婦科腫瘤學(xué)碩士、 臨床解剖學(xué)博士， 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室主任、 婦科主任， 主任醫(yī)師、 教授、 博士生導(dǎo)師。國(guó)家重點(diǎn)臨床?？?span>（婦科）帶頭人，國(guó)家四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)基地主任， 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化管理專家組成員。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員， 全國(guó)婦產(chǎn)科介入治療學(xué)組副組長(zhǎng)， 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員?！吨袊?guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 副主編。承擔(dān)并主持十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃、 國(guó)家自然科學(xué)基金、 廣東省自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目等科研課題20余項(xiàng)。在國(guó)內(nèi)外重要期刊發(fā)表論文200余篇， SCI文章20余篇。主編、 副主編婦產(chǎn)科專著4部， 參編10余部， 出版各種手術(shù)DVD教學(xué)片6部。獲國(guó)家專利18項(xiàng)。研究方向： 宮頸癌微創(chuàng)治療、 婦產(chǎn)科數(shù)字醫(yī)學(xué)、 婦產(chǎn)科介入治療。
啟動(dòng)于2015年3月8日的 “中國(guó)宮頸癌臨床診療大數(shù)據(jù)”， 又稱1538項(xiàng)目， 是在郎景和院士的領(lǐng)導(dǎo)下，由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院具體負(fù)責(zé)的項(xiàng)目。目前共有全國(guó)9個(gè)省市24家醫(yī)院參加，其中綜合性三甲醫(yī)院18所、 婦幼專科三甲醫(yī)院3所、 腫瘤專科三甲醫(yī)院3所， 統(tǒng)計(jì)2005—2014年10年宮頸癌患者住院期間的臨床數(shù)據(jù)，目前已收集22 890例， 其中手術(shù)病例16 847例， 獲得了一批真實(shí)的臨床數(shù)據(jù)。本文根據(jù)該大數(shù)據(jù)中的宮頸癌手術(shù)狀況的調(diào)查情況，對(duì)中國(guó)宮頸癌手術(shù)的未來(lái)方向進(jìn)行思考。
1 廣泛性子宮切除術(shù)切除范圍的思考
1.1 中國(guó)宮頸癌10年手術(shù)術(shù)式的變化 在中國(guó)宮頸癌10年臨床診療大數(shù)據(jù)資料中， 宮頸癌患者子宮切除的范圍是以廣泛性子宮切除術(shù)（RH）為主， 無(wú)論是腫瘤?？漆t(yī)院還是綜合醫(yī)院，亦或婦幼專科醫(yī)院， 而且呈逐年遞增的趨勢(shì) （圖1）。由數(shù)據(jù)中可以看到我國(guó)廣大婦科醫(yī)生在心理上已經(jīng)接受了宮頸癌患者應(yīng)該實(shí)施廣泛性子宮切除術(shù)的理念， 但在我們的進(jìn)一步調(diào)查中發(fā)現(xiàn)， 大部分病例實(shí)施的不是標(biāo)準(zhǔn)的RH手術(shù)， 而是改良型廣泛性子宮切除術(shù) （mRH） 、甚至有些病例是擴(kuò)大的子宮切除術(shù)。再進(jìn)一步的調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這種狀況的原因有如下幾點(diǎn)：（1） RH手術(shù)的解剖學(xué)切除標(biāo)準(zhǔn)不清， 或解剖學(xué)標(biāo)志不清。 （2）我國(guó)在20世紀(jì)80年代是以mRH為主流手術(shù)， 目前活躍在手術(shù)臺(tái)上的醫(yī)生均是在那個(gè)時(shí)候受訓(xùn)的，并進(jìn)一步傳授給他們的學(xué)生。 （3） 部分會(huì)做RH手術(shù)的醫(yī)生， 由于受RH術(shù)后嚴(yán)重膀胱障礙的影響而有意或無(wú)意中縮小了手術(shù)范圍。因此， 出現(xiàn)了手術(shù)記錄上是RH而實(shí)際是mRH這一有中國(guó)特色的現(xiàn)象。
1.2 RH與mRH手術(shù)范圍的解剖學(xué)區(qū)別 在這里我們主要談?wù)凴H與mRH的解剖學(xué)上的區(qū)別。RH手術(shù)， 傳統(tǒng)上是指廣泛性子宮切除術(shù)，在Piver分型中為Ⅲ型子宮切除術(shù)，在Q-M分型中為C型； mRH手術(shù)， 傳統(tǒng)上使指改良型廣泛性子宮切除術(shù)，在Piver分型中為Ⅱ型子宮切除術(shù)，在Q-M分型中為B型。為了描述上的統(tǒng)一以及尊重大家由來(lái)已久的習(xí)慣， 本文還是以RH和mRH相稱。
