【據(jù)Gastroenterology雜志2018年2月，題：American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis，作者Seth D. Crockett等。】
背景
急性胰腺炎指胰腺的急性炎癥，可以引起局部損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合癥以及器官衰竭。在全世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎都是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，給患者帶來大量的痛苦，發(fā)病率高，消耗大量醫(yī)療資源。在美國，對于有胃腸道癥狀的患者來說，急性胰腺炎是他們住院的主要原因：每年有超過275,000患者因急性胰腺炎住院，總花費超過26億美元/每年。急性胰腺炎的發(fā)病率為5-30/10萬，并且有證據(jù)表明發(fā)病率仍在逐年上升。臨床上急性胰腺炎病人表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、生活質(zhì)量下降。急性胰腺炎最常見的病因是膽石源性和酒精性，約占總發(fā)病人數(shù)的80%，其它還有一些相對少見的原因，包括藥物反應(yīng)、胰腺囊實性惡性腫瘤以及高甘油三酯血癥等。
急性胰腺炎的診斷至少包滿足以下條件中的兩點：具有急性胰腺炎的特征性腹痛；生化改變（脂肪酶或淀粉酶高于正常值上限3倍以上）；急性胰腺炎特征性的影像學(xué)改變。
急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和臨床分型有關(guān)。根據(jù)最新修訂的亞特蘭大標準，急性胰腺炎被分為輕度、中重度、重度。大多數(shù)都屬于輕度胰腺炎（約占80%），只有胰腺間質(zhì)水腫，而不伴局部或全身并發(fā)癥。中重度胰腺炎出現(xiàn)一過性局部或全身并發(fā)癥或一過性器官衰竭（<48h）。重度胰腺炎指持續(xù)性器官衰竭。壞死性胰腺炎主要指胰腺或胰周的壞死，多發(fā)生在中重度和重度急性胰腺炎中。急性胰腺炎可分為兩個重疊的階段，初期和后期。初期指發(fā)病前兩周，隨后進入病程后期，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。
本文主要討論急性胰腺炎（入院48-72h內(nèi)）的初期管理。關(guān)注急性胰腺炎初期，主要是因為這一階段的臨床決策會影響疾病的進程和住院時間。近100年來，急性胰腺炎的管理進展緩慢。然而，新出現(xiàn)的證據(jù)又對急性胰腺炎長期以來使用的管理方法提出了質(zhì)疑，包括抗生素的益處、營養(yǎng)支持的時機和方式、ERCP（內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）和膽囊切除術(shù)的時機和應(yīng)用。因此，本文嘗試去評估這些證據(jù)以及其它一些胰腺炎管理存在的疑問。
本文重點關(guān)注的是急性胰腺炎的初期管理，因此涉及急性胰腺炎晚期并發(fā)癥（如胰周液體積聚的管理）的處理不在本指南的討論范圍。另外，該指南主要討論的是急性胰腺炎的治療，所以對于急性胰腺炎的診斷，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等也不在討論范圍內(nèi)。
本指南的制定過程由參考文獻介紹。簡而言之，AGA在制定臨床實踐指南時采用了建議分級評估、開發(fā)和評價準則（GRADE）方法，以及醫(yī)學(xué)協(xié)會提出的最佳實踐方案。GRADE方法被用來撰寫指南的背景信息以及與之相伴的技術(shù)評論。2017年7月18日指南專家組成員和技術(shù)評論作者面對面交談，討論技術(shù)評論的相關(guān)發(fā)現(xiàn)，隨后制定相關(guān)建議。雖然證據(jù)質(zhì)量（表1）是決定各個推薦意見強度（表2）的關(guān)鍵因素，專家組仍然認為應(yīng)該在干預(yù)措施、患者的價值觀和偏好以及資源利用之間尋找一個平衡。建議最終被匯總在表3.
表1.證據(jù)質(zhì)量分類
表2.推薦強度分類解讀
表3.急性胰腺炎的初期管理AGA臨床指南推薦總結(jié)
推薦1A.
