大隱靜脈曲張是臨床的常見疾病。流行病學(xué)資料顯示，在社會(huì)人群中10％～ 15％的男性和20％～ 25％的女性存在不同程度的靜脈曲張。大隱靜脈曲張常呈慢性靜脈疾病的表現(xiàn)，早期癥狀較輕，可僅有外觀改變，隨著靜脈曲張加重，出現(xiàn)下肢腫脹、色素沉著、皮膚瘙癢、行走困難、皮膚潰瘍、血栓性靜脈炎和深靜脈血栓等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
在過去數(shù)十年里，大隱靜脈的高位結(jié)扎術(shù)、剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)手術(shù)方式。隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，臨床對(duì)下肢靜脈曲張的治療手段越來越多，其中微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、瘢痕少、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但是尚缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床指導(dǎo)。目前國(guó)內(nèi)外有很多治療靜脈曲張的微創(chuàng)方法，例如小切口分段靜脈切除、冷凍、硬化劑注射、經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切、激光和射頻治療等，其中射頻腔內(nèi)閉合術(shù)具有更好的療效和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用日益廣泛。本文對(duì)大隱靜脈曲張的微創(chuàng)射頻治療（射頻腔內(nèi)閉合術(shù)）的操作規(guī)范進(jìn)行討論，希望幫助其達(dá)到規(guī)范化和指導(dǎo)臨床的目的。
1 靜脈曲張射頻治療儀器介紹
目前，國(guó)內(nèi)臨床上主要應(yīng)用的大隱靜脈射頻裝置是ClosureFast，其原理是利用射頻發(fā)生器在治療導(dǎo)管前端的加熱元件時(shí)產(chǎn)生高溫，使需要治療的靜脈的血管內(nèi)皮破壞、膠原纖維收縮和纖維化，從而達(dá)到封閉靜脈的治療目的。
2 病例選擇
手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）大/ 小隱靜脈（great saphenous vein/small saphenous vein，GSV/SSV）主干治療，有癥狀的曲張靜脈，伴有中重度慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)；（2）下肢淺靜脈系統(tǒng)穿通支處理。
手術(shù)禁忌證分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。絕對(duì)禁忌證包括：（1）同時(shí)合并深靜脈血栓形成；（2）大隱靜脈主干內(nèi)急性血栓形成；（3）未糾正的凝血功能障礙；（4）嚴(yán)重肝功能異常；（5） 妊娠、哺乳期；（6）全身情況不能耐受手術(shù)。相對(duì)禁忌證包括：（1）靜脈直徑＜ 2 mm 或者＞ 15 mm；（2）有血栓性淺靜脈炎病史進(jìn)而導(dǎo)致大隱靜脈部分梗阻；（3）超聲顯示罕見的大隱靜脈扭曲；（4）靜脈緊貼皮下或者隱股交界處瘤樣擴(kuò)張。
3 術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前談話：（1）告知患者手術(shù)獲益和預(yù)后情況；（2）告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)和隨訪內(nèi)容。