實(shí)際上關(guān)于RH和mRH的手術(shù)切除范圍一直是模糊的或者是混亂的，即使2008年提出的所謂以解剖學(xué)語(yǔ)言解釋的Q-M分型， 在解剖學(xué)上的描述也不是非常到位或準(zhǔn)確的。我們從頭講起，實(shí)際上中國(guó)在19世紀(jì)五六十年代老一輩婦科腫瘤專家實(shí)施的是標(biāo)準(zhǔn)的RH手術(shù)， 不知道從何時(shí)起， 有人將切除主骶韌帶2cm定義為mRH， 將切除主骶韌帶3cm定義為RH；又有人將游離輸尿管后在輸尿管的下方切除主韌帶就是mRH， 沿盆壁切除主韌帶就是RH； 1974年的Piver分型中Ⅲ型定義為切除全部的主骶韌帶， 2008年的Q-M分型中C型定義為髂血管旁橫斷宮頸旁組織 （切除至輸尿管外側(cè)、 直腸旁） 。
上述觀點(diǎn)有的不正確、 有的不完全正確。這里我們以切除主韌帶的范圍為例，首先明確的是RH手術(shù)中關(guān)于主韌帶切除的定義是切除全部的主韌帶 。再看一下主韌帶的起止部定義：主韌帶的起始部有2型： 宮頸型和宮頸陰道型； 主韌帶的止點(diǎn)也有2型： 分為髂內(nèi)動(dòng)脈型和髂內(nèi)靜脈型，髂內(nèi)動(dòng)脈型是指主韌帶止于坐骨大孔上緣水平髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出第一支分支血管附近， 而髂內(nèi)靜脈型是指子宮深靜脈匯入髂內(nèi)靜脈的匯合處； 那么主韌帶的長(zhǎng)度如果從止點(diǎn)上算就有2種計(jì)算方法。因此， 切除全部主韌帶的定義是模糊的；同時(shí)上文所述沿盆壁切除主韌帶的概念在解剖學(xué)上是錯(cuò)誤的， 因?yàn)榈谝恢黜g帶不附著于盆壁；第二在臨床上如果沿盆壁切除， 切除的就不僅僅是主韌帶，最少還包括髂內(nèi)動(dòng)靜脈及其分支， 那就不是RH手術(shù)了。至于Piver分型Ⅲ型中切除全部的主韌帶就更為籠統(tǒng)， 而Q-M分型中的C型關(guān)于主韌帶切除在髂血管旁橫斷宮頸旁組織 （切除至輸尿管外側(cè)），也是沒(méi)有達(dá)到解剖學(xué)上的精確描述的境界。
我們?cè)倏纯粗黜g帶的長(zhǎng)度， 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道主韌帶的長(zhǎng)度不一，如2011年，劉世凱對(duì)8具女性尸體的子宮主韌帶的測(cè)量結(jié)果顯示，右側(cè)主韌帶長(zhǎng)4.6～6.6 cm， 平均5.4 cm； 左側(cè)主韌帶長(zhǎng)4.3～6.4 cm， 平均5.5 cm。2013年，吳小華等對(duì)10具女性尸體的子宮主韌帶測(cè)量結(jié)果顯示， 左側(cè)主韌帶的平均長(zhǎng)度為（5.31±0.74）cm， 右側(cè)為（5.48±0.68） cm。2014年， Samaan等通過(guò)對(duì)38例尸體標(biāo)本的子宮主韌帶進(jìn)行精細(xì)解剖后發(fā)現(xiàn)，子宮主韌帶的平均長(zhǎng)度為10.01 cm。2013年， Chen等 對(duì)基于靜態(tài)MRI原始數(shù)據(jù)集構(gòu)建的20例正常女性子宮主韌帶的三維模型的測(cè)量結(jié)果顯示， 左側(cè)主韌帶長(zhǎng)度為（55±12） mm， 右側(cè)為 （58±10） mm。2014年，Luo等 對(duì)10例正常女性子宮主韌帶三維模型的測(cè)量結(jié)果顯示， 主韌帶長(zhǎng)度為 （59±9） mm，在最大受力狀態(tài)下， 主韌帶長(zhǎng)度增加（15±9） mm。而黃璐等報(bào)道的在體主韌帶長(zhǎng)度范圍為： 右側(cè)2.65~6.74 cm、 左側(cè)3.49~6.84 cm， 平均右側(cè) （5.51±0.82）mm， 左側(cè) （5.46±0.85） cm； 輸尿管與主韌帶交界處到宮頸附著點(diǎn)主韌帶的長(zhǎng)度范圍為：右側(cè)1.41~6.74 cm、 左側(cè)1.01~6.84 cm， 平均右側(cè) （2.62±0.59）cm、左側(cè) （2.21±0.51）cm。因此，在輸尿管下方切除主韌帶是＜1/2長(zhǎng)度的。故無(wú)論是切除主韌帶2cm的概念、還是Piver分型中的Ⅱ型、 Q-M分型中的B型都在描述切除范圍上存在不足之處。
1.3 如何達(dá)到傳統(tǒng)RH/mRH的手術(shù)切除范圍 那么傳統(tǒng)的RH手術(shù)、 mRH手術(shù)的切除范圍在解剖學(xué)上的手術(shù)步驟如何？這里還是以切除主韌帶為例： 第一步， 打開膀胱宮頸間隙和膀胱陰道間隙，并向兩側(cè)充分游離；第二步， 在子宮動(dòng)脈起始部切斷子宮動(dòng)脈；第三步， 打開膀胱宮頸、 膀胱陰道間隙， 打開膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙（要分別打開直腸和輸尿管之間的歐氏間隙、 輸尿管和髂內(nèi)血管之間的岡林氏間隙，注意直腸側(cè)間隙是由兩個(gè)間隙組成， 中間以輸尿管及其輸尿管系膜為界）；第四步， 打開輸尿管隧道， 切除其上方的膀胱宮頸陰道韌帶前葉 （淺層），將輸尿管從膀胱宮頸陰道韌帶后葉上完全游離并切除后葉 （深層）；第五步， 在膀胱側(cè)間隙和岡林氏間隙之間緊貼髂內(nèi)血管（髂內(nèi)動(dòng)靜脈） 切除主韌帶。這樣才能達(dá)到RH主韌帶切除的標(biāo)準(zhǔn)。
