CRRT的監(jiān)測與護理 李長輝 CRRT定義 持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且通過調(diào)節(jié)免疫細胞，內(nèi)皮細胞和上皮細胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，有效的維護機體內(nèi)環(huán)境平衡。 目的 減少液體的過度負荷 清除溶質(zhì) 調(diào)整酸堿和電解質(zhì)平衡 CRRT的組件
CRRT 機器 CRRT血管通路的管理 溶質(zhì)清除原理 彌散 對流 吸附 彌散 主要驅(qū)動力是濃度差 這種方式清除率與分子大小、膜孔通透性及透析膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關。因此，這種方式對血液中的小分子溶質(zhì)如BUN、SCr及Ua等清除效果好，而對大分子溶質(zhì)如細胞因子清除效果差。 對流 在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動稱為超濾，液體中的溶質(zhì)隨之通過半透膜，這種方法即為對流。 要通過增加超濾率來增加清除率，必須保證足夠的血漿流量，以避免凝血及通透性下降 吸附 吸附為溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面，但吸附只對某些溶質(zhì)才起作用，且與溶質(zhì)濃度關系不大，而與溶質(zhì)與膜的化學親和力及膜的吸附面積有關。 吸附過程主要在透析膜的小孔中進行 CRRT治療機制 清除毒素 保持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定 維持水平衡 維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 保護內(nèi)皮細胞 調(diào)節(jié)免疫功能 調(diào)節(jié)體溫 恢復骨髓造血功能 保護器官功能，提供生命支持作用 連續(xù)性血液濾過：CVVH、CAVH 連續(xù)性血液透析：CVVHD、CAVHD 連續(xù)性血液透析濾過：CVVHDF、CAVHDF 緩慢連續(xù)性超濾（SCUF） 高容量血液濾過（HVHF） 連續(xù)性血漿吸附（CPFA） 設置流速時應注意的問題 血流速 起始100~200ml/min 置換液流速 前稀釋 不限制 后稀釋 超濾率〔（置換液 超濾）/血流速〕﹤30% 避免血液過于濃縮 抗凝劑配制
無肝素血濾、低分子肝素、肝素、枸櫞酸抗凝 平衡應考慮所有出入量 常見報警及處理 壓力報警 ACCESS PRESSURE
動脈壓 RETURN PRESSURE
靜脈壓 其他報警
TMP
△P AIR IN BLOOD
血液中有氣泡 MICRO AIR IN BLOOD
血液中有微量氣泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置換液袋已空
動脈壓≤ -350mmHg 原因 動脈管道夾住或扭結 動脈采血導管內(nèi)凝血 導管在靜脈內(nèi)位置偏移 病人身體移動 動脈壓≤ -350mmHg 處理 檢查管路,有無打折 轉(zhuǎn)動插管，觀察血流量是否改變 沖洗鹽水,檢查插管是否通暢 重新擺好體位。 靜脈壓≥350mmHg 確認靜脈管道未夾住或扭結 靜脈導管內(nèi)凝血 導管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁 Ｖ插管阻塞，有血栓形成 體外循環(huán)Ｖ端凝血 血壓升高，血流速度加快，改變體位 靜脈壓Ｖ壓下降 原因 血壓下降 血流速度減慢 Ａ端插管位置不良，血流量不足 Ａ管路扭曲或受壓 透析器凝血 插管與體外循環(huán)管路脫節(jié) 輸入過量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。
靜脈壓Ｖ壓下降 處理 血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生。 治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無誤后開泵 治療期間每小時檢查連接處。
TMP、 △P △P（濾器下降壓） △P 濾器壓-靜脈壓 正常范圍 0~150mmHg TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差） TMP （濾器壓 靜脈壓 /2 - 廢液壓 正常范圍0~300mmHg TMP報警 TMP 0 濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg △P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHg TMP太高： 350mmHg TMP 過度： 450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓） 濾器凝血 1.當 TMP達到或超過450mmHg 2. 