對于急性胰腺炎患者，AGA建議使用目標導(dǎo)向治療來進行液體管理。
推薦強度：有條件 證據(jù)質(zhì)量：極低
評論：對于使用生理鹽水還是乳酸林格氏液AGA不做推薦。
長期以來，液體治療一直是急性胰腺炎早期管理的基礎(chǔ)，可以預(yù)防血容量不足和器官灌注不足。然而，其證據(jù)基礎(chǔ)卻相對較弱。在技術(shù)評論中，一共有7項隨機試驗與液體復(fù)蘇有關(guān)，其中4項討論的是目標導(dǎo)向液體治療。目標導(dǎo)向治療通常被定義為根據(jù)特定的臨床和生化指標（如心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、血尿素氮濃度、紅細胞壓積等）來調(diào)節(jié)靜脈輸液。目前已經(jīng)證明使用目標導(dǎo)向治療可以降低膿毒癥的死亡率，其在病理生理上與急性胰腺炎相似。與其他治療相比，目標導(dǎo)向治療并沒有顯著改善死亡率、阻止胰腺炎壞死或是降低持續(xù)性多器官功能衰竭的發(fā)生。因此在沒有隨機對照試驗（RCT）級別的有益證據(jù)的情況下，專家組給出了有條件的推薦，建議正確的使用目標導(dǎo)向液體治療或是其他方法。但是，專家組也意識到過度液體治療對急性胰腺炎患者可能有害，導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥或是腹腔間隙綜合征等問題。由于文獻報道的結(jié)果一致性不足（尤其是缺乏對一過性和持續(xù)性器官衰竭的區(qū)分），RCT量少，結(jié)果評估（檢測偏倚）、缺乏盲法對照，總體證據(jù)質(zhì)量很低。由于缺乏RCT證據(jù)，因此在討論急性胰腺炎中最佳的輸液速率、輸液量以及持續(xù)時間方面，專家不能給出明確的推薦。
關(guān)于液體復(fù)蘇使用乳酸林格氏液還是生理鹽水，由于證據(jù)質(zhì)量低，專家沒有做出推薦。關(guān)于這個問題的2個RCT研究使用了嚴重程度的替代指標，而沒有重點關(guān)注重要的臨床結(jié)果，例如器官衰竭、胰腺壞死或死亡率。專家組認為目前正在進行的研究將會在不久的將來影響相關(guān)的推薦及意見。
推薦1B.
對于急性胰腺炎患者，AGA建議不要使用羥乙基淀粉（HES）
推薦強度：有條件 證據(jù)質(zhì)量：極低
技術(shù)評論顯示目前很少有專門針對HES用于急性胰腺炎液體復(fù)蘇問題的研究。針對該問題的2個研究顯示使用HES與不使用HES的患者相比，死亡率并沒有改善，因此專家組推薦不使用HES進行液體復(fù)蘇。更重要的是，在使用HES進行液體復(fù)蘇的一個研究中，多器官功能衰竭明顯增加[比值比OR，3.86；95%可信區(qū)間CI，1.24-12.04]。遺憾的是，其他一些重要的結(jié)果，如胰腺壞死或持續(xù)性器官功能衰竭等在研究中并沒有進行評估。胰腺炎中的這些研究，與最近在重癥領(lǐng)域的一些研究結(jié)論相似，沒有發(fā)現(xiàn)使用HES進行液體復(fù)蘇可以改善死亡率。
推薦2.
