“南京總醫(yī)院 葉博 李維勤·美新版急性胰腺炎的初期管理指南解讀,[556].醫(yī)師報,2018-7-12（16）
推薦24 h內可耐受的情況下早期進食，而非禁食
近日，Gastroenterology雜志發(fā)表了美國急性胰腺炎初期管理的指南，該指南主要討論急性胰腺炎（入院48~72 h內）的初期管理。（Gastroenterol.2018,154:1096）
關注急性胰腺炎初期，主要是因為這一階段的臨床決策會影響疾病的進程和住院時間。近百年來，急性胰腺炎的管理進展緩慢。然而，新出現的證據又對急性胰腺炎長期以來使用的管理方法提出了質疑，包括抗菌藥的益處、營養(yǎng)支持的時機和方式、內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）和膽囊切除術的時機和應用。因此，該指南嘗試去評估這些證據以及其他一些胰腺炎管理存在的疑問。
亮點一：急性胰腺炎患者可耐受
推薦早期進食
該指南引起關注最大的應該是急性胰腺炎患者可以耐受的情況下推薦早期經口飲食，這與傳統(tǒng)理論差別甚大。急性胰腺炎管理傳統(tǒng)認為應該“腸道休息”，以避免進一步刺激受損的胰腺。然而，近期有證據顯示了早期喂養(yǎng)的益處。
早期營養(yǎng)被認為可以保護腸道-黏膜屏障，減少細菌易位，因此可以降低胰腺感染、胰周壞死以及其他急性胰腺炎并發(fā)癥的風險。結合11項RCT研究顯示，早期營養(yǎng)和延遲營養(yǎng)對于改善病死率方面并沒有差異。然而，延遲營養(yǎng)和早期營養(yǎng)組相比，胰腺壞死需要干預的風險增加了2.5倍（OR=2.47），同時發(fā)現感染性胰周壞死（OR=2.9），多器官功能衰竭（OR=2.00），總體壞死性胰腺炎（OR=1.84）的發(fā)生率增加。
基于以上研究，美國胃腸病協(xié)會（AGA）推薦早期（24 h內）經口進食而不是讓患者禁食。技術評論中沒有明確飲食類型，早期使用各種類型的飲食喂養(yǎng)都有成功案例，如低脂、正常脂含量、軟食或固體食物等，因此并不要求早期一定要流質飲食。同時，專家組也發(fā)現，由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，早期喂養(yǎng)并不適合全部急性胰腺炎患者，有些人可能需要延遲到24 h以后。另外，有些不能耐受經口喂養(yǎng)的患者，需要進行腸道置管進行營養(yǎng)支持。對于急性胰腺炎患者，應該避免常規(guī)或經驗性禁食，而去嘗試經口進食。
既往美國胃腸病學院（ACG）、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（ESPEN）的指南推薦，對于輕型急性胰腺炎患者腹痛癥狀好轉時經口進食。其實這次指南推薦經口飲食是針對可以耐受的患者，總體來說能夠耐受經口飲食的患者絕大部分都是輕型急性胰腺炎腹痛癥狀好轉的患者，實際上應該是同一類型的患者。
同時對于預測為重癥急性胰腺炎以及壞死性胰腺炎患者，需要腸內置管營養(yǎng)支持的患者，建議經鼻胃管或鼻腸管皆可，這與既往指南也是一致的?？偟膩碚f，營養(yǎng)時機宜早不宜遲，可以經口飲食的經口飲食，不能經口的腸內營養(yǎng)，經鼻胃管和鼻腸管二者皆可。
亮點二：輕型膽源性胰腺炎
可早期行膽囊切除
另一個關注度較大的是膽源性胰腺炎患者膽囊切除時機問題。膽囊切除術可有效防止膽源性胰腺炎的復發(fā)。然而，膽囊切除術時機仍存在很大爭議。建議早期干預的主要原因是未做膽囊切除術的膽源性胰腺炎患者離院后膽管炎復發(fā)風險明顯增高；而建議推遲膽囊切除術的人認為過了急性胰腺炎急性炎癥期再行手術更安全，手術預后更好。
