體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)搶救心肺功能障礙患者期間，合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、液體超載等原因時(shí)，聯(lián)用連續(xù)性腎臟替代治療(continuons renal replacement therapy，CRRT)是安全、有效的方法。ECMO聯(lián)合CRRT的主要技術(shù)難點(diǎn)是連接方式的選擇、抗凝藥物調(diào)整和管路相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與處理。解決ECMO聯(lián)合CRRT治療過程中的技術(shù)難點(diǎn)，才能降低體外循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)和患者病死率。
1、CRRT模式
可以根據(jù)原發(fā)疾病與患者的狀態(tài)選擇ECMO支持下CRRT模式。主要包括：連續(xù)性靜-靜脈血液濾過、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過、高容量血液濾過等。
2、CRRT與ECMO連接方式
CRRT與ECMO的連接方式與傳統(tǒng)CRRT不同，主要受ECMO管路壓力的影響，通常有以下三種：
(1)CRRT獨(dú)立運(yùn)行；
(2)將濾器連接于ECMO血流通路中(in-line hemofilter)；
(3)CRRT設(shè)備與ECMO相連接。
2.1 CRRT與ECMO獨(dú)立運(yùn)行
通過建立新的靜脈通路運(yùn)行CRRT，對(duì)ECMO運(yùn)行和血流動(dòng)力學(xué)影響較小。但CRRT濾器需要使用較大劑量的抗凝劑，增加了抗凝管理的難度。
2.2 濾器連接于ECMO血流通路(in-line hemofilter)
見圖1。血濾器從ECMO氧合器和滾壓泵之間或者氧合器之后引血，經(jīng)濾器濾過后血液回到ECMO靜脈端或者ECMO血囊處。此為一種操作簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)的方法，血容量需要也少，但不能準(zhǔn)確掌控超濾量，誤差率可高達(dá)40%。也不清楚濾器的實(shí)際驅(qū)動(dòng)壓力，發(fā)生濾器阻塞或凝固時(shí)不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以這一連接方式臨床上基本不采用。
圖1 血濾器與ECMO串聯(lián)
1.2.3 CRRT設(shè)備與ECMO相連接
ECMO支持下通常需要測(cè)試以下部位壓力：
(1)動(dòng)力泵(離心泵)前壓力；
(2)動(dòng)力泵后、氧合器前壓力，通常為ECMO管路循環(huán)中最高壓力的部位；
(3)氧合器后壓力，通常情況下稍低于動(dòng)力泵后-氧合器前壓力。
不同類型的CRRT機(jī)技術(shù)參數(shù)不同，以PRISMA flex血液凈化機(jī)為例，ECMO泵前負(fù)壓不低于－50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，膜后正壓不高于150 mmHg時(shí)，可選擇CRRT串聯(lián)于ECMO循環(huán)通路，通常ECMO管路壓力為0～150 mmHg是CRRT運(yùn)行的安全壓力。
這種CRRT設(shè)備串聯(lián)于ECMO通路是臨床常用的方式，主要有如下幾種：
(1) CRRT從ECMO氧合器后引血，經(jīng)濾器濾過后血液回到ECMO動(dòng)力泵前，此為臨床常用的模式之一，CRRT入口端在氧合器后，而出口端在動(dòng)力泵前并回到ECMO環(huán)路。CRRT環(huán)路中均為氧合血，并可獲得穩(wěn)定的持續(xù)血流量。但此方法需確保循環(huán)環(huán)路無空氣進(jìn)入，否則容易引起空氣栓塞。同時(shí)此連接產(chǎn)生氧合血的部分分流，有時(shí)需要適當(dāng)提高離心泵的轉(zhuǎn)速，提高血流量(圖2)。