對于預(yù)測為重癥急性胰腺炎或壞死性胰腺炎的患者，AGA建議不用預(yù)防性使用抗生素。
推薦強度：有條件 證據(jù)質(zhì)量：低
技術(shù)評論中，共有10個RCT研究討論了預(yù)防性使用抗生素對于預(yù)測有重癥或壞死性胰腺炎的患者的作用，結(jié)果顯示預(yù)防性使用抗生素降低了胰腺感染和胰周壞死的風(fēng)險[OR, 0.56；95% 置信區(qū)間, 0.36-0.86]，在病死率方面，也有減低的趨勢[OR,0.66；95%置信區(qū)間，0.42-1.04]。
然而，納入2002年后發(fā)表的近期研究的一個亞組分析顯示，胰腺感染和胰周壞死的風(fēng)險[OR,0.81；95%置信區(qū)間，0.44-1.49]以及死亡率[OR,0,85；95%置信區(qū)間，0.52-1.8]沒有差異。同樣，在危重癥領(lǐng)域的兩項高質(zhì)量研究也沒有顯示出差異。考慮到研究日期更近的研究方法學(xué)質(zhì)量更高，因此專家組更加關(guān)注2002年后發(fā)表的文章。預(yù)防性抗生素使用對于預(yù)后沒有重要作用，如持續(xù)性單器官功能衰竭、多器官功能衰竭、持續(xù)時間不明的單器官或多器官功能衰竭以及住院時間。盡管該推薦重點針對的是重癥急性胰腺炎患者，但需要澄清的是它對輕中度急性胰腺炎同樣沒有作用。由于方法學(xué)的限制，整體證據(jù)質(zhì)量被視為低級別。
推薦3.
對于沒有膽管炎表現(xiàn)的急性膽源性胰腺炎，AGA建議不用常規(guī)使用急診ERCP
推薦強度：有條件 證據(jù)質(zhì)量：低
一共有8個RCT研究關(guān)注了急診膽源性胰腺炎患者是否需要常規(guī)急診ERCP。相比保守治療，急診ERCP并沒有改善預(yù)后，如死亡率、多器官功能衰竭、單器官衰竭（如，呼吸或腎臟）、胰腺感染、胰周壞死或是壞死性胰腺炎的發(fā)生率。在一個將膽道梗阻的患者明確排除在外的亞組分析中也得到了類似的結(jié)論。專家組承認某項研究結(jié)果確實顯示急診ERCP可以減少住院時長，但是以此終點為整體證據(jù)總體來說還是分散的。由于結(jié)果不一致、證據(jù)間接、結(jié)果不精確，因此整體的證據(jù)質(zhì)量為低。專家組同樣承認將急性膽管炎（ERCP的明確指征，伴或不伴急性膽源性胰腺炎）患者排除的做法存在局限性。
推薦4.
對于急性胰腺炎患者，AGA推薦可以耐受的情況下進行早期（24h內(nèi)）經(jīng)口進食而不是讓患者禁食。
推薦強度：強 證據(jù)質(zhì)量：中
關(guān)于急性胰腺炎管理傳統(tǒng)認為應(yīng)該“腸道休息”，以避免進一步刺激受損的胰腺。然而，近期有證據(jù)顯示早期喂養(yǎng)的益處。早期營養(yǎng)被認為可以保護腸道-黏膜屏障，減少細菌易位，因此可以降低胰腺感染、胰周壞死以及其他急性胰腺炎并發(fā)癥的風(fēng)險。
結(jié)合11項RCT研究，顯示早期營養(yǎng)和延遲營養(yǎng)對于改善病死率方面并沒有差異。然而，延遲營養(yǎng)和早期營養(yǎng)組相比，胰腺壞死需要干預(yù)的風(fēng)險增加了2.5倍[OR,2.47；95%置信區(qū)間，1.41-4.35]，同時發(fā)現(xiàn)感染性胰周壞死[OR,2.9；95%置信區(qū)間，0.80-3.60]，多器官功能衰竭[OR,2.00；95%置信區(qū)間，0.49-8.22]，總體壞死性胰腺炎[OR,1.84；95%置信區(qū)間，0.88-3.86]的發(fā)生率增加?；谝陨涎芯?，AGA推薦早期（24h內(nèi)）經(jīng)口進食而不是讓患者禁食。技術(shù)評論中沒有明確飲食類型，早期使用各種類型的飲食喂養(yǎng)都有成功案例，如低脂、正常脂含量、軟食或固體食物等，因此并不要求早期一定要流質(zhì)飲食。同時，專家組也發(fā)現(xiàn)，由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因早期喂養(yǎng)并不適合全部急性胰腺炎患者，有些人可能需要延遲到24h以后。另外，有些不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)的患者，需要進行腸道置管進行營養(yǎng)支持。對于急性胰腺炎患者，應(yīng)該避免常規(guī)或經(jīng)驗性禁食，而去嘗試經(jīng)口進食?；谥械荣|(zhì)量證據(jù)強烈推薦該條建議。
推薦5.
