整理：沈陽勞動法實務(wù)
工傷職工治療工傷，應(yīng)當(dāng)在與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)）進(jìn)行。情況緊急的，可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后仍需治療的，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。
1.工傷職工治療工傷，應(yīng)當(dāng)在經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行，非情況緊急時，到非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療所發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付。
2.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷意見，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》，經(jīng)職工所在單位同意，由工傷醫(yī)療專家組確認(rèn)，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可進(jìn)行治療，未經(jīng)審批住院治療所發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付。
3.轉(zhuǎn)往非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，須由我市三級甲等工傷定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見，單位提出申請，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院，未經(jīng)批準(zhǔn)的，其在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)診療所發(fā)生的費用工傷保險基金不予支付。
4.治療工傷所需費用符合國家和省工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄和工傷保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（含住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）的，從工傷保險基金支付。
一、以工傷身份治療，最終未被認(rèn)定為工傷，而通過醫(yī)保報銷治療費用的，所需要提交材料如下：
1.不予認(rèn)定工傷決定書；
2.排除第三方責(zé)任；
3.情況說明。
二、工傷“傷與病”鑒定中，鑒定為“病”的部分，如何通過醫(yī)保報銷治療費用？
1.醫(yī)療費材料的復(fù)印件（加蓋社會保險行政部門印章）；
2.工傷保險待遇支付審批明細(xì)表；
3.工傷保險醫(yī)療待遇審核表；
4.工傷與疾病界定結(jié)論；
5.工傷認(rèn)定決定書。
三、職工受傷后以醫(yī)保住院，最終被認(rèn)定為工傷，對工傷認(rèn)定決定送達(dá)前產(chǎn)生的治療費用中，醫(yī)保未予報銷的個人部分，如何通過工傷保險報銷？報銷比例是多少？
1.工傷認(rèn)定決定書；
2.門診或住院的結(jié)算收據(jù)原件；
3.與收據(jù)對應(yīng)的門診病歷、處方、檢查報告單，住院病歷及醫(yī)療項目匯總清單（匯總清單必須原件）；
4.再次或工傷認(rèn)定決定送達(dá)后住院，需提供舊傷復(fù)發(fā)及康復(fù)治療審批表；
5.符合工傷保險報銷范疇的，在工傷定點醫(yī)院產(chǎn)生的治療費用符合工傷范圍內(nèi)的按100%報銷，在非工傷定點醫(yī)院產(chǎn)生的緊急情況的首診治療費用按100%報銷，或是定點醫(yī)院治療不了出具轉(zhuǎn)診手續(xù)的非定點符合工傷范圍內(nèi)的按照100%報銷，否則非定點不予報銷。
四、到非工傷定點醫(yī)院治療的報銷比例？
1.發(fā)生在沈陽本地的工傷：緊急情況下首診在非工傷定點醫(yī)院治療，符合工傷范圍內(nèi)的，治療費用按100%報銷；或工傷定點醫(yī)院無法治療，經(jīng)審批后，轉(zhuǎn)至非工傷定點醫(yī)院治療的，期間的治療費用按100%報銷。非緊急情況的非定點首診以及未經(jīng)審批的非定點治療均不予報銷。
2.發(fā)生在異地的工傷：第一家醫(yī)院，工傷范圍內(nèi)的治療費用按100%報銷；若第一家醫(yī)院無法治療，需要出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，工傷職工可轉(zhuǎn)至第二家醫(yī)院繼續(xù)治療，否則轉(zhuǎn)至第二家醫(yī)院治療產(chǎn)生的治療費用不予報銷。工傷認(rèn)定決定送達(dá)后，工傷職工必須轉(zhuǎn)回沈陽接受治療，若病情嚴(yán)重?zé)o法轉(zhuǎn)回沈陽治療的，需要事先經(jīng)社會保險行政部門審批。
五、最終未予認(rèn)定工傷的，職工治療期間醫(yī)藥費報銷比例如下：
費用
發(fā)生地
定點醫(yī)院等級或發(fā)生狀況
統(tǒng)籌
基金
起付
標(biāo)準(zhǔn)
(元/次)
統(tǒng)籌
基金
報銷
比例
個人
自付
比例
市
級
統(tǒng)
籌
范
圍
內(nèi)
一級
300
94%
6%
區(qū)屬
二級
400
93%
7%
市屬
二級
500
93%
7%
三級
800
88%
12%
特大型
三級
1200
86%
14%
外
省
市
長期
居外
按照本市相應(yīng)等級醫(yī)院報銷比例執(zhí)行
經(jīng)審批
后轉(zhuǎn)外
就醫(yī)
2000
60%
40%
外地
急診
2000
60%
40%
在職職工出差
1200
75%
25%
六、工傷認(rèn)定結(jié)論送達(dá)后，除工傷定點醫(yī)院無法治療的，否則工傷職工至非工傷定點醫(yī)院治療工傷產(chǎn)生的治療費用，工傷保險不予報銷。
七、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或二次治療審批材料：
1.工傷認(rèn)定決定書；
2.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)（康復(fù)）治療審批表（醫(yī)院蓋章之后的）；
3.鑒定結(jié)論下達(dá)前在市局審批，鑒定結(jié)論下達(dá)后一年內(nèi)在康復(fù)辦審批。
【聲明】本文所載明內(nèi)容，如與所在地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定不一致之處，以所在地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定為準(zhǔn)。
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