致謝病例提供者：烏拉特前旗蒙中醫(yī)醫(yī)院 張玉 楊海蓮
包鋼第三職工醫(yī)院呼吸與危重癥 蘇向紅
討論主持者：熊桅
第一部分
◆ 病史簡(jiǎn)介：
一般情況：男性，88歲
主訴：反復(fù)咳嗽咳痰喘息5年，加重4天
現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，之后逐漸出現(xiàn)氣短喘息，逐年加重，每于冬春季節(jié)發(fā)病，每次持續(xù)3月。4天前患者在進(jìn)食中出現(xiàn)噎食，繼而氣短，無咳嗽咳痰，自服中成藥（不詳）治療，無明顯緩解。今日患者喘息氣短加重，伴汗出，偶有咳嗽、咳痰，咳黃白黏痰，不易咳出，患者自發(fā)病以來無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱、惡寒，無咯血，無盜汗，無消瘦，食欲不振，睡眠差，小便正常，大便干結(jié)，數(shù)日一行。
◆ 既往史：
高血壓病史20余年，平素口服替米沙坦及苯磺酸氨氯地平片；帕金森病史多年，平素口服美多芭及苯海索控制癥狀，慢性阻塞性肺疾病5年，間斷吸入布地奈德福莫特羅，冠心病病史多年，否認(rèn)糖尿病、否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病，否認(rèn)食物、藥物過敏史。
◆ 個(gè)人史：
生于本地，久居本地，無疫區(qū)居留史，無疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒有害物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)冶游史，戒煙戒酒多年。
◆ 查體：
T36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 BP160/90mmHg
口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，雙下肢凹陷性水腫
血常規(guī)：白細(xì)胞3.97 10^9/L，紅細(xì)胞4.04 10^12/L，血紅蛋白128g/L，血小板13110^9/L，淋巴細(xì)胞百分比16.12%，（20-40）中性粒細(xì)胞百分比68%（45-77），單核細(xì)胞百分比14.11%（3-10），淋巴細(xì)胞數(shù)0.64 10^9/L
血糖（隨機(jī)）：6.47mmol/L
糖化血紅蛋白：5.5%（3.5-5.8）
肝功：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶72.8U/L（0-50）余正常
腎功：總蛋白52.2g/L，（60-83）白蛋白34.7g/L（35-55），球蛋白17.5g/L（23-45），同型半胱氨酸15.43（0-15）余正常
超敏C反應(yīng)蛋白：48.52mg/L（0-7）
D-二聚體：正常
凝血四項(xiàng)：正常
NT-proBNP：457pg/nl
電解質(zhì)：K3.7mmol/L，Na136.2mmol/L，Cl98.7mmol/L，Ca1.21mmol/L，TCO2 25.8mmol/L
K：3.92mmol/L
20190603胸部CT：
◆實(shí)驗(yàn)室檢查（20190604 ）：
超敏C反應(yīng)蛋白：18.02mg/L（0-7）
肝功：γ-谷氨酰移酶63.7U/L（0-50）余正常
腎功：總蛋白52.7g/L，（60-83）白蛋白34.1g/L（35-55），球蛋白18.6g/L（23-45），
K：4.12mmol/L
血常規(guī)：白細(xì)胞6.59 10^9/L，紅細(xì)胞4.36 10^12/L，血紅蛋白137g/L，血小板149 10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比14.72%，（20-40）中性粒細(xì)胞百分比74.11%（45-77），單核細(xì)胞百分比10.5%（3-10），淋巴細(xì)胞數(shù)0.97 10^9/L
NT-proBNP：317pg/nl
討論：初步診斷及依據(jù)？進(jìn)一步完善哪些檢查？
第二部分
◆ 患者于2019年6月5日18時(shí)轉(zhuǎn)入包鋼第三職工醫(yī)院，轉(zhuǎn)入后繼續(xù)完善檢查
