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本指南主要討論針對急性胰腺炎初期（入院后48~72h內(nèi)）的處理。我們關(guān)注急性胰腺炎的初期處理，是因為這一階段的處理決策將影響疾病的進程以及住院時間。一百年來，對急性胰腺的處理進展緩慢。但，新出現(xiàn)的證據(jù)對長期以來形成的急性胰腺炎處理方法產(chǎn)生了質(zhì)疑，包括使用抗生素的益處，營養(yǎng)支持的時機與方式、ERCP或膽囊切除手術(shù)的應用及時機。因此，我們才嘗試評估所有涉及這些以及其他胰腺炎處理疑問的證據(jù)。

本文主要聚焦于急性胰腺炎初期的治療，對于一些后期的并發(fā)癥（如胰周液體積聚）的處理不在本指南討論范圍。本指南重點在處理，所以對胰腺炎診斷的問題，比如利用實驗室檢查及影像學檢查來確診，也不做討論。

本指南的制定過程有參考文獻介紹。簡而言之，AGA在制定臨床實踐指南時采用了建議分級評估、開發(fā)和評價準則（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法，以及醫(yī)學會提出的最佳實踐方案。GRADE方法被用于撰寫指南的背景信息以及與之相伴的技術(shù)評論。閱讀技術(shù)評論中的相關(guān)章節(jié)可以加深對本指南的理解。2017年7月18日，指南專家組成員和技術(shù)評論作者開會面談，討論技術(shù)評論的相關(guān)發(fā)現(xiàn)，隨后制定這些建議。雖然證據(jù)質(zhì)量（表1）是決定每個推薦意見強度的關(guān)鍵因素（表2），專家組也考慮了在干預措施、患者的價值觀和偏好，以及資源利用之間做出平衡。建議最終匯總成表3。

表1  證據(jù)質(zhì)量分類

表2  推薦強度分類解讀

表3  急性胰腺炎初期處理的AGA臨床指南推薦總結(jié)

長久以來，對于急性胰腺炎早期處理，液體復蘇預防血容量不足或器官灌注不足已成為核心措施。然而，其證據(jù)基礎(chǔ)卻相對較弱。在技術(shù)評論中，共有7項隨機對照試驗與液體復蘇有關(guān)，其中有4項主要討論的是目標導向治療。目標導向治療通常被定義為通過特定的臨床及實驗室指標（如心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、血尿素氮濃度、紅細胞壓積）來調(diào)節(jié)靜脈輸液。它已被證明能降低膿毒血癥患者的病死率，后者在生理上與急性胰腺炎相似。與其他治療相比較，目標導向治療并沒有顯著降低病死率，預防胰腺壞死，或減少持續(xù)性多器官功能衰竭的發(fā)生率。因此，在沒有明確的隨機對照試驗級別的有益證據(jù)的情況下，專家組做出了有條件的建議，建議明智地選擇目標導向液體治療或其他方法。但是，專家組也發(fā)現(xiàn)過度的液體治療有害，可能使急性胰腺炎患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和腹腔間隔室綜合征。由于文獻報道結(jié)果一致性不足（尤其是缺乏對一過性和持續(xù)性器官衰竭差異的區(qū)分），RCT量少，結(jié)果評估（檢測偏倚），以及缺乏盲法對照（性能偏倚），總體證據(jù)質(zhì)量極低。由于缺乏RCT證據(jù)，在早期液體復蘇最理想的輸液速度、量、以及其時間方面，專家組難以在這方面做出具體的建議。

同樣由于證據(jù)質(zhì)量低，液體復蘇時使用乳酸林格氏液還是生理鹽水，專家組難以做出推薦。關(guān)注這個問題的兩項RCT使用了替代指標來標記嚴重程度，沒有重點關(guān)注重要的臨床結(jié)果，比如器官衰竭、胰腺壞死或病死率。專家組認為當前對這方面正在進行的研究將會在不久的將來對本建議作出修改。

技術(shù)評論顯示很少有專門針對HES用于急性胰腺炎的液體復蘇的問題的研究。有兩項研究關(guān)注了HES的使用，使用HES的患者與不使用者相比，死亡率并沒有改善，專家組基于此推薦不使用HES。重要的是，其中一項試驗使用HES后多器官衰竭發(fā)生率顯著增加（比值比：3.86；95%可信區(qū)間：1.24-12.04）。其他一些重要的結(jié)果，如發(fā)生胰腺壞死和/或持續(xù)性器官衰竭的情況在這些研究中也沒有做評估。急性胰腺炎中得到的這些發(fā)現(xiàn)與重癥醫(yī)學領(lǐng)域最近的一些文獻結(jié)論一致，這些研究也沒有發(fā)現(xiàn)使用HES液體復蘇能使病死率改善。