或△P達到或超過 250 mmHg TMP過高處理 判斷真?zhèn)?nbsp; TMP （濾器壓 靜脈壓 /2-廢液壓 偽：壓力壺膜復位 真： TMP 300~400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上 增加血流速 減低病人每小時脫水量 增加抗凝劑用量 處理后無法使TMP下降時應考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療 △P過高處理 0~150mmHg 正常范圍 150~200mmHg 偏高 250mmHg 最高限值 200mmHg以上 考慮更換配套 原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈等 降低血流速（但仍 100ml/min）無有效降低△P時應在15min內(nèi)更換配套或停止治療 當△P已達到250mmHg 并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓 凝血 原因 高凝狀態(tài) 肝素量不足 靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。 排氣室內(nèi)部的倒錐形設計減少了血流停滯，后稀釋置換液的覆蓋層隔離了血液與空氣的接觸 漏血報警 原因 透析器破膜 漏血檢測裝置失靈，用白紙比較觀察。 處理 一般小量漏血可以先回血后更換濾器 如大量漏血應直接更換濾器;或重置漏血探測器 報警 血液中有氣泡 清除氣泡 在蘭色樣品部位以上夾住靜脈管道 將連接注射器的針頭插進取樣口，抽出氣泡 拔出針頭，拔開靜脈管道的夾子 重復以上操作，直到空氣排盡，然后打開靜脈管道，CONTINUE
預防血液中有氣泡 預沖時檢查 更換置換液 置換液稱 沖洗：不能離開 空氣栓塞 臨床表現(xiàn) 病人出現(xiàn)急性呼吸困難，咳嗽、胸部發(fā)憋、氣喘紫紺。 處理 關泵，夾住V管路，排氣 將病人處于左側(cè)臥位，使空氣進入右心房，當血液循環(huán)到達右心室時，不斷有小量空氣中的氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。 立即給病人吸純氧。 常見并發(fā)癥及護理 低血壓 出血傾向 內(nèi)環(huán)境紊亂 感染 低血壓 原因： 與引血有關：常常出現(xiàn)在開始階段 與脫水速度過快有關 前兆表現(xiàn) HR ↑ 煩躁 打哈欠 無意識運動 上述癥狀擴容后緩解 處理：減慢脫水速度、補液、升壓藥 影響病人液體失衡的人為因素 出血傾向 局部：穿刺點、皮膚、粘膜 全身： 消化道： 胃液：OB 陽性、咖啡色、血性， 大便：OB 陽性、柏油樣、血性 神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識的改變 處理：抗凝劑減量或停用 內(nèi)環(huán)境紊亂 表現(xiàn) 血糖：升高 電解質(zhì)：低、高，變化過大 滲透壓：變化過大 血氣：酸堿 處理：修改配方及CRRT方案 感染 導管相關 預防 置管操作：無菌面（屏障）、熟練 導管 留管期間護理 全身感染 護理記錄 置管時間、術中經(jīng)過 導管局部情況 CRRT開始時間 平衡要求 觀察、護理 保持管道通暢 抗凝 前稀釋 沖洗：NS 減少采樣口取血 不要輕易停止血泵 延長濾器壽命 預沖 肝素、氣泡排盡 間斷沖洗 置換液流速的設置 抗凝劑的使用
謝謝 Pressure 壓力監(jiān)測 防凝血設計的壓力監(jiān)測系統(tǒng) 肝素口、外液口、透析液口 300 300 醫(yī)生CRRT處方能力 護士對醫(yī)囑的執(zhí)行準確度取決于
護士的培訓：對出入量的正確計算方法等
護士對儀器的了解程度
護士對醫(yī)囑是否明了：例如對一些名詞的混淆
護士對治療的態(tài)度：忽視報警 * * 血液過濾器套件 血管輸入裝置 – 雙腔導管 抗凝劑 溶液 加溫器 CRRT 系統(tǒng) 6個泵（含一個肝素泵） 提供全面治療方案：
廢液泵
透析液泵/ 第二置換液泵
血泵前泵/置換液泵
置換液泵
肝素泵
血液泵 空氣 漏血 回輸管夾 壓 壓 壓 壓 秤 秤 秤 秤 長期通路 病人舒適 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 易于插入 狹窄 扭結 股靜脈（緊急通路） 易于插入 良好的血流條件 扭結 感染 連續(xù)性血液凈化的適應證 1．腎性疾病 重癥急性腎損傷（AKI）： 合并嚴重電解質(zhì)紊亂 酸堿代謝失衡 腦水腫 心力衰竭 肺水腫 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 嚴重感染 慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。 伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì) 連續(xù)性血液凈化的適應證 2．非腎性疾病 多器官功能障礙綜合征（MODS） 膿毒血癥或敗血癥性休克 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎 心肺體外循環(huán)手術 慢性心力衰竭 連續(xù)性血液凈化的適應證 2．非腎性疾病 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴重液體潴留 需要大量補液和營養(yǎng)支持 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過高熱。 