傳統(tǒng)的mRH手術(shù)相對(duì)比較簡(jiǎn)單：第一步， 打開膀胱宮頸間隙和膀胱陰道間隙，并向兩側(cè)充分游離； 第二步， 打開直腸側(cè)間隙的歐氏間隙， 注意不需要打開膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙的岡林氏間隙；第三步，打開輸尿管隧道切除其上方的膀胱宮頸陰道韌帶前葉， 將輸尿管自膀胱宮頸陰道韌帶后葉上向外游離（注意不是完全游離）； 第四步， 在輸尿管的外側(cè)方、 主韌帶1/2處切除主韌帶， 同時(shí)切除部分膀胱宮頸陰道韌帶后葉（注意不是全部） 。RH/mRH術(shù)中骶子宮韌帶的切除就不再贅述。
2 腹盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的思考
2.1 中國(guó)宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 調(diào)查盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是宮頸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，當(dāng)然有時(shí)還需要行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。表1是我們?cè)谥袊?guó)宮頸癌臨床診療大數(shù)據(jù)中獲得宮頸癌ⅠA2～ⅡA2期10 130 例直接手術(shù)病例中術(shù)后盆腔淋巴結(jié)病理學(xué)的數(shù)據(jù)。從數(shù)據(jù)中我們清楚地看到ⅠA2～ⅡA2期的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為 3.1%～29.4%，陰性者占 96.0%～70.6%。但是，根據(jù)NCCN的標(biāo)準(zhǔn)，這些病例均要行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)， 這一點(diǎn)中國(guó)醫(yī)生執(zhí)行的非常好。無(wú)數(shù)的證據(jù)顯示盆腔淋巴結(jié)的狀況與預(yù)后密切相關(guān)，同一期別的患者盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者預(yù)后差， 而陰性者預(yù)后好，那就意味著70%以上的患者經(jīng)歷了不必要的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。這里不談盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)， 術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥， 也不談術(shù)后淋巴水腫對(duì)患者帶來(lái)的不便和痛苦。我們能不能在術(shù)前就能夠預(yù)測(cè)盆腔淋巴結(jié)的狀況（指有無(wú)轉(zhuǎn)移）， 從而篩查出有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性病例予以手術(shù)切除，而對(duì)淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移的陰性患者免于手術(shù)， 從而達(dá)到一系列有益的效果。
2.2 盆腔淋巴結(jié)數(shù)字化三維評(píng)估系統(tǒng)多層螺旋CT和MRI作為無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法， 常被臨床醫(yī)生應(yīng)用于對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道， 以淋巴結(jié)最短徑≥10 mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可使 CT 的診斷敏感度達(dá)64.7%， 特異度96.6%， 準(zhǔn)確率89.5%。2002年Grubnic等利用MRI評(píng)估正常的腹膜后和盆腔淋巴結(jié)， 并與CT和淋巴造影技術(shù)相對(duì)比， MRI能識(shí)別出更多淋巴結(jié)。MRI的診斷敏感度達(dá)70.6%， 特異度89.8%， 準(zhǔn)確率85.5%。