近期，「兒童體內(nèi)發(fā)現(xiàn)獸用抗生素」的一則新聞刷爆了各大朋友圈和微博，到底是什么回事呢？
復旦大學最新的研究表明，2013 年中國抗生素使用量約占世界的一半：其中 52% 為獸用，48% 為人用。
課題組認為，來自食品或環(huán)境中的抗生素暴露是長期低劑量暴露，這可能是兒童肥胖的因素之一。
原來，只是抗生素中「人用」、「獸用」的比例問題。
雖然有喧嘩取寵的嫌疑，但是也揭露了一個十分嚴峻的現(xiàn)狀——長期低劑量的抗生素暴露。
長期低劑量的抗生素暴露帶來的不僅僅是肥胖問題，還很可能是臨床中耐藥菌日益增多的重要原因。
而在無法改變獸藥濫用的情況下，我們能做的只有合理用藥，才不至于「明日將無藥可用」。
多重耐藥菌（MDRO）指對通常敏感的常用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物，同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。
臨床常見的多重耐藥菌（MDRO）有
產(chǎn) ESBLs（超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶）腸桿菌科細菌
多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）
多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）
下面我們將一起來看看這些耐藥菌的最新耐藥情況（2014 年中國 CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測）及用藥選擇。
腸桿菌科細菌是臨床細菌感染中非常常見的一種，這種細菌本身并不可怕，一般的抗菌藥物即可搞定。
但是其耐藥品種十分棘手：產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細菌，即配備了「武器」（ESBLs：超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶）。
這種酶的厲害之處就在于，其能水解青霉素類、氧亞氨基頭孢菌素（包括三、四代頭孢）及單環(huán)酰胺類氨曲南。
所以，可以說一般的抗菌藥物，如頭孢（三、四代）、青霉素類，對它無效，這時，就需要更為「高級」的抗菌藥物登場了。
產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌（不是肺炎鏈球菌哦?。┳顬槌Ｒ姟?/p>
與 2013 年相比，大腸埃希菌中產(chǎn) ESBLs 株增多，上升至為 55.8% ，但克雷伯菌屬中略有減少，下降為 29.9% 。
腸桿菌科細菌中均出現(xiàn)少數(shù)碳青霉烯類耐藥株，以肺炎克雷伯菌為最多，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均>10%。
對于此類細菌，必殺技是碳青霉烯類。（點擊查看：碳青霉烯類抗菌譜詳解）
同時，由于 ESBLs（超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶）可被 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。
所以臨床中，往往采用碳青霉烯類 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的「組合拳」。
除此之外，還可選用頭霉素類、多粘菌素、替加環(huán)素、喹諾酮類和氨基苷類。
氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單獨用于經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療。
多重耐藥銅綠假單胞菌可能涉及多種耐藥機制，其中包括：
武器制造：產(chǎn)生 β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶，可水解 β 內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類抗菌藥物。
修補漏洞：膜通透性下降，使抗菌藥物對細菌滲透能力降低，這對除了多粘菌素外的所有抗生素都有效。
迷惑敵人：靶位改變，使藥物不能與酶-DNA 復合物穩(wěn)定結(jié)合而失去效力，主要針對氟喹諾酮類抗菌藥物。
建立城墻：生物被膜形成，加強防護能力。而大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可抑制生物被膜形成。
值得注意的是，根據(jù) CHINET 結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率，已經(jīng)高于青霉素類和頭孢菌素類。
其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為 26.6% 和 24.3%。
對 2 種酶抑制劑復方制劑、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、和哌拉西林的耐藥率< 20%。
對多黏菌素 B 和阿米卡星的耐藥率分別為 2.4% 和 9.4%。
一般推薦聯(lián)合用藥：
1. 抗假單胞菌 β-內(nèi)酰胺類、氨基苷類、抗假單胞菌喹諾酮類，這三種中任意兩種聯(lián)用。
2. 雙 β-內(nèi)酰胺類治療，如哌拉西林/他唑巴坦＋ 氨曲南。
3. 若是泛耐藥銅綠假單胞菌導致的肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎上再加多粘菌素治療。
4. 病情較輕可考慮單用上述藥物。
鮑曼不動桿菌對 β-內(nèi)酰胺酶類抗生素、氨基糖甙類抗生素、氟喹諾酮類抗生素等，均可產(chǎn)生耐藥性。
其能攜帶多種耐藥基因，還能傳遞、接受耐藥基因而獲得多種耐藥譜，因此，臨床多見多重耐藥菌株。
2005 年中國 CHINET 顯示，不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌占 93.0%）對亞胺培南、美羅培南的耐藥率均超過 30 %。
而令人驚訝的是 10 年后的 2014 這個數(shù)值迅猛上升至 62.4% 和 66.7%。
除此之外，其對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為 37.7%、47.4% 和 49.7%。
部分菌株對多黏菌素 B 的耐藥率<2%，對其他測試藥的耐藥率多在 50% 以上。
由于 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑——舒巴坦，對不動桿菌屬細菌具抗菌作用，故多選用含舒巴坦的復合制劑。
部分菌株對多黏菌素 B 的耐藥率<2%，故推薦多粘菌素 B 或 E、替加環(huán)素、舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑、四環(huán)素類等。
碳青霉烯類耐藥率較高，宜結(jié)合藥敏選用。
氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單獨用于經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療。
這種也就是大名鼎鼎的 MRSA，由于其耐藥機制是多重的，因此耐藥譜非常廣泛。
其對現(xiàn)有的 β-內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素類和頭孢菌素類均不敏感，對氯霉素、林可霉素、氨基糖甙類、四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及喹喏酮類亦不敏感。
萬古霉素等糖肽類抗生素幾乎成為治療 MRSA 感染的最后一道防線。
金葡菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的平均檢出率為 44.6%。
對 β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA）。
而需要注意的是，92% 的 MRSA 對復方磺胺甲噁唑是敏感的。
對于一般的患者，可選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、克林霉素等單藥治療，必要時可考慮聯(lián)用利福平、磺胺甲惡唑等治療。
值得注意的是我國 MRSA 對紅霉素、克林霉素耐藥率高，因此不建議用于 MRSA 感染的治療。
編輯：張秦溪
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