連續(xù)性血液凈化的禁忌證 絕對禁忌證 無法建立合適的血管通路。 相對禁忌證 嚴重的凝血功能障礙和活動性出血 合理處方設置 CRRT治療模式 CRRT治療模式的選擇 治療容量負荷過重，單純清除體內(nèi)多余的水分 SCUF 維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡 CVVH，CVVHDF 清除中小分子毒素 CVVH，CVVHDF 清除炎癥介質(zhì) HVHF，CPFA 多臟器功能支持 MARS CRRT治療模式的選擇主要取決于治療目的 聯(lián)合應用 CRRT血流量的設定 治療模式：CRRT的血流量一般從50ml/min開始逐漸增加 SCUF和CPFA：100～150ml/min CVVH和CVVHDF：200ml/min以上 置換液體速度 前稀釋時置換液體速度要低于血流量的50% 后稀釋時置換液體速度要低于血流量的20%～30% 心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設定不易過高 血管通路情況 CRRT血流量的設定主要取決于： CRRT的濾器和稀釋模式 濾器選擇 通常采用高通量濾器 CVVHD時可選用低通量濾器 稀釋模式 前稀釋 不易凝血，使用抗凝劑少 濾器使用時間長等優(yōu)點 清除效率降低 適用于每日清除液體超過25L或基礎血粘度相對較高（血細胞比容 35％）時 后稀釋 清除效率高，置換液用量少 容易凝血 CRRT的透析液/置換液溫度 原則上透析液/置換液溫度不低于35℃ 溫度過低易發(fā)生不良反應，應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫 溫度過高易發(fā)生血液循環(huán)不穩(wěn)定 高熱的患者可以采取室溫，但應注意不良反應 設定CRRT置換液處方需要注意的問題 多器官功能不全及膿毒血癥合并乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇含乳酸鹽的置換液 合并嚴重酸堿失衡的患者，應依據(jù)患者實際情況，平穩(wěn)地糾正酸堿失衡，逐步達到并維持患者酸堿平衡在正常水平 對于代謝性或呼吸性堿中毒患者，標準碳酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥，出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥、心律不齊等并發(fā)癥 對于合并嚴重酸中毒患者，過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產(chǎn)生過多的危險。 設定CRRT置換液處方需要注意的問題 對于長時間低鈉血癥的患者 血鈉濃度＞125 mmol/L患者，選用標準鈉濃度的置換液 血鈉濃度＜125 mmol/L患者，應設定高于患者實際血鈉濃度10～15 mmol/L的置換液，經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過10～15 mmol/L 對于高鈉血癥的患者 選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度的3～4 mmol/L，則增加CRRT過程中低血壓、腦水腫的危險 應設定低于患者血鈉濃度的2 mmol/L左右的置換液、并給與充分補充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥 設定CRRT置換液處方需要注意的問題 對于高鉀血癥或低鉀血癥的患者，應依據(jù)患者血鉀水平設定置換液配方，快速糾正，維持血鉀濃度在正常水平 對于嚴重或難以糾正的低鉀血癥患者，也可設定正常鉀濃度的置換液、并同時經(jīng)靜脈通路補充氯化鉀溶液 對于低鈣血癥的患者可選擇1.75 mmol/L的置換液加以糾正，必要時也可靜脈補充鈣制劑 對于高鈣血癥的患者可選擇1.25 mmol/L的置換液 采用局部枸櫞酸抗凝的患者，則需要選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液 設定CRRT置換液處方需要注意的問題 重視患者血鎂水平的控制 低鎂血癥可誘發(fā)致命性心律失常、影響甲狀腺激素的釋放和作用及使得低鉀血癥難以糾正 高鎂血癥則可抑制心肌收縮、誘發(fā)低血壓、心律失常。 高水平的血糖濃度可增加危重患者的死亡率 嚴格的血糖控制（4.5～6.5mmol/L）發(fā)生低血糖危險增加，患者的死亡率也增加 動脈壓力呈極端負壓狀態(tài) 動脈壓力呈極端負壓狀態(tài) 靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài) * Bellomo、Ronco和Mehta醫(yī)生把持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）定義為：任何體外血液凈化療法的目的都是為了長期取代受損的腎臟功能，并且能夠24小時/天應用。 它也被稱為緩慢持續(xù)性腎臟替代療法。治療通常由重癥監(jiān)護護士執(zhí)行，根據(jù)不同病人的需要，治療持續(xù)時間可以從數(shù)天到數(shù)周不等。 * *
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