xiàn)嗎？為什么很多惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部看到這種超聲表現(xiàn)？'，想必至今還會有人提出同樣的問題。
如今超聲設(shè)備分辨率都很高，超聲醫(yī)師在臨床工作中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部存在伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。2015版ACR TIRADS超聲報(bào)告詞條規(guī)范中關(guān)于'點(diǎn)狀強(qiáng)回聲'的釋義：
'最近，有學(xué)者根據(jù)長度將彗星尾征劃分成大小兩種，并且研究表明，出現(xiàn)伴有小彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的結(jié)節(jié)，有15%的惡性幾率' [1]，這個(gè)比例會因?yàn)檠芯繉ο蟛煌杂胁町悺?/span>
而根據(jù)2017版ACR TIRADS白皮書及專家委員會共識，實(shí)性部分出現(xiàn)的伴有小彗星尾征（小于1mm）的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是歸類于Punctate Echogenic Foci，賦值3分 [2]。綜合上述文獻(xiàn)來看，實(shí)性部分出現(xiàn)的伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲與惡性結(jié)節(jié)相關(guān)，它似乎還真有點(diǎn)像診斷惡性腫瘤特異性較高的“微鈣化”。
帶著這個(gè)問題，我們展開了研究。就目前的文獻(xiàn)[1-7]而言，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲與微鈣化的聯(lián)系緊密，關(guān)系卻又混沌，許多研究結(jié)果存在分歧。其中Klang K et al.2015年發(fā)表在Ultrasound Q的研究有明確表述'結(jié)節(jié)實(shí)性部分發(fā)現(xiàn)的伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，更多的提示（表明）為微鈣化'（圖1）。
圖1 Klang K的觀點(diǎn)
不可否認(rèn)，ACR在'點(diǎn)狀強(qiáng)回聲'定義和分類工作上做出了不少貢獻(xiàn)，較之前科學(xué)合理了很多。但是羅馬不是一天建成的，某些概念和釋義的含糊不清又直接影響了點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（伴或不伴彗星尾征）診斷惡性腫瘤的價(jià)值。專家委員會成員可能知道，可能不知道，就目前ACR關(guān)于'伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲'的定義及分類法則，給超聲醫(yī)師在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷中帶來很多困惑。
大家可以看到2017年AJR上發(fā)表了一篇文章，對ACR TIRADS診斷有效性進(jìn)行了驗(yàn)證。TR5結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)是35%（31.0-39.1%），而7分結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)是20.7%（15.8-26.2%）。即便ACR與Kwak的TIRADS是兩套不同的體系，但是10分結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)也只有68.4%（54.8-80.1%），我認(rèn)為有參數(shù)設(shè)定的原因。至少是原因之一吧，我個(gè)人以為，如果將'伴有短于1mm彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲'作為三分的PunctateEchogenic Foci，會有很多良性結(jié)節(jié)的分值無形之中被提高了。
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下面說說我的觀點(diǎn)。
第一部分，將已經(jīng)發(fā)表于論文的觀點(diǎn)表述一下。
第一，研究為'自由分布于甲狀腺結(jié)節(jié)囊性部分的，伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是良性征象'這一觀點(diǎn)背書，無爭議。
第二，討論部分，我們認(rèn)為，乳頭狀癌結(jié)節(jié)內(nèi)部可能存在膠質(zhì)，超聲聲像圖會表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)的微囊結(jié)構(gòu)（圖2）。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及其后方的彗星尾征，可能是微囊后壁的后方增強(qiáng)效應(yīng)，或者是平鋪于微囊后壁的析出物引起的振鈴偽像。這種表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制主要是因?yàn)槟z質(zhì)聚集形成微囊泡，良、惡性腫瘤均可見，并不是惡性腫瘤特有表現(xiàn)。
圖2 甲狀腺乳頭狀癌。較大點(diǎn)狀強(qiáng)回聲前方見小囊（體積較大的微囊），后方見彗星尾征；較小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲前方見微囊，后方無彗星尾征。
第三，作為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的附屬超聲表現(xiàn)，其前方的微囊泡以及后方的彗星尾征，可能顯示或者均不顯示，與設(shè)備的調(diào)節(jié)以及顯示分辨率有關(guān)。
上述三點(diǎn)，是與編輯、審稿人多次討論，協(xié)商，妥協(xié)后得以保留的，中規(guī)中矩，沒有走出指南、共識的框架，沒有標(biāo)新立異，離經(jīng)叛道。在這里我不得不說PLOS One審稿人#2非常認(rèn)真，非常執(zhí)著，非常專業(yè)，是我學(xué)習(xí)的榜樣。
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第二部分，下面的觀點(diǎn)，因?yàn)楦鞣N原因，未能在論文中明確表述。謹(jǐn)慎起見，僅供參考。
第四，從第二點(diǎn)引申開來，我對ACR以彗星尾征長短作為依據(jù)，來作為劃分良惡性征象的做法，持保留態(tài)度。實(shí)性部分出現(xiàn)伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，并不能代表什么，只能說明是由膠質(zhì)引發(fā)的一系列病理改變，以及繼發(fā)的聲學(xué)偽像。良性腫瘤也會在實(shí)性部分出現(xiàn)短于1mm的彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。
第五，從第三點(diǎn)引申開來：如果微囊泡不顯示，則表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及彗星尾征；如果彗星尾征不顯示，則表現(xiàn)為后壁回聲增強(qiáng)的微囊泡；如果都不顯示則表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。我們可以在良性混合性結(jié)節(jié)的橫隔上，或者附著在實(shí)性部分游離緣（囊實(shí)交界處）看到點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，并不是微鈣化，很可能是沒有顯示彗星尾征的濃縮膠質(zhì)鈣化。因此，結(jié)節(jié)內(nèi)部的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲遠(yuǎn)比我們想象中復(fù)雜，完全不能與微鈣化等同，很可能我們看到的都是冰山一角。因此我們要重新審視'點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（伴或不伴彗星尾征）'的臨床意義以及診斷價(jià)值。
我的觀點(diǎn)：只要存在膠質(zhì)，良、惡性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分均可以出現(xiàn)伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，因此建議ACR不應(yīng)將其歸入'PunctateEchogenic Foci'一類，同時(shí)也不應(yīng)賦值。
后記
很遺憾，我本人認(rèn)為這篇文章并未將我們的研究成果以及想要表達(dá)的觀點(diǎn)，完整的、有序的呈現(xiàn)。原因很多，樣本量是其中一個(gè)原因，更主要的是學(xué)術(shù)編輯以及審稿人對'伴有彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲'這個(gè)聲學(xué)特征的認(rèn)知。從他們的審稿意見，我就可以窺得一斑：他們其中一部分人還是有想法的，但是指南、共識就擺在那里，得按規(guī)矩辦事。值得欣慰的是AJR一位審稿人評述'The argument is relatively new and even if I have found in the literature otherpapers relative to the topic I have not found anyone to face exactly the same subject and in the same perspective.'
關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，還有很需要厘清的概念和觀點(diǎn)。上述表達(dá)的，只是我們研究的結(jié)果，以及一些思考。希望大家結(jié)合自身工作的經(jīng)驗(yàn)，針對臨床研究結(jié)果，展開熱烈討論。
Reference
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