目前高血壓病歷千篇一律均寫在既往史中，描述為發(fā)現(xiàn)高血壓XX年，血壓最高達XXX mmHg,服用XXXX降壓藥物后血壓控制在XXX mmHg。所以高血壓患者診療的管理，首先是病歷書寫質量管理。
高血壓科病歷涉及病種的學科多有其本身的特殊性可參考內(nèi)科病歷模式與，因此總體上按當今教科書《診斷學》病歷書寫的內(nèi)容實行，特別是病歷書寫的基本規(guī)則和要求必須遵守?，F(xiàn)將高血壓患者門診和住院病歷中病史的一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史中的特殊性進行規(guī)定與要求。供各級醫(yī)療機構醫(yī)生臨床工作中參考。沒有說明的部分參考教科書規(guī)定，此不贅述。
1.一般項目
包括姓名，性別，年齡，婚姻，籍貫（寫明省、市、縣），民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應注明與患者的關系)，可靠程度，入院日期（急危重患者應注明時、分），記錄日期，需逐項填寫，不可空缺。
門診患者記錄已在各醫(yī)院門診病歷封面相應寫出，就診中強調日期寫清楚，一定寫上年份。
2.主訴
眾所周知，主訴是患者的主要癥狀加時間。高血壓病歷中的主訴同樣是主要癥狀加時間，具體內(nèi)容包括以下幾個方面。
（1）高血壓發(fā)生情況及癥狀體征 按照主訴的定義是主要癥狀加時間，因此就單純高血壓患者主訴盡量寫癥狀（如頭昏頭脹、心慌胸悶、乏力失眠等）加時間，僅有少數(shù)體檢或無意間發(fā)現(xiàn)血壓升高才可寫成發(fā)現(xiàn)高血壓多久，以避免忽略癥狀而千篇一律寫成發(fā)現(xiàn)高血壓多少年的現(xiàn)象。當以高血壓發(fā)現(xiàn)多久為主訴的患者，出現(xiàn)癥狀后，也應寫上出現(xiàn)的癥狀與時間。例如：發(fā)現(xiàn)高血壓5年，伴頭昏乏力半年。
（2）鑒別診斷的癥狀或體征 繼發(fā)性高血壓各原發(fā)疾病的典型癥狀可列為主訴，以便清楚看出患者的鑒別診斷。例如：持續(xù)頭脹痛、乏力、夜尿多5年，一看就是原發(fā)性醛固酮增多癥。又如：發(fā)熱、尿少伴頭暈1月，表明患者急性腎臟病高血壓。
（3）靶器官損害和心血管病相應癥狀或體征 有的高血壓患者由于長期沒有癥狀也沒有進行檢查，沒有發(fā)現(xiàn)高血壓，直到發(fā)生心血管疾病發(fā)作時以具體心血管疾病癥狀或體征就診，因此，這些患者中以心血管疾病癥狀或體征為主訴。
（4）糖尿病 作為高血壓原因時，糖尿病應列入主訴 如：發(fā)現(xiàn)糖尿病20年，伴頭昏乏力5年，從主訴中可以分析患者20年糖尿病可能發(fā)生周圍血管疾病或/和腎損害，外周血管病變致小動脈阻力增加，腎損害致水鈉潴留而導致高血壓，嚴格講是屬于繼發(fā)性高血壓，所以糖尿病作為原因疾病而寫入主訴。一般來講，和高血壓同時發(fā)生并作為代謝綜合征的組分糖尿病、血脂異常不列入主訴，可在現(xiàn)病史中描述。
（5）特殊類型高血壓 如頑固性高血壓或血壓波動大屬于特殊類型的高血壓，也可以在主訴上表現(xiàn)出來，讓讀者分析該例高血壓特點。
3.現(xiàn)病史
現(xiàn)病史包含的內(nèi)容有：①高血壓特點與診治經(jīng)過；②高血糖、血脂異常、高尿酸血癥等代謝疾病情況；③靶器官損害或各種心血管疾??；④一般情況、目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。
（1）高血壓的記錄 高血壓的病史首先要闡明起病原因及誘因，如發(fā)現(xiàn)了高血壓之前是否有發(fā)熱、感冒史，病前長期飲食、吸煙、飲酒、口味等。發(fā)現(xiàn)高血壓當時有無鑒別診斷癥狀，特別是夜尿次數(shù)及尿量與白晝尿量對比，此時癥狀與繼發(fā)性高血壓鑒別診斷有關，需要仔細詢問。雖然發(fā)病前發(fā)熱與炎癥性疾病密切相關，但一定要符合發(fā)病機制與病理生理改變，如發(fā)現(xiàn)高血壓前一周有明確發(fā)熱或咽痛或腸炎病史時，炎癥性疾病相關高血壓（大動脈炎、腎小球腎炎、風濕疾病等）可能性大，但患者因感冒發(fā)熱當天就診時，測血壓升高而這種感冒只是發(fā)現(xiàn)高血壓理由。
高血壓本身癥狀也應寫明白，如頭暈頭痛出現(xiàn)部位、性質、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解因素，特別是一天內(nèi)出現(xiàn)時間對診斷有幫助，清晨起床和/或傍晚時頭暈頭痛與高血壓有關，而在情緒激動或過度用力后頭痛應想到心血管疾病發(fā)作。長期持續(xù)頭痛且難以忍受者考慮為原發(fā)性醛固酮增多癥。