按照此標(biāo)準(zhǔn)診斷各盆腔區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為閉孔區(qū)91%， 髂外區(qū)域27%， 髂內(nèi)區(qū)域14%， 髂總區(qū)域19%， 骶前區(qū)域5%。PET-CT是功能影像學(xué)的一種， 在對(duì)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方面，敏感度達(dá)57.6%， 特異度達(dá)92.6%， 準(zhǔn)確為85.1%， 但其價(jià)格昂貴，耗費(fèi)時(shí)間，而且分辨率低， 目前暫不作為早期腫瘤常規(guī)檢查的推薦項(xiàng)目。由于大部分的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并不表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，但目前影像學(xué)通過(guò)比較淋巴結(jié)最短徑線＞1 cm的淋巴結(jié)與術(shù)后病理陽(yáng)性的相關(guān)性，得出結(jié)論認(rèn)為以淋巴結(jié)的最短徑線≥1 cm為參考標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性較高， 但是按照此標(biāo)準(zhǔn)， 其并未對(duì)＜1 cm的淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估， 研究結(jié)果不能全面反映影像學(xué)對(duì)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估的實(shí)用性。而研究發(fā)現(xiàn)，部分淋巴結(jié)即使存在轉(zhuǎn)移， 腫大也不是特別明顯， 雖然可能大于正常大小的淋巴結(jié)， 但徑線增大也常常不超過(guò)1 cm。因此， 傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不能完全滿足指導(dǎo)臨床。針對(duì)此種情況，如何進(jìn)一步分辨正常大小或稍大的淋巴結(jié)是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移是目前迫切需要解決的難題。根據(jù)本團(tuán)隊(duì)研究數(shù)據(jù)， 我們以淋巴結(jié)的最短徑線≥0.5 cm，最長(zhǎng)徑線與最短徑線比值范圍在1.0＜R≤1.7來(lái)判斷淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移， 經(jīng)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)其敏感度為52.38%，特異度為 95.22%， 準(zhǔn)確率為 89.37%， 漏診率為47.62%， 誤診率為4.78%， 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為63.46%，陰性預(yù)測(cè)值為92.67%。換而言之， 用該標(biāo)準(zhǔn)判斷陰性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率非常高，有助于臨床診斷的判斷。
2.3 前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node， SLN）的應(yīng)用和意義 SLN是指引流原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結(jié)，是腫瘤轉(zhuǎn)移最先累及的淋巴結(jié)。理論上， 如果SLN陽(yáng)性，則預(yù)示該淋巴區(qū)域已發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移， 需行淋巴結(jié)切除術(shù)；若SLN陰性，則可視為該淋巴區(qū)域無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移， 可避免行淋巴結(jié)切除術(shù)。SLN的概念最早是1977年由美國(guó)學(xué)者Cabanas等在陰莖癌的治療中所提出， 1992年對(duì)黑色素瘤的研究為前哨淋巴結(jié)帶來(lái)了里程碑式的發(fā)展， SLN開始作為局部淋巴結(jié)分期得到廣泛應(yīng)用。目前SLN的概念應(yīng)用于一些類型的腫瘤中， 如乳腺癌， 惡性黑色素瘤 。在外陰癌、宮頸癌中SLN已有一定范圍的應(yīng)用， 目前已有部分學(xué)者將宮頸癌的前哨淋巴結(jié)應(yīng)用于臨床以指導(dǎo)術(shù)中是否需行盆腔淋巴結(jié)清掃，在術(shù)中對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行識(shí)別， 在腹腔鏡或開腹直視下對(duì)SLN進(jìn)行切除快速病理檢查， HE染色或結(jié)合免疫組化對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)進(jìn)行判斷。