入院查體：T36.8℃ P79次/分 R 23次/分 BP190/86mmHg；口唇發(fā)紺 桶狀胸 肋間隙增寬 叩診呈過清音 雙肺呼吸音弱 可聞及干濕啰音 雙下肢無浮腫
心電圖：竇性心律，心肌缺血
T-SPOT.TB ：A8/B4
腦利鈉肽：533.7 pg/ml （<125pg/ml）
血常規(guī)：白細(xì)胞 6.98 10^9/L，紅細(xì)胞4.59 10^12/L，血紅蛋白149g/L，血小板169 10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比7.7%，（20-50）中性粒細(xì)胞百分比87.9%（40-75），單核細(xì)胞百分比4.3%（3-10），淋巴細(xì)胞數(shù)0.54 10^9/L
◆ 治療：
硝普鈉
利奈唑胺0.6g Q12h
頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）3g Bid
◆ 再次轉(zhuǎn)院：
患者在ICU住院后出現(xiàn)間斷性精神異常，幻視，胡言亂語(yǔ)，患者于2019年6月7日由包鋼第三職工醫(yī)院出院。2019年6月9號(hào)再次入我院。
患者喘息氣短明顯好轉(zhuǎn)。
血常規(guī)：白細(xì)胞 11.69 10^9/L，紅細(xì)胞4.53 10^12/L，血紅蛋白144g/L，血小板189 10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比4.52%，（20-40）中性粒細(xì)胞百分比90.41%（45-77），嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%（0.4-8），單核細(xì)胞百分比4.3%（3-10），淋巴細(xì)胞數(shù)0.53 10^9/L，中性粒細(xì)胞數(shù)10.56 10^9/L。
肝功：正常
腎功：球蛋白21.1g/L，總蛋白58g/L，白蛋白36.9g/L
尿常規(guī)：正常
◆ 影像檢查（2019-6-9）：
顱腦CT：
雙側(cè)額葉、顳葉及頂葉顱骨內(nèi)板下硬膜下積液，右側(cè)頂葉陳舊性腦梗塞及軟化灶，髓質(zhì)區(qū)缺血性改變，彌漫性腦萎縮。
胸部CT：
進(jìn)一步治療
患者在我院20190609—20190613用藥：
哌拉西林鈉舒巴坦鈉2.5g Q12h
甲強(qiáng)龍40mg Q12h
伏立康唑0.2g Q12h
2019-6-13于我院出院
討論：
1.影像的前后變化？
2.您的診斷及診斷要點(diǎn)？
3.下一步需要完善什么檢查，需要怎么治療？
第三部分
◆ 2019.06.10 肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果
◆ 后續(xù)治療
患者6月10日外購(gòu)復(fù)方新諾明 2片 tid 20天
6月13日于我院出院，轉(zhuǎn)包鋼第三職工醫(yī)院繼續(xù)治療
靜點(diǎn)10天：
利奈唑胺0.6g Q12h
左氧氟沙星
◆ 20190626復(fù)查胸部CT
◆ 電話隨訪病人
無咳嗽氣短喘息，飲食正常。
如意:
奴卡應(yīng)該不是責(zé)任病原
長(zhǎng)溝流月去無聲:
結(jié)果不奇怪
結(jié)構(gòu)性肺病
初學(xué)者:
所以結(jié)構(gòu)性肺病，再總結(jié)一下菌譜吧
長(zhǎng)溝流月去無聲:
環(huán)境菌感染為主；各環(huán)境菌感染影像差異較?。ɑ蛞?guī)律待總結(jié)），主要區(qū)別是臨床特點(diǎn)；在支擴(kuò)漫長(zhǎng)病程中，占優(yōu)勢(shì)的環(huán)境菌感染不是一成不變的，某一階段以某種環(huán)境菌為主；針對(duì)性抗感染后，支擴(kuò)影像學(xué)有部分可復(fù)性；
環(huán)境分枝桿菌：以SGM為主，RGM少，影像上SGM典型表現(xiàn)為雙舌葉支擴(kuò)（溫德米爾），RGM特征性不明顯，可有散在樹芽、結(jié)節(jié)、支擴(kuò)、斑片實(shí)變，SGM治療以抗癆為主，RGM治療抗細(xì)菌常顯效（阿米卡星、喹諾酮、頭孢西丁、碳青霉烯常敏感）；
完
編輯：紅日東升
審核：
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