技術(shù)評論中，有10項RCT關(guān)注了可能為重癥或壞死性胰腺炎的患者是否應該預防性使用抗生素的問題，研究表明預防性使用抗生素胰腺感染和胰周壞死的風險降低（比值比：0.56；95%可信區(qū)間：0.36-0.86）、死亡率有下降趨勢（比值比：0.66；95%可信區(qū)間：0.42-1.04）。納入2002年后發(fā)表的近期文獻的亞組分析顯示，胰腺感染和胰周壞死的風險（比值比：0.81；95%可信區(qū)間：0.44-1.49）以及死亡率（比值比：0.85；95%可信區(qū)間：0.52-1.86）沒有差別。同樣的，在危重癥領(lǐng)域的兩項高質(zhì)量研究中兩者也沒有差異?？紤]到日期距離更近的研究方法學質(zhì)量更高，專家組在制訂本指南時對2002年以后發(fā)表的文獻更為重視。預防性使用抗生素對于預后沒有重要的影響，如：持續(xù)的單個或多個器官衰竭，或持續(xù)時間不明的單個或多個器官功能不全，以及住院時間。盡管本建議聲明是針對重癥胰腺炎患者，但需要澄清的是對于較輕的急性胰腺炎患者，預防性使用抗生素同樣沒有作用。由于方法學的局限性（如：缺乏雙盲和精準導致結(jié)果有偏倚），證據(jù)整體質(zhì)量等級被評為低級別。

共有8項RCT關(guān)注了急診ERCP對急性膽源性胰腺炎患者的治療作用。與保守治療相比，急診ERCP對關(guān)鍵結(jié)果沒有影響，如：病死率和多個器官衰竭；對一些重要結(jié)果也沒有影響，如：單個器官衰竭（如肺或腎）、胰腺感染和胰周壞死、壞死性胰腺炎的總比例等。在一個將存在膽道梗阻的患者明確排除在外的亞組分析中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。專家組也發(fā)現(xiàn)在某項研究中證實能使住院時間明顯減少，但以此為終點的證據(jù)總體來說還是分散的。由于結(jié)論的不一致性，證據(jù)的非直接性，以及結(jié)果的不準確性，證據(jù)質(zhì)量總體分級為低。專家組同樣認為已發(fā)表文獻中，將急性膽管炎（無論是否伴有急性膽源性胰腺炎，這都是明確的ERCP指征）患者排除的做法存在局限性。

傳統(tǒng)的觀點認為治療胰腺炎需要禁食讓腸道休息，以免進一步刺激發(fā)炎的胰腺。然而，近期的證據(jù)表明恰恰相反，早期飲食對患者有益。維持腸內(nèi)營養(yǎng)被認為有助于保護腸粘膜屏障以及減少菌群移位，從而降低了發(fā)生感染性胰周壞死以及其他嚴重并發(fā)癥的風險。

比較研究早期和延遲進食的11項RCT結(jié)果匯總分析，沒有發(fā)現(xiàn)病死率差異。但，延遲組與早期組相比，胰腺壞死需要干預的風險增加了2.5倍（比值比：2.47；95%可信區(qū)間：1.41~4.35），同時觀察到感染性胰周壞死（比值比：2.69；95%可信區(qū)間：0.80~3.60）、多器官衰竭（比值比：2.00；95%可信區(qū)間：0.49~8.22）、總體壞死性胰腺炎（比值比：1.84；95%可信區(qū)間：0.88~3.86）的發(fā)生率增加?；谶@些研究，AGA推薦在能耐受情況下早期經(jīng)口進食（通常在24h內(nèi)），而不是讓患者禁食。盡管技術(shù)評論中并沒有對特定的飲食類型作界定，但采用低脂，或正常脂含量，軟食或普食都有成功案例，提示我們并不一定需要從流質(zhì)飲食開始。專家組也發(fā)現(xiàn)，由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，并不是所有的急性胰腺炎患者都能成功開始早期進食，某些可能需要延遲到24小時以后。此外，部分患者無法耐受經(jīng)口飲食，需放置腸道營養(yǎng)管進行營養(yǎng)支持（詳見推薦5）。無論如何，對于急性胰腺炎患者，我們應避免既往的常規(guī)或經(jīng)驗性禁食治療，嘗試經(jīng)口進食。這是一條由中度質(zhì)量證據(jù)支持的強烈推薦的建議。

