三、置換液配方
主要緩沖液和電解質(zhì)
血液濾過(guò) 如果超濾率為1.5L/h 24h為液體量36L 是血漿總量的9倍
70kg體重 血液8%為5.6L，血漿為2/3 x5.6≈4L 碳酸氫鹽首選，不與鈣一起，容易沉淀。
其補(bǔ)充濃度應(yīng)該超生理濃度，即包括已存在的堿缺失，也包括CRRT中丟失的量。
Na140-145的高值，有利于細(xì)胞內(nèi) 外水分被清楚；太低 細(xì)胞外水分流入細(xì)胞內(nèi)，加重低血壓。
低鈉 高鈉糾正每24h不超過(guò)10mmol/L.
有學(xué)者建議，鉀離子濃度=7-實(shí)際血鉀，比如病人血鉀2.0mmol/L，透析液鉀5mmol/L；病人血鉀6mmol/L，透析液鉀1mmol/L；病人血鉀8mmol/L，腫么辦，透析液無(wú)鉀。
?抗凝 方案和策略
1方案
首先 出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
全身抗凝 6-8h復(fù)查凝血功能一次，普通肝素和阿加曲班檢測(cè)APTT ACT保持上述指標(biāo)延長(zhǎng)至1.5-2.0倍。即46-70s之間
局部抗凝
初始檢測(cè)時(shí)間應(yīng)短，4-6h，穩(wěn)定后延長(zhǎng)間隔時(shí)間，肝素-魚(yú)精蛋白 應(yīng)檢測(cè)APTT ACT保持管路內(nèi)延長(zhǎng)至正常值2.0倍，體內(nèi)凝血正常。
如果檢測(cè)aptt＞180s 應(yīng)停止肝素和魚(yú)精蛋白，并魚(yú)精蛋白中和 可以半只魚(yú)精蛋白iv10min
低分子肝素
半衰期2.5-6小時(shí)，經(jīng)腎清除，抗十因子活性測(cè)定用于低分子肝素抗凝效果監(jiān)測(cè)，相對(duì)肝素不易監(jiān)測(cè)，一旦出血，可用魚(yú)精蛋白部分中和，出血發(fā)生低分子肝素用藥8小時(shí)內(nèi)，每100個(gè)抗十因子單位 需要1mg魚(yú)精蛋白中和。
(普通肝素 半衰期 90分鐘，腎臟功能障礙時(shí)半衰期可延長(zhǎng)3h，魚(yú)精蛋白0.5-1分鐘起效，持續(xù)2h，魚(yú)精蛋白半衰期短于肝素，治療結(jié)束后可能出現(xiàn)體內(nèi)APTT突然延長(zhǎng)，)
該方法 抗凝局限于體外循環(huán)管路，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但需要頻繁檢測(cè)，魚(yú)精蛋白過(guò)敏慎用(心動(dòng)過(guò)緩慢 胸悶 呼吸困難 低血壓 肺血管收縮)，仍有出血風(fēng)險(xiǎn)。
枸櫞酸檢測(cè)離子鈣 通過(guò)鰲和鈣阻斷凝血瀑布反應(yīng)，肝衰竭時(shí)慎用。
無(wú)抗凝血液凈化
主要用于較高出血風(fēng)險(xiǎn)(活動(dòng)性出血，活動(dòng)性出血停止但未超過(guò)3天或手術(shù)、創(chuàng)傷后＜3天)或處于“自身抗凝狀態(tài)”(血小板＜60 INR＞2.0 APTT＞60s) 前稀釋 或加大血流速度 提高180-200ml/ml 以上
2策略
?
血液透析
利用彌散原理清除小分子毒素
透析液 在血液凈化器的膜外走，與膜內(nèi)血流方向相反。
置換液 可在血液凈化器之前或之后進(jìn)入血液。
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺4-8周成熟，透析每次8小時(shí)內(nèi)，初始速度100ml/min.