一項證據質量為中等的RCT研究發(fā)現，對于疑有膽源性胰腺炎的患者，初次入院就行膽囊切除術可明顯降低患者的病死率和膽石癥相關并發(fā)癥（OR=0.24）、胰腺炎復發(fā)再入院率（OR=0.25），及胰腺膽管相關并發(fā)癥（OR=0.24）。入院即膽囊切除與延遲膽囊切除相比，腹腔鏡轉開腹率或手術難度并無差異。基于證據質量及早期手術可能存在的優(yōu)勢，AGA強烈推薦該建議。
這與既往的指南還是有區(qū)別的。ACG、英國胃腸病學會（BSG）推薦，對于輕型急性胰腺炎患者出院前行腹腔鏡下膽囊切除術，認為可以預防AP復發(fā)。而日本的指南推薦膽囊結石的患者，如果ERCP膽總管引流成功，可延期行膽囊切除術，因為在SAP患者中，早期手術與延期手術比，并發(fā)癥發(fā)生率更高（30.1%與5.1%），死亡率更高（15.1%與2.4%）。
筆者通過查閱引用文章發(fā)現，AGA指南引用的RCT研究納入的患者是輕癥膽源性胰腺炎患者，入選患者CRP <100>
筆者也將此指南與既往AGA、ACG、IPA、BSG和JPN關于AP的指南進行比較與分析。強烈推薦是指絕大多數患者應該接受指南的推薦方案，不太可能需要正式的輔助決策來幫助患者做出符合他們價值觀和偏好的決策。有條件推薦是指不同的患者適合不同的選擇，輔助決策可能有助于幫助患者做出符合他們價值觀和偏好的決策，臨床醫(yī)生應該花更多的時間與患者溝通以便做出更好的決策。本文將就該指南專家推薦程度的不同分為兩大類，強烈推薦和有條件推薦兩類。
強烈推薦的有以下四點：
1、對于急性胰腺炎患者，推薦可以耐受的情況下進行早期（24 h內）經口進食而不是讓患者禁食。
2、對于無法經口進食的急性胰腺炎患者，推薦使用腸內營養(yǎng)而不是腸外營養(yǎng)。
3、對于急性膽源性胰腺炎患者，推薦在患者初次入院后就進行膽囊切除術而不是出院后。
4、對于急性酒精性胰腺炎，AGA推薦在入院期間進行簡要的飲酒干預。
有條件的推薦有以下四點：
1、對于急性胰腺炎患者，建議使用目標導向治療來進行液體管理，液體復蘇時不要使用羥乙基淀粉（HES）。
2、對于預測為重癥急性胰腺炎或壞死性胰腺炎的患者，建議不預防性使用抗菌藥。
3、對于沒有膽管炎表現的急性膽源性胰腺炎，建議不用常規(guī)使用急診ERCP。
4、對于預測可能為重癥或壞死性胰腺炎，需要腸內置管營養(yǎng)支持的患者，建議經鼻胃管或鼻腸管皆可。
結語
我們在急性胰腺炎的初期管理方面仍有很多未知，該指南對于急性胰腺炎初始管理的大部分的問題給予了比較明確的推薦，但很多未知的問題需要進一步大規(guī)模的RCT研究確定。
例如，我們需要更多的證據去確定急性胰腺炎液體治療的最佳方法，從而更好地量化目標導向治療和其他方法的優(yōu)缺點?，F有證據并沒能確定乳酸林格氏液和生理鹽水哪一個更能改善臨床預后，比如器官衰竭、胰腺壞死、死亡率等，未來將會有更多的RCT研究在這方面給出指導意見。
另外，我們需要更多高質量多中心的RCT研究來確定預防性使用抗菌藥是否會對預測有重癥或壞死性胰腺炎的患者有效。對于預測可能有重癥膽源性胰腺炎伴有持續(xù)性膽道梗阻的患者，ERCP的最佳時機也需要在進一步的研究中探討。此外，未來也需要有更多的研究去關注戒煙、戒酒對于一些臨床終點的影響，如急性胰腺炎反復發(fā)作、AP轉化為慢性胰腺炎或胰腺癌、生活質量、醫(yī)療資源利用、死亡率等。
《醫(yī)師報》7月12日16版
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