2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

HbA1c的控制目標(biāo)

糖尿病患者HbA1c目標(biāo)的制定應(yīng)綜合考慮患者的年齡、預(yù)期壽命、病程、并發(fā)癥以及合并癥嚴(yán)重程度等諸多方面。

(1) HbA1c<8.0%

對(duì)于具有較大年齡、較短預(yù)期壽命、較長病程、曾發(fā)生過嚴(yán)重低血糖或未察覺的低血糖、有明顯大血管或微血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7.0%~8.0%。

(2) HbA1c<7.0%

對(duì)大多數(shù)非妊娠成年糖尿病患者，HbA1c<7.0%可降低微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

(3) HbA1c<6.5%

對(duì)具有較長預(yù)期壽命、較短病程，且未合并心血管疾病的患者，如無低血糖或其他藥物不良反應(yīng)，建議采用更加嚴(yán)格的HbA1c＜6.5%。

(4) HbA1c<5.7%

HbA1c為5.7%~6.4%的人群是發(fā)生糖尿病的高危人群，推薦進(jìn)行早期篩查、隨訪及干預(yù)，HbA1c控制至<5.7%可有效延緩甚至預(yù)防其發(fā)展為糖尿病。

血壓的控制目標(biāo)

(1)血壓<130/80 mmHg

對(duì)于糖尿病病程較短、較為年輕、健康狀況較好且無明顯大血管并發(fā)癥的患者，血壓控制至<130/80 mmHg。

(2)血壓<140/90 mmHg

對(duì)于高齡、健康狀況不佳、存在靶器官損害甚至合并嚴(yán)重冠心病患者，強(qiáng)化降壓可能會(huì)由于臟器血流灌注壓不足而產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，可適當(dāng)放寬目標(biāo)值至140/90 mmHg。

血脂控制目標(biāo)

（1）未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L。

（2）合并ASCVD：LDL-C<1.8 mmol/L。

（3）合并或未合并ASCVD：三酰甘油(TG)<1.7 mmol/L。

代謝綜合達(dá)標(biāo)

代謝綜合達(dá)標(biāo)即HbA1c<7.0%、血壓<130/80 mmHg和LDL-C<2.6 mmol/L。

2型糖尿病降糖藥物治療規(guī)范

2型糖尿病降糖藥物治療流程

早期聯(lián)合治療可增加降糖作用的持久性，兼顧體重和心腎保護(hù)等臨床效益。其中以二甲雙胍、SGLT2抑制劑以及DPP-4抑制劑為代表的口服降糖藥三聯(lián)方案，可針對(duì)糖尿病多重病理生理機(jī)制，具有優(yōu)化降糖、心腎保護(hù)、減低體重及保護(hù)胰島β細(xì)胞功能等作用，適用于大多數(shù)的2型糖尿病患者。

2型糖尿病胰島素治療方案

胰島素常規(guī)治療路徑

啟動(dòng)胰島素治療要點(diǎn)

• 對(duì)于2型糖尿病患者，在改善生活方式以及非胰島素類降糖藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如HbA1c仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)盡早(3個(gè)月內(nèi))啟動(dòng)胰島素治療。

• 對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L且伴有明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者，可考慮采用短期(2周~3個(gè)月)胰島素強(qiáng)化治療。

• 對(duì)于胰島素治療的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，盡可能避免發(fā)生低血糖，并注意評(píng)估患者的體重變化及是否合并脂肪肝等。

• 如血糖已控制達(dá)標(biāo)，則應(yīng)依據(jù)胰島功能和體重變化情況等及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。

2型糖尿病患者的高血壓管理

• 首選降壓藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。

• 為有效控制血壓，需要聯(lián)合使用其他降壓藥物如鈣通道阻滯劑(CCB)、小劑量利尿劑、β受體阻滯劑等，也可選用復(fù)合藥物，如ARB+噻嗪類利尿劑，在伴有腎功能損害的患者中，應(yīng)綜合考慮患者情況合理選擇降壓藥物及調(diào)整降壓目標(biāo)。

2型糖尿病患者的抗血小板治療

• 糖尿病伴心血管高危人群可應(yīng)用抗血小板治療，阿司匹林應(yīng)用需要考慮患者的高危因素、性別、年齡及出血風(fēng)險(xiǎn)分層管理。阿司匹林的適宜劑量范圍為75~100 mg/d。

• 對(duì)于不能耐受阿司匹林者可應(yīng)用血小板二磷酸腺苷受體(P2Y12)拮抗劑氯吡格雷(75 mg/d)作為二級(jí)預(yù)防。

2型糖尿病合并冠心病的管理規(guī)范

• 控制血糖，優(yōu)先使用具有明確心血管獲益的SGLT2抑制劑或GLP-1受體動(dòng)劑。

• 已知冠心病的患者，排除禁忌后用阿司匹林和他汀類藥物治療，并考慮使用ACEI或ARB以減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

• 既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該在心肌梗死后持續(xù)使用β受體阻滯劑至少2年。

• 病情穩(wěn)定的充血性心衰患者，若無禁忌，建議使用SGLT2抑制劑及二甲雙胍。病情不穩(wěn)定或因心衰住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。

參考資料：

①《國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心代謝病管理指南（第二版）》

②《2型糖尿病合并心血管疾病診斷和治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》