對于無法經(jīng)口進食的急性胰腺炎患者，AGA推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)而不是腸外營養(yǎng)。
推薦強度：強 證據(jù)質(zhì)量：中
技術(shù)評論中共有12項RCT研究，對急性胰腺炎患者使用腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)（口服或腸道置管）進行了比較。有明確的證據(jù)表明腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，感染性胰周壞死[OR,0.28；95%置信區(qū)間，0.15-0.51]、單器官功能衰竭[OR,0.25；95%置信區(qū)間，0.10-0.62]、多器官功能衰竭[OR,0.41；95%置信區(qū)間，0.27-0.63]的風(fēng)險相對降低?；谶@些中等質(zhì)量證據(jù)，以及不必要使用腸外營養(yǎng)可能帶來的損害，AGA強烈推薦該建議。
推薦6.
對于預(yù)測可能為重癥或壞死性胰腺炎，需要腸內(nèi)置管營養(yǎng)支持的患者，AGA建議鼻胃管或是鼻腸管
推薦強度：有條件 證據(jù)質(zhì)量：低
技術(shù)評論中有3個RCT研究針對急性胰腺炎患者應(yīng)該進行鼻胃管還是鼻腸管這個問題進行了討論。研究結(jié)果并未顯示二者病死率存在差異[OR,1.01；95%置信區(qū)間，0.44-2.30]。但是由于RCT數(shù)量少，盲法導(dǎo)致性能偏倚風(fēng)險較高，結(jié)果評估的問題導(dǎo)致檢測偏倚風(fēng)險偏高等方法學(xué)問題，導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量較低。另外，這些研究沒有充分考慮安全問題，包括誤吸風(fēng)險等。專家組也認可這些安全問題可能會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員放棄對重癥急性胰腺炎患者使用鼻胃管。
推薦7.
對于急性膽源性胰腺炎患者，AGA推薦在患者初次入院后就進行膽囊切除術(shù)而不是出院后
推薦強度：強 證據(jù)質(zhì)量：中
膽囊切除術(shù)可以有效地防止膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)。然而，膽囊切除術(shù)的時機仍然存在很大爭議，建議早期干預(yù)的主要原因是未做膽囊切除術(shù)的膽源性胰腺炎患者離院后膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯增高；而那些建議推遲膽囊切除術(shù)的人認為過了急性胰腺炎的急性炎癥期再行手術(shù)更安全，手術(shù)預(yù)后更好。
一項證據(jù)質(zhì)量為中等的RCT研究發(fā)現(xiàn)對于疑有膽源性胰腺炎的患者，初次入院就行膽囊切除術(shù)可明顯降低患者的病死率和膽石癥相關(guān)并發(fā)癥[OR,0.24；95%置信區(qū)間，0.09-0.61]、胰腺炎復(fù)發(fā)再入院率[OR,0.25；95%置信區(qū)間，0.07-0.90]，以及胰腺膽管相關(guān)并發(fā)癥[OR,0.24；95%置信區(qū)間，0.09-0.61]。入院即膽囊切除與延遲膽囊切除相比，腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹率或手術(shù)難度并沒有差異?；谶@些證據(jù)的質(zhì)量以及早期手術(shù)與延期手術(shù)相比可能存在的優(yōu)勢，AGA強烈推薦該建議。
推薦8.