SLN的識(shí)別方法主要有3種： 生物活性染料示蹤法、 放射性元素示蹤法及生物活性染料-放射性核素聯(lián)合示蹤法。3種方法SLN的檢出率不同，生物活性染料-放射性核素聯(lián)合示蹤法大大提高了SLN的檢出率， 文獻(xiàn)報(bào)道的前哨淋巴結(jié)檢出率在70%～93%之間 ， 但該方法的雙側(cè)檢出率仍不滿意， 且手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)費(fèi)用較高。因此， 近年來(lái)腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)熒光靛青綠示蹤法逐漸得到應(yīng)用， 該方法由Furukawa等在2010年最先報(bào)道于對(duì)宮頸癌患者的治療中，目前已經(jīng)有數(shù)個(gè)研究團(tuán)隊(duì)在前哨淋巴結(jié)的整體檢出率及雙側(cè)檢出率方面證實(shí)了該方法的有效性 。與以往生物活性染料-放射性核素聯(lián)合示蹤法相比， 熒光腹腔鏡具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1） 使得前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可在手術(shù)操作過(guò)程中一次性完成。（2） 由于熒光靛青綠可對(duì)整個(gè)淋巴結(jié)引流區(qū)域進(jìn)行染色， 因此可達(dá)到手術(shù)過(guò)程中對(duì)淋巴結(jié)引流通道的實(shí)時(shí)可視化， 即使對(duì)于形態(tài)不典型的淋巴管，手術(shù)醫(yī)生也較易辨認(rèn)。（3） 熒光靛青綠的使用安全性更高。（4） 熒光靛青綠在達(dá)到其高效性的同時(shí)，可避免使患者暴露于射線之中。 （5） 對(duì)于肥胖，腹膜后脂肪豐富的病人， 該方法尤為重要。然而， 該方法仍然存在一些問(wèn)題， 如目前缺少一些前瞻性的研究保證該方法下實(shí)施手術(shù)的切實(shí)有效性，且選用的熒光染料種類主要取決于腹腔鏡設(shè)備， 具有一定的選擇偏倚。
3 保留神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（SNSRH）認(rèn)識(shí)上的幾個(gè)誤區(qū)
RH術(shù)后存在明顯的臟器功能障礙并發(fā)癥， 筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)RH及SNSRH術(shù)后2年盆腔臟器功能障礙的動(dòng)態(tài)研究結(jié)果顯示 （表2～4）， 就膀胱功能而言， SNSRH能明顯改善患者術(shù)后的膀胱功能。但對(duì)于SNSRH手術(shù)， 需要注意幾個(gè)問(wèn)題：（1） 盆腔自主神經(jīng)片狀分布，保留神經(jīng)手術(shù)并不是保留所有的神經(jīng)， 而是保留神經(jīng)主干或部分神經(jīng)，對(duì)盆腔自主神經(jīng)仍然存在損傷， 研究表明， 神經(jīng)損傷在1年左右可逐漸進(jìn)行功能重塑。 （2）保留盆腔自主神經(jīng)并不是改善術(shù)后臟器功能障礙的惟一方法， mRH術(shù)后臟器功能障礙遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于SNSRH及RH，因此縮小手術(shù)切除范圍也是一種方法。 （3）SNSRH術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果及病理學(xué)結(jié)果并未受到影響。筆者團(tuán)隊(duì)的研究資料顯示： 平均隨訪76個(gè)月發(fā)現(xiàn)， SNSRH術(shù)后總體生存率達(dá)86.84%， 與RH術(shù)后90.28%無(wú)明顯差異， 分析原因發(fā)現(xiàn)SNSRH術(shù)后切除宮頸周圍韌帶組織中的血管、 淋巴管組織與RH無(wú)差異。（4） SNSRH手術(shù)復(fù)雜， 盆腔自主神經(jīng)術(shù)中解剖困難，認(rèn)為SNSRH難以推廣； 但是目前筆者團(tuán)隊(duì)利用數(shù)字化三維重建技術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行了個(gè)體化三維重建，用于指導(dǎo)術(shù)中神經(jīng)的保留， 同時(shí)在研究神經(jīng)分布規(guī)律的基礎(chǔ)上，改良簡(jiǎn)化的SNSRH手術(shù)步驟， 使SNSRH能以逐步推廣。 （5） 無(wú)論是SN?SRH術(shù)式還是RH術(shù)式， 均需切除子宮，而子宮在排尿過(guò)程中對(duì)膀胱是一個(gè)有利的支撐， 失去子宮的支撐也是影響膀胱功能的重要因素。
4 宮頸癌手術(shù)數(shù)字化導(dǎo)航時(shí)代的到來(lái)