CRRT開(kāi)始和停機(jī)時(shí)機(jī)：
對(duì)于重癥AKI，考慮AKI2期 既少尿＜30ml
/h 12h考慮干預(yù)。
對(duì)于心和腎臟器同時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，容量耐受太差，即使在AKI1期也應(yīng)該盡早干預(yù)。
臨床上通常采用尿量增加和肌酐下降作為CRRT停機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。
替代治療指證：
1嚴(yán)重酸中毒＜7.15 或HCO3-＜12mmol/L碳酸氫鈉治療無(wú)效
2電解質(zhì)紊亂，高鉀＞6.5 無(wú)法糾正
3水負(fù)荷過(guò)多，利尿無(wú)效的心衰，少尿＞4d或無(wú)尿＞2d
4腎毒性物質(zhì)：水楊酸 鋰 乙二醇
5尿毒癥相關(guān)癥狀：腦病 心包炎周圍神經(jīng)病，皮膚瘙癢，通常與中分子毒素有關(guān)。
高通量：濾器膜在單位壓力和面積下對(duì)水的通透性。
截留：膜材能夠保留的最小溶質(zhì)分子量。
高截留膜：膜材的截留值接近蛋白分子量。
體外循環(huán)壓力：
、動(dòng)脈壓（AccessPressure，PA）為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系。動(dòng)脈壓力測(cè)量位置在血泵之前，是測(cè)量當(dāng)血液離開(kāi)病人血液通路（例如雙腔導(dǎo)管）時(shí)的壓力（體外的）。動(dòng)脈壓的測(cè)量是為了防止血液泵過(guò)度用力的抽吸，典型壓力是-50至-150mmHg。
動(dòng)脈壓報(bào)警常見(jiàn)以下原因：①動(dòng)脈管道被夾住或扭結(jié)；②導(dǎo)管內(nèi)凝血或?qū)Ч茉谘軆?nèi)位置偏移、貼壁等；③病人正在移動(dòng)身體或身體被移動(dòng)；④血液流速太快；⑤患者血流量不足或低血容量狀態(tài)；⑥動(dòng)脈壓感受器失靈。
2、濾器前壓（Pre-filter Pressure，PBF）測(cè)量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，也就是濾器入口處血液管路內(nèi)的壓力。測(cè)量位置在血泵之后，濾器之前，是體外循環(huán)中壓力最高處，數(shù)值是正值，典型壓力值為 100至 250mmHg。濾器前壓與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過(guò)大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力過(guò)大。
3、靜脈壓（ReturnPressure）血液回輸體內(nèi)的壓力，又稱回路壓，測(cè)量位置在血泵之后，是反映靜脈回流通暢與否的指標(biāo)，通常為正值，典型壓力值為 50至 150mmHg。靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力。
靜脈壓報(bào)警常見(jiàn)原因?yàn)椋孩凫o脈管道被夾住或扭結(jié)；②導(dǎo)管內(nèi)凝血或?qū)Ч茉谘軆?nèi)位置偏移、貼壁；③病人正在移動(dòng)身體或身體被移動(dòng)；④血液流速太快；⑤靜脈壓力感受器失靈。
4、超濾液側(cè)壓（FiltratePressure，PF）是測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)濾器時(shí)的壓力，即超濾液管路內(nèi)的壓力，又稱廢液壓，測(cè)量位置在濾器之后，超濾液泵之前。由二部分組成，一是濾器中血流的小部分壓力通過(guò)超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓；另一部分由超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓。根據(jù)所選用的治療方案和超濾率的不同，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，通常為負(fù)壓，典型壓力值為 50至-150mmHg。
5、濾過(guò)壓差（Filterpressure Drop，ΔP Filter）即濾器入口壓力與出口壓力之差，ΔP Filter=濾器前壓-靜脈壓，是用來(lái)衡量濾器通暢狀態(tài)的指標(biāo)。隨著CRRT的持續(xù)進(jìn)行，由于凝血塊、微血栓或其它因素使血液流經(jīng)濾器中空纖維時(shí)阻力逐漸增大，超過(guò)一定限度時(shí)屏幕上就會(huì)顯示Filter pressure Drop升高，應(yīng)及時(shí)處理，加強(qiáng)抗凝或沖洗濾器，否則無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行治療。正常范圍為0-150mmHg，150-200mmHg屬偏高，200mmHg（最高限值250mmHg）以上應(yīng)考慮更換配套。