術(shù)前準(zhǔn)備：（1）常規(guī)完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查。（2）術(shù)前完成全面的下肢深、淺靜脈超聲檢查。了解深靜脈是否通暢、是否存在反流，探查淺靜脈和交通支靜脈的分布、走行，測(cè)量血管內(nèi)徑和管壁厚度，彩色多普勒超聲觀察血流通暢情況和反流頻譜。患者在超聲檢查時(shí)推薦采取坐位或者站立位，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)生理情況下的反流。（3）推薦術(shù)前在彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)下標(biāo)記大隱靜脈主干、小腿部的曲張靜脈和穿通支，推薦術(shù)者掌握超聲技術(shù)。
環(huán)境準(zhǔn)備：（1） 室溫為25℃；（2）保溫設(shè)施，采用消毒液、超聲耦合劑保持室溫。
物品準(zhǔn)備：（1）超聲儀器；（2） 消毒手術(shù)器械包；（3） 短的局麻針，長(zhǎng)的局麻針，7 F 鞘，11 號(hào)尖刀片，微穿針（4 F微穿針鞘）；（4） 腫脹麻醉液配置為470 ml 0.9％ NaCl 溶液加入25 ml 1％鹽酸利多卡因注射液、0.5 ml 0.1％腎上腺素和5 ml 8.4％ NaHCO3；（5） 加壓輸液泵、輸液器；（6）ClosureFast 主機(jī)和一次性導(dǎo)管；（7）彈力綁帶；（8）配制腫脹液。
靜脈曲張射頻治療需要在大隱靜脈主干周圍注射腫脹液，在靜脈周圍形成緩沖帶，避免對(duì)血管周圍軟組織熱損傷，減輕治療過程中的疼痛感；同時(shí)通過腫脹液的壓迫，排空靜脈內(nèi)的血液，保證射頻導(dǎo)管與靜脈主干充分接觸。
推薦腫脹液配比見表1。在實(shí)際操作中醫(yī)生根據(jù)臨床的具體情況適當(dāng)增減利多卡因用量，其他濃度與注射劑量可以遵循最大劑量≤ 7 mg/kg 利多卡因和總劑量≤ 500 mg利多卡因的原則進(jìn)行配比。
4 麻醉方式選擇
推薦采用局部浸潤(rùn)麻醉，亦可選擇全身麻醉或者硬膜外麻醉。
5 手術(shù)步驟
5.1 體位
在處理大隱靜脈時(shí)，患者采取平臥位，屈膝外展；在處理小隱靜脈時(shí)，患者采取俯臥位。
5.2 穿刺部位的選擇和穿刺技術(shù)
（1）患者采取頭高腳低位，通過超聲選擇大隱靜脈主干相對(duì)平直、分支比較少的區(qū)域進(jìn)行穿刺。
（2）B 超定位穿刺點(diǎn)：大隱靜脈的穿刺點(diǎn)通常在膝關(guān)節(jié)下方、小腿中上方；小隱靜脈的穿刺點(diǎn)通常在2 條小隱靜脈屬支匯合處的上方（俯臥位）。
（3）穿刺點(diǎn)應(yīng)用1％利多卡因局麻。
（4）B 超引導(dǎo)下穿刺，置入微穿針，進(jìn)入導(dǎo)絲，撤出微穿針，尖刀擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，置入7 F 鞘。
（5）為避免在射頻治療過程中損傷隱神經(jīng)，穿刺點(diǎn)盡量選擇膝關(guān)節(jié)附近并且不低于小腿中上1/3。
（6）在穿刺成功后置入7 F 短鞘，導(dǎo)入射頻導(dǎo)管，超聲確認(rèn)進(jìn)入大隱靜脈主干，射頻導(dǎo)管尖端與隱股靜脈交界處的距離約為2 cm；如果大隱靜脈迂曲，導(dǎo)致射頻導(dǎo)管上行困難，可以利用直徑為0.025 in 或者0.018 in（1 in ＝0.0254 m）的細(xì)導(dǎo)絲引導(dǎo)。
5.3 注射腫脹麻醉液
（1）在射頻導(dǎo)管到位后，患者取頭低腳高位或者平臥；
（2）在導(dǎo)管上方皮膚表面每隔約10 cm 標(biāo)記，1％利多卡因局麻，以此標(biāo)記處進(jìn)連接腫脹液的長(zhǎng)局麻針，在超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈走行注射腫脹液；
（3）必須在大隱靜脈走行的深淺筋膜之間注射腫脹液，建議每1 cm 需要治療的靜脈給予總量10 ml 的腫脹液，使大隱靜脈的管腔壓扁；
（4）在注射腫脹液后，行超聲檢查以確認(rèn)治療段大隱靜脈主干與皮膚的距離≥ 1 cm；若距離不足，應(yīng)該繼續(xù)追加腫脹液，避免皮膚灼傷；