技術(shù)評論中有12項RCT對急性胰腺炎患者采用腸外營養(yǎng)（全腸外營養(yǎng)）和腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)口或經(jīng)腸道營養(yǎng)管）進行了比較。有明確的證據(jù)表明腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，感染性胰周壞死（比值比：0.28；95%可信區(qū)間：0.15~0.51）、單器官衰竭（比值比：0.25；95%可信區(qū)間：0.10~0.62）、多器官衰竭（比值比：0.41；95%可信區(qū)間：0.27~0.63）的風險均降低?；谶@些中級質(zhì)量證據(jù)，以及不必要地使用腸內(nèi)營養(yǎng)可能帶來的損害，AGA作出此條強烈推薦。

技術(shù)評論中有3項RCT研究了急性胰腺炎患者通過鼻胃管及鼻腸管（包括鼻十二指腸或鼻空腸）營養(yǎng)支持的差異。研究并未發(fā)現(xiàn)兩者間病死率存在差異（比值比：1.01；95%可信區(qū)間：0.44~2.30），但是由于RCT數(shù)量較少、盲法導致性能偏倚風險較高，以及結(jié)果評估的問題導致檢測偏倚風險較高等方法學問題，證據(jù)質(zhì)量較低。研究對這兩種方法的安全性，包括誤吸的風險，關(guān)注也不夠。專家組也認可關(guān)于誤吸風險的顧慮也可能會使醫(yī)務人員放棄給重癥胰腺炎患者使用鼻胃管喂養(yǎng)。

膽囊切除有助于防止膽源性胰腺炎再次發(fā)作。然而，膽囊切除的時機選擇仍存在較多爭議。建議早期干預者的主要理由是膽源性胰腺炎患者未行膽囊切除即出院，將面臨較高的再次發(fā)作膽管炎或胰腺炎的風險。而建議延遲手術(shù)者的觀點是待胰腺炎好轉(zhuǎn)后再手術(shù)治療，將會更加安全，手術(shù)結(jié)果也會更好。

一項證據(jù)等級為中級的RCT發(fā)現(xiàn)，懷疑膽源性胰腺炎的患者在首次住院期間就完成膽囊切除手術(shù)，能顯著降低病死率及結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（比值比：0.24；95%可信區(qū)間0.09~0.61），降低胰腺炎復發(fā)再入院率（比值比：0.25；95%可信區(qū)間：0.07~0.90），以及胰腺膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（比值比：0.24；95%可信區(qū)間：0.09~0.61）。從腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放比率和操作難度上來看，早期行膽囊切除以及延遲行膽囊切除兩者間并無差異?；谶@些證據(jù)的質(zhì)量，以及在此類患者中早期手術(shù)相比延遲手術(shù)可能存在的優(yōu)勢，AGA提出這條強烈推薦的建議。

技術(shù)評論顯示僅有少量的RCT研究酒精性胰腺炎相關(guān)問題。AGA做出這條強烈推薦是基于下述研究。一項RCT研究了飲酒干預對胰腺炎反復發(fā)作的作用，研究對象是第一次發(fā)作有明確的飲酒史并且排除了其他可能原因的酒精性胰腺炎患者，隨機分為兩組，一組患者在胃腸病門診接受治療，每6個月干預一次，持續(xù)兩年；另一組在首次住院時進行一次飲酒干預。結(jié)果顯示雖然沒有統(tǒng)計學差異，但總的再入院率有明顯降低趨勢，如再次發(fā)作，反復發(fā)作，或2次以上的反復發(fā)作。支持這一推薦的第二個重要證據(jù)來源，是一篇關(guān)于初級保健人群飲酒干預策略的Cochrane分析（21項RCT，共7286例病例），雖然這并非是專門針對急性胰腺炎患者進行的研究。研究顯示，個體經(jīng)過簡單的干預后，與對照組相比，酒精攝入減少（均數(shù)差：-41g/周；95%可信區(qū)間：-57~-25g/wk），盡管結(jié)果存在顯著的異質(zhì)性。延長干預與短期干預相比，酒精攝入并沒有更明顯的減少。另外，還有一項后續(xù)的meta分析得出了類似的結(jié)論，該meta分析對初級保健中簡單干預的有效性，和對有效性和功效試驗的區(qū)別進行了研究，結(jié)果顯示簡單干預的受試者酒精攝入減少，有效性和功效試驗在效應量上沒有顯著差異。鑒于證據(jù)的非直接性、盲法缺陷導致偏倚的風險，以及結(jié)果的非精確性，本條推薦的總體證據(jù)質(zhì)量分級為中級。