控制高血壓、高膽固醇、糖尿病等危險(xiǎn)因素以及抗血小板治療是防控動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的核心策略。近年來(lái)，隨著新的研究證據(jù)的不斷公布，“三高一抗”的干預(yù)策略也得以不斷完善。遵循新證據(jù)，對(duì)于進(jìn)一步改善ASCVD的防控現(xiàn)狀具有重要意義和積極影響。
一. 血壓管理要“從嚴(yán)”
多年以來(lái)，中青年高血壓患者血壓＜140/90 mmHg、老年患者血壓＜150/90 mmHg、部分心血管高?；颊哐獕海?30/80 mmHg，一直是國(guó)內(nèi)外主要指南所推薦的血壓控制目標(biāo)。然而，自2015年SPRINT研究結(jié)果公布之后，高血壓的防治策略開(kāi)始朝向更嚴(yán)格的方向發(fā)展。特別是近來(lái)先后發(fā)表的兩項(xiàng)BPLTTC薈萃分析以及剛剛揭曉的以我國(guó)人群為基礎(chǔ)的STEP研究結(jié)果，進(jìn)一步論證了更為嚴(yán)格的控制血壓可以為患者帶來(lái)更多臨床獲益。基于現(xiàn)有臨床研究證據(jù)，對(duì)于一般健康狀況良好的高血壓患者，＜130/80 mmHg應(yīng)該成為血壓控制的基本目標(biāo)。在患者能夠良好耐受的前提下，降到更低水平（例如收縮壓＜120 mmHg）也是合理的。相信在隨后幾年的國(guó)內(nèi)外高血壓防治指南的更新過(guò)程中，這一趨勢(shì)將會(huì)得到充分體現(xiàn)。
二. 膽固醇管理要“從低”
始于1994年4S研究的“他汀革命”，有力論證了應(yīng)用他汀降低膽固醇水平在ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的積極作用。2014年揭曉的IMPROVE-IT研究證明在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用依折麥布不僅可以更為顯著的降低膽固醇水平，更可以進(jìn)一步降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。2017年結(jié)束的FOURIER研究以及次年公布的ODYSSEY-CV outcomes研究證實(shí)在他汀治療基礎(chǔ)上應(yīng)用PCSK-9抑制劑具有更為強(qiáng)大的降膽固醇療效以及更為顯著的降低ASCVD事件的作用，充分證實(shí)了“降膽固醇是硬道理”以及“膽固醇低一些更好”的理念。正是基于這些研究，近年來(lái)先后更新的國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南逐漸下調(diào)了降膽固醇治療目標(biāo)值，將＜1.4 mmol/L作為心血管極度高危（extreme risk）患者的LDL-C控制目標(biāo)。不僅如此，各大指南還在不斷擴(kuò)大“極度高?！边@一危險(xiǎn)分層所涵蓋的患者范圍。目前看來(lái)，將確診ASCVD者以及合并靶器官損害（視網(wǎng)膜病變、蛋白尿或神經(jīng)病變）的2型糖尿病患者的LDL-C降至＜1.4 mmol/L已經(jīng)得到較為充分的臨床研究證據(jù)的支持。對(duì)于其他心血管高?；蚝芨呶Ｈ巳海瑢DL-C降至1.8 mmol/L以下也可使其更多獲益。在藥物選擇方面，以常規(guī)劑量他汀為基礎(chǔ)、必要時(shí)聯(lián)合依折麥布和（或）PCSK-9抑制劑應(yīng)作為我國(guó)降膽固醇治療的主要手段。
三. 降糖治療要“合理”
自2008年ADANCE、ACCORD以及VADT研究三大降糖試驗(yàn)之后，試圖通過(guò)更為嚴(yán)格的控制血糖改善2型糖尿病患者大血管預(yù)后的理念已被放棄，以HbA1C＜7%為基本目標(biāo)、根據(jù)患者具體情況采取個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)已成為廣泛共識(shí)。近年來(lái)降糖領(lǐng)域最大的進(jìn)展在于SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑兩類(lèi)新藥的臨床研究證據(jù)的積累。這兩類(lèi)藥物不僅具有可靠的降糖作用，更具有非降糖依賴(lài)性的心血管保護(hù)、腎臟保護(hù)與改善慢性心衰患者預(yù)后的作用。就目前研究證據(jù)而言，對(duì)于合并糖尿病的ASCVD患者、慢性心衰患者和CKD患者乃至其高危人群更為積極地應(yīng)用這兩類(lèi)新藥正在被越來(lái)越多的學(xué)者所認(rèn)同。除歐洲兩部指南外，目前多數(shù)國(guó)際指南仍將二甲雙胍作為一線降糖藥物，但從整體發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑的臨床地位勢(shì)必逐漸提升，其臨床應(yīng)用范圍必將越來(lái)越大。
四. 抗血小板治療要“從緊”
在ASCVD二級(jí)預(yù)防中，積極應(yīng)用抗血小板藥物是降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的基石，這一點(diǎn)不存在爭(zhēng)議。但在ASCVD一級(jí)預(yù)防人群，是否應(yīng)用阿司匹林一直存在不同觀點(diǎn)。2018年ASCEND、ARRIVE、ASPREE 三項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)揭曉之后，關(guān)于阿司匹林在ASCVD一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用價(jià)值的爭(zhēng)論在很大程度上得到平息。目前來(lái)看，除了在少數(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增高且不存在出血風(fēng)險(xiǎn)的人群中可以謹(jǐn)慎考慮應(yīng)用阿司匹林，在多數(shù)未確診ASCVD的患者中，一般不建議應(yīng)用抗血小板藥物。
關(guān)注“郭藝芳心前沿”，第一時(shí)間收到本領(lǐng)域內(nèi)最新研究進(jìn)展信息。
（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）
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