（5）此時(shí)導(dǎo)管頭端的溫度顯示，由37℃降至25℃。
5.4 啟動(dòng)射頻消融處理大隱靜脈
（1） 保持注射腫脹液時(shí)的體位。
（2） 再次行B 超檢查以確定導(dǎo)管頭端的位置，啟動(dòng)能量發(fā)生器，開始射頻閉合治療，分段閉合大隱靜脈。此時(shí)導(dǎo)管的溫度從25℃開始上升；如果患者感覺疼痛，應(yīng)用1％利多卡因加深隱股匯合處深筋膜和肌肉交界處的麻醉。
（3）通常在大隱靜脈近端鄰近隱股瓣處進(jìn)行2 次射頻治療，每次持續(xù)20 s，然后按照射頻導(dǎo)管上的標(biāo)識(shí)向靜脈遠(yuǎn)端移動(dòng)射頻導(dǎo)管，每段治療1 次。
（4）在閉合過程中，由于腫脹液的壓迫，無需在皮膚上方壓迫。對(duì)于直徑較大的曲張靜脈，在近端閉合時(shí)建議應(yīng)用超聲探頭壓迫，使導(dǎo)管與血管壁充分接觸。
（5）若大隱靜脈主干局部有瘤樣擴(kuò)張，追加1 次治療。
（6）在最末端閉合大隱靜脈前，需要將鞘撤出。
（7）在射頻治療完畢后，行超聲檢查以明確大隱靜脈閉合情況，再給予彈力綁帶加壓包扎。
5.5 處理小隱靜脈
小隱靜脈的處理，參考大隱靜脈的處理。
5.6 處理小腿穿通支靜脈
（1）B 超定位穿通支靜脈；
（2）1％利多卡因局麻，尖刀穿刺，長(zhǎng)局麻針在B 超引導(dǎo)下試穿；
（3）在B 超引導(dǎo)下，將RFS 穿刺置入穿通支靜脈，其頭端與深靜脈的距離為2 mm；
（4）在穿通支靜脈的周圍注射適量的腫脹麻醉液，使溫度降低至約25℃；
（5）從4 個(gè)方向行能量治療，建議治療時(shí)間為4 min，溫度為85℃。
6 術(shù)后處理
（1）在局麻下行手術(shù)治療的患者，術(shù)后即可下地活動(dòng)；
（2）在靜脈麻醉和硬膜外麻醉下行手術(shù)治療的患者，鼓勵(lì)其完全清醒后下地活動(dòng)；
（3）在手術(shù)結(jié)束后，建議患者持續(xù)應(yīng)用彈力襪或者彈力繃帶48 h（包括活動(dòng)時(shí)間和休息時(shí)間）；
（4）術(shù)后48 h 后，應(yīng)用彈力襪的時(shí)間≥ 14 d；
（5）術(shù)后3 d，復(fù)查超聲，建議隨訪時(shí)間為術(shù)后1，3，6 個(gè)月。
7 并發(fā)癥及其預(yù)防
7.1 下肢深靜脈血栓
術(shù)中注意準(zhǔn)確定位，確認(rèn)射頻導(dǎo)管末端與股隱交界處的距離為2 cm；術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，高危患者可以預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素。
7.2 皮膚灼傷
射頻導(dǎo)管過于接近皮膚，可能導(dǎo)致皮膚灼傷。預(yù)防措施是盡可能打好腫脹液， 保證射頻導(dǎo)管與皮膚的距離≥ 1cm，皮下軟組織薄的區(qū)域可以適當(dāng)減少射頻治療時(shí)間。
7.3 皮下淤血與血腫
皮下淤血、血腫與導(dǎo)絲導(dǎo)管刺破血管或者剝脫小腿曲張靜脈時(shí)結(jié)扎不確切有關(guān)。在術(shù)中插入導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí)需要?jiǎng)幼鬏p柔，若在操作過程中遇到較大阻力，需要變換角度和方向；若有突破感，表明血管壁已經(jīng)被刺破，應(yīng)該退出導(dǎo)管，進(jìn)行壓迫。術(shù)中應(yīng)該確切結(jié)扎血管。
7.4 靜脈炎
靜脈炎與射頻對(duì)血管壁的刺激、淺靜脈內(nèi)血栓形成有關(guān)。在射頻治療前應(yīng)該盡可能驅(qū)除大隱靜脈內(nèi)的血液，在治療結(jié)束后應(yīng)該及時(shí)壓迫。
作者：血管與腔內(nèi)血管外科雜志編輯部，靜脈疾病外科治療專家協(xié)作組
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