對于急性酒精性胰腺炎，AGA推薦在入院期間進行簡要的飲酒干預(yù)
推薦強度：強 證據(jù)質(zhì)量：中
技術(shù)評論顯示在酒精性胰腺炎這方面僅有少量的RCT研究。專家組做出的關(guān)于飲酒干預(yù)的相關(guān)推薦基于以下發(fā)表的研究。一項RCT研究討論飲酒干預(yù)對于胰腺炎反復(fù)發(fā)作的作用，7研究對象為急性胰腺炎首次發(fā)作，有明確的飲酒史并且排除其他原因性胰腺炎患者?；颊弑浑S機分成2組，一組分到胃腸道門診，每6個月干預(yù)1次，為期2年；另一組在初次入院進行1次飲酒干預(yù)，結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而總的住院率明顯下降趨勢，如胰腺炎再次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作或2次以上的反復(fù)發(fā)作。支持這條推薦意見的另一個證據(jù)來源是在初級保健人群中進行飲酒干預(yù)措施的Cochrane 分析（21RCTs，n=7286），但是患者不特別針對急性胰腺炎患者。這項研究顯示接受簡單飲酒干預(yù)的患者與對照組相比，酒精攝入減少[均數(shù)差，-41g/wk；95%置信區(qū)間，-57~-25g/wk]，盡管結(jié)果存在顯著的異質(zhì)性。延長干預(yù)與短期干預(yù)相比，酒精攝入并沒有更明顯的減少。另外，還有一項后續(xù)的meta分析得出了類似的結(jié)論，該meta分析對初級保健中簡單干預(yù)的有效性，和對有效性和功效試驗的區(qū)別進行了研究，結(jié)果顯示簡單干預(yù)的受試者酒精攝入減少，有效性和功效試驗在效應(yīng)量上沒有顯著差異。鑒于證據(jù)的非直接性、盲法缺陷導(dǎo)致偏倚的風(fēng)險，以及結(jié)果的非精確性，本條推薦的總體證據(jù)質(zhì)量分級為中級。
結(jié)論
這份針對急性胰腺炎初期管理的臨床實踐指南推薦根據(jù)GRADE框架制定，并遵循了醫(yī)學(xué)會所頒發(fā)的制定可信賴臨床指南的標準。該指南的作用就是減少臨床工作中的差異，為急性胰腺炎患者提供高質(zhì)量、高價值的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)有證據(jù)支持：目標導(dǎo)向液體復(fù)蘇，早期經(jīng)口喂養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，適用于所有急性胰腺炎患者。現(xiàn)有證據(jù)也支持：對于膽源性胰腺炎使用膽囊切除術(shù)，對于酒精性胰腺炎使用飲酒干預(yù)。然而，現(xiàn)有證據(jù)不支持對于預(yù)測可能為重癥急性胰腺炎的患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，同時也不支持對于沒有膽管炎的急性胰腺炎患者常規(guī)進行ERCP。
正如本指南附帶技術(shù)評論強調(diào)，我們在急性胰腺炎的初期管理方面仍有很多未知，需要RCT研究填充確定。我們需要更多的證據(jù)去確定急性胰腺炎液體治療的最佳方法，從而更好地量化目標導(dǎo)向治療和其他方法的優(yōu)缺點?，F(xiàn)有證據(jù)并沒能確定乳酸林格氏液和生理鹽水哪一個更能改善臨床預(yù)后，比如器官衰竭、胰腺壞死、死亡率等，未來將會有更多的RCT研究在這方面給出指導(dǎo)意見。；另外，我們需要更多高質(zhì)量多中心的RCT研究來確定預(yù)防性使用抗生素是否會對預(yù)測有重癥或壞死性胰腺炎的患者有效。對于預(yù)測可能有重癥膽源性胰腺炎伴有持續(xù)性膽道梗阻的患者，ERCP的最佳時機也需要在進一步的研究中探討。另外，未來也需要有更多的研究去關(guān)注戒煙戒酒對于一些臨床終點的影響，如急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作、AP轉(zhuǎn)化為慢性胰腺炎或胰腺癌、生活質(zhì)量、醫(yī)療資源利用、死亡率等。
APnet最前沿
翻譯：魏 梅
校對：葉 博
聯(lián)系客服