宮頸癌手術(shù)數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)是利用患者術(shù)前影像數(shù)據(jù)構(gòu)建三維模型并與患者解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)， 以實(shí)時(shí)反映患者的自體解剖情況， 使手術(shù)更精確、更安全。手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)可以極大地提高外科醫(yī)生的手術(shù)精確度， 從而為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。目前手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)已在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的腦科、骨科等專業(yè)應(yīng)用， 但尚未在婦產(chǎn)科領(lǐng)域開展。目前該技術(shù)大多數(shù)是在二維圖像配準(zhǔn)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)，僅有少部分學(xué)者通過(guò)構(gòu)建三維模型進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)航； 而且目前該技術(shù)尚未能完全實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)配準(zhǔn)定位，具有較大的發(fā)展空間。再者，目前市面手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)多為國(guó)外進(jìn)口， 設(shè)備昂貴，難以推廣。
筆者團(tuán)隊(duì)在婦科手術(shù)導(dǎo)航的方面做了一些有益的探討 （圖2）， 解決了部分技術(shù)難題，目前已經(jīng)應(yīng)用到臨床診療中。
數(shù)字化導(dǎo)航的意義：（1） 可使復(fù)雜婦科手術(shù)，在術(shù)前重建患者的在體解剖，術(shù)中操作時(shí)實(shí)現(xiàn) “個(gè)體化” 及 “精準(zhǔn)化” ， 減少手術(shù)中的失誤， 降低手術(shù)并發(fā)癥， 保證手術(shù)安全。（2） 該技術(shù)能在術(shù)前確定病灶的三維位置，指明手術(shù)路徑， 制定手術(shù)計(jì)劃，術(shù)前進(jìn)行模擬手術(shù)，從而縮短手術(shù)時(shí)間， 節(jié)約醫(yī)療成本。（3） 還可用于培訓(xùn)年輕婦產(chǎn)科醫(yī)生及進(jìn)行課堂教學(xué)等，實(shí)現(xiàn)高層次人才培養(yǎng)的目的。例如對(duì)于晚期宮頸癌， 有研究結(jié)果顯示，直徑＞2 cm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)放化療并不十分敏感，未切除腫大淋巴結(jié)而直接行放化療的患者療效不及切除腫大淋巴結(jié)的患者。
NCCN指南建議， 在放療前切除腫大淋巴結(jié)可提高療效，但由于轉(zhuǎn)移灶刺激淋巴結(jié)增生， 分泌炎性物質(zhì)，使其周圍脂肪組織粘連變硬， 與周圍血管神經(jīng)關(guān)系更加密切，尤其當(dāng)淋巴結(jié)與靜脈粘連致密時(shí)， 甚至包繞血管神經(jīng)，更加難以剝離， 手術(shù)難度大， 稍有不慎即可損傷血管， 導(dǎo)致致命性的出血。若術(shù)時(shí)損傷閉孔神經(jīng)，則可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)大腿不能內(nèi)收、 內(nèi)旋，并出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)障礙等并發(fā)癥。在切除盆腔腫大淋巴結(jié)時(shí)，不僅要求術(shù)者要有高超的技術(shù)， 還要對(duì)患者盆腔結(jié)構(gòu)有深入的了解， 才能做到下刀如有神。因此，利用數(shù)字化三維重建技術(shù)構(gòu)建腫大的淋巴結(jié)和盆腔血管神經(jīng)，從三維立體的角度明確腫大淋巴結(jié)的具體位置， 測(cè)量其與周圍血管的距離，以在手術(shù)當(dāng)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)腫大淋巴結(jié)切除， 避免了盲目手術(shù)，進(jìn)腹探查后無(wú)信心手術(shù)而關(guān)腹的尷尬。不僅保證了患者的安全、避免不必要的手術(shù)， 而且也使術(shù)者在做手術(shù)規(guī)劃時(shí)更加全面而不盲目（圖3）。（參考文獻(xiàn)略）
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