常見(jiàn)報(bào)警原因?yàn)楣艿缞A住或扭結(jié)、傳感器失靈、漏氣等，如降低血流速（成年人治療血流速不要少于100ml/min）無(wú)有效降低，應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療。當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)請(qǐng)勿回血以免引起血栓栓塞。
6、跨膜壓（Trans-MembranePressure Drop，TMP）CRRT中的CVVH、CAVH、HVHF主要是通過(guò)對(duì)流的原理來(lái)清除溶質(zhì)的，所謂對(duì)流是指液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)以等滲性對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和水一起穿過(guò)半透膜。這種方式與血液透析相比，更接近人體腎小球的生理狀態(tài)，濾器相當(dāng)于腎小球。
TMP是指濾器中空纖維膜（半透膜）兩側(cè)（內(nèi)外）的壓力差，即血液側(cè)與超濾液側(cè)的壓力差，是濾器要完成目前所設(shè)定超濾率必須的壓力差，由血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用而產(chǎn)生，是液體移動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力?？筛鶕?jù)脫水量的多少而設(shè)定跨膜壓的高低，正常范圍0-300mmHg。由于血液側(cè)壓力從濾器的入口（動(dòng)脈端）到出口（靜脈端）是遞減的，而超濾液側(cè)壓力從入口到出口也是遞減的，所以跨膜壓不是簡(jiǎn)單的兩者相減，應(yīng)等于（血液入口壓力 出口壓力）/2-（置換液入口壓力 出口壓力）/2，即濾器平均血液側(cè)壓與平均超濾液（透析液）側(cè)壓之差。CVVH時(shí)，實(shí)際TMP＝1/2（濾器前壓 靜脈壓）-超濾液側(cè)壓（超濾液側(cè)壓通常為負(fù)值，實(shí)際為絕對(duì)值相加），而CVVHD時(shí)TMP=[（Pbin Pbout）/2]-[（Pdin Pdout）/2]，其中Pb、Pd分別為濾器入口及出口處血液側(cè)及超濾液（或置換液、透析液）側(cè)壓力。透析時(shí)，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等致熱源反應(yīng)時(shí)，同時(shí)跨膜壓出現(xiàn)負(fù)值應(yīng)該考慮到存在“反超濾”這種可能性，及時(shí)找出原因并處理。
影響跨膜壓的因素包括：①靜脈壓；②濾器的選擇；③超濾率及時(shí)間的設(shè)置，如短時(shí)間內(nèi)設(shè)置超濾量過(guò)大，易使跨膜壓超過(guò)限度而報(bào)警；④濾器內(nèi)產(chǎn)生氣堵現(xiàn)象；⑤若抗凝藥物用量不足，則易出現(xiàn)濾器內(nèi)凝血，表現(xiàn)為TMP急劇上升而報(bào)警；⑥超濾液側(cè)壓力傳感器損壞。 TMP最高限值通常為450mmHg，當(dāng)減低置換液流速、減低病人每小時(shí)脫水量或增加抗凝血?jiǎng)┹斪⒘亢笕詿o(wú)法使TMP下降，操作人員應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療。
7、治療劑量是指CRRT過(guò)程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法計(jì)量。關(guān)于治療劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)有24小時(shí)的置換液總量、24小時(shí)濾出液的總量、單位時(shí)間使用置換液的量（常以每小時(shí)每公斤體重置換液量來(lái)表示）等。這些方法均不能精確反映實(shí)際治療劑量。目前多數(shù)學(xué)者用超濾率（ml/kg/h）來(lái)表示治療劑量（透析除外）。有人認(rèn)為超濾量大于75L/d的血液濾過(guò)才能稱為高容量血液濾過(guò)（HVHF），而Honore等于2004年提出：超濾率低于35ml/kg/h為極低容量血液濾過(guò)（VLVHF）；超濾率35-50ml/kg/h為低容量血液濾過(guò)（LVHF）；超濾率大于50ml/kg/h為高容量血液濾過(guò)（HVHF）。
目前多數(shù)學(xué)者將超濾率35ml/kg/h以上定義為HVHF。較為權(quán)威的Ronco教授提出CRRT劑量應(yīng)分為：①“替代腎臟治療的劑量”20～35ml/kg/h，用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡；②“治療膿毒癥的劑量”>42.8 ml/kg/h，用于清除膿毒癥和多器官功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì)。
8、超濾率（Ultrafiltration rate，UFR）超濾率是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是ml/kg/h。目前多以超濾率來(lái)表示CRRT的治療劑量。
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