對各種降壓藥物的降壓效果一定要問清楚并記錄明白，無論單一用藥還是聯(lián)合用藥時降壓效果都要分別記錄清楚，一定要用數(shù)字，不用正常或有效。血壓波動及其數(shù)值，收縮壓高還是收縮壓、舒張壓都高均應記錄清楚。圍繞高血壓所做的各種檢查均應記錄清楚，并用數(shù)字描述，不能簡單寫成“好”或“不好”的結論。
了解患者治療情況意義有兩點，一是診斷問題，對什么降壓藥物敏感可以判斷哪類型高血壓。患者是否在長期吃藥，使血壓控制，涉及到靶器官損害和心血管疾病的問題。
（2）代謝綜合征的記錄 教科書規(guī)定患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。而且代謝綜合征一般是難以治愈而且與高血壓密切相關，又和高血壓一起加重心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，所以應寫在現(xiàn)病史中。無論是糖尿病還是血脂異常均應按獨立疾病的格式系統(tǒng)描述，放在心血管疾病之前讓人們看清楚他們的因果邏輯關系。高血壓、血脂異常、高血糖等，可以采取分段描寫，也可以采取按照先后順序描寫。
（3）心血管疾病 高血壓對人類最大的危害是導致患者心腦腎損害和心血管疾病，反之后者是高血壓發(fā)生發(fā)展的過程與結果，因此必須寫在現(xiàn)病史。注意一般將靶器官損害與心血管疾病放在高血壓的描述之后；心腦腎的疾病分別寫出，可采用分段或綜合編寫，以便讓讀者看出診治脈絡。心臟損害的癥狀是勞累性呼吸困難和夜間陣發(fā)呼吸困難等。神經(jīng)系統(tǒng)損害是突發(fā)或加重的頭痛、惡心、嘔吐伴肢體活動障礙等。腎功能損害的癥狀是夜尿增多和顏面浮腫等。當患者有上述癥狀時必須記入，若無上述癥狀也應在現(xiàn)病史中加以描述。
（4）采集現(xiàn)病史要求 有些癥狀即是高血壓鑒別診斷癥狀又是靶器官損害的癥狀，如早期夜尿增多反映原發(fā)性醛固酮增多癥，近期夜尿增多反映發(fā)生腎功能損害。因此在一個病歷中要寫兩次以上的小便情況，甚至血壓波動或出現(xiàn)血壓難以控制時也要寫明夜尿的情況。
盡量追溯各病首發(fā)癥狀的時間以便確定因果關系。如10年糖尿病患者近2年診斷的高血壓，容易想到糖尿病并發(fā)癥引起的高血壓，但追溯到患者10年前血壓出現(xiàn)升高變化時就會想到是代謝綜合征。在病史描述中一定要層次分明重點突出。
現(xiàn)病史無結論性語言或狀態(tài)，相應癥狀有無或輕重、加重的變化一定寫上。高血壓科患者治療中一定要注明服藥具體時間、劑量，如他汀類調脂藥是否睡前服用，降糖藥與進食的關系等。
4.既往史
既往健康狀況中應包括生后到就診時所有的血壓記錄。這樣易追溯到高血壓開始出現(xiàn)的時間。若合并血脂異常、糖尿病、心血管疾病的應在現(xiàn)病史中描述，不在既往史中記錄。若無上述情況的應在既往史中注明“無糖尿病、無血脂異常等”。
5.個人史與家族史
吸煙情況應注明吸煙年限、吸煙量，若已戒煙，應注明時間。飲酒時應注明飲酒年限、頻率、每次飲酒量，若已戒酒，應注明時間?；颊叩目谖?、熬夜、工作（職業(yè)）、應酬等情況也應寫明。這些是心血管疾病或者高血壓的危險因素，不僅是分析評價病情的依據(jù)，更是指導治療的要點。
家族史中，家屬發(fā)生高血壓或心血管疾病的具體年齡要寫上，這對考慮心血管病家族史才有意義。
6.病程記錄的要求
高血壓病例書寫應嚴格按照臨床病歷運行質量相關規(guī)定執(zhí)行。高血壓患者病歷書寫有四個層次。
第一 理清楚高血壓發(fā)現(xiàn)與治療經(jīng)過的來龍去脈。讓各級醫(yī)生閱讀后能想到患者高血壓原因與心血管疾病診斷。這是各級醫(yī)療機構醫(yī)生必須要達到的。
第二 分析病理生理。對高血壓患者出現(xiàn)高血壓波動變化與難以控制，或發(fā)生各種心血管疾病時，要闡明這些情況的病理生理變化，利用降壓藥物作用機制針對心血管疾病病理生理變化，達到治療高血壓，同時治療心血管疾病的雙重功效。
第三 體現(xiàn)最新進展。高血壓與心血管疾病研究成果不斷涌現(xiàn)，臨床診斷治療水平不斷提高高血壓病列書寫要體現(xiàn)這些進展，診療實際工作要采用這些新的技術，改善患者的預后。
第四 體現(xiàn)預見與創(chuàng)新。主是三甲醫(yī)院專業(yè)高血壓診療機構醫(yī)生的要求這些醫(yī)生要研究發(fā)現(xiàn)高血壓診斷與治療的新問題，解決新問題。所以在實際工作中要反映出?？扑?。
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