圖2 CRRT從ECMO氧合器后引血，經(jīng)濾器濾過后血液回到ECMO動(dòng)力泵前
(2)CRRT從ECMO氧合器后引血，經(jīng)濾器濾過后血液回到ECMO氧合器前、動(dòng)力泵后。此方式連接因離心泵后和氧合器前壓力較高，通常在150～250 mmHg，而且隨著ECMO的血流量、插管大小不同，氧合器前的壓力可能更大，這種高壓將阻礙CRRT血液回輸，CRRT的輸出端連接于ECMO氧合器前很容易超過CRRT濾器報(bào)警的最大范圍(小于300 mmHg)。反復(fù)報(bào)警導(dǎo)致暫停CRRT容易引起濾器堵塞和血栓形成(圖3)。
圖3 CRRT從ECMO氧合器后引血，經(jīng)濾器濾過后血液回到ECMO氧合器前、動(dòng)力泵后
(3)如果動(dòng)力泵后壓力高于200～250 mmHg，超過CRRT濾器設(shè)計(jì)壓力，可以考慮采用CRRT濾器進(jìn)血與回血均連接于ECMO動(dòng)力泵前(圖4)。
圖4 CRRT從ECMO滾壓泵前引血，經(jīng)濾器濾過后血液回到ECMO離心泵前或ECMO血囊中
3、抗凝管理
有觀點(diǎn)認(rèn)為ECMO與CRRT聯(lián)用，無需改變抗凝藥物的使用。ECMO氧合器和管路通常有肝素涂層，雖然不調(diào)整抗凝對(duì)ECMO循環(huán)影響不大，但CRRT濾器抗凝需求比ECMO高，CRRT濾器容易凝固和堵塞，并產(chǎn)生小凝血塊等影響氧合器壽命。
因此，在維持ECMO循環(huán)通路基本抗凝目標(biāo)(ACT維持在180～220 s)的前提下，可以考慮在CRRT局部循環(huán)通路中適當(dāng)提高肝素劑量，同時(shí)降低ECMO局部通路肝素劑量，使得整體使用肝素劑量不變。
特殊情況下，如患者本身存在凝血機(jī)制障礙或者出血傾向，排除枸櫞酸禁忌證(嚴(yán)重肝衰竭、肝硬化、乳酸酸中毒等)，可以考慮CRRT管路采用枸櫞酸抗凝。
4 并發(fā)癥處理
4.1 急性溶血
ECMO聯(lián)合CRRT時(shí)由于非內(nèi)皮細(xì)胞化的管路增加和血流對(duì)管壁的沖擊力，壓力和機(jī)械性破壞增高導(dǎo)致溶血的發(fā)生率升高。溶血發(fā)生時(shí)血液游離血紅蛋白和間接膽紅素增高，發(fā)生血紅蛋白尿和貧血。急性溶血主要與離心泵轉(zhuǎn)速及血流通暢程度有關(guān)，轉(zhuǎn)速超過3 000轉(zhuǎn)/min(MAQUET機(jī)型)、負(fù)壓過高(>300 mmHg)時(shí)需高度警惕急性溶血的發(fā)生。氧合器或管路血栓是ECMO支持過程中發(fā)生嚴(yán)重溶血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
發(fā)生急性溶血時(shí)需抓緊處理。首先降低ECMO離心泵轉(zhuǎn)速(一般2 500轉(zhuǎn)/min以下時(shí)溶血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低)并輸入血漿稀釋溶血，或適當(dāng)液體輸入后使用利尿劑。如無改善需盡快啟動(dòng)血漿置換。每次血漿置換劑量約為1～1.5倍血漿容量，約為60～75 ml/kg。
4.2 出血
出血是ECMO的常見并發(fā)癥，尤其是伴有凝血功能障礙或血小板減少癥的患者，大量出血不僅導(dǎo)致紅細(xì)胞下降，同時(shí)凝血因子水平降低，加重凝血功能障礙，形成惡性循環(huán)，ECMO聯(lián)合CRRT治療時(shí)，血紅蛋白下降更明顯，出血風(fēng)險(xiǎn)比單獨(dú)ECMO組高，尤其是顱內(nèi)出血和胃腸道出血，輸入濃縮紅細(xì)胞、血漿等血制品的需求顯著增加。因此，當(dāng)AKI好轉(zhuǎn)或液體超載等減輕時(shí)，應(yīng)及時(shí)暫?；蚪K止CRRT。
4.3 感染
包括管路相關(guān)性感染和操作不當(dāng)導(dǎo)致的感染。體外生命支持過程中需間隔2～4 h采血監(jiān)測(cè)凝血功能和內(nèi)環(huán)境等，采血部位大多選擇在體外循環(huán)管路的連接處。體外循環(huán)管道連接處、取樣處和管道外露部分成為細(xì)菌侵入的部位，一旦細(xì)菌侵入即可發(fā)生膿毒癥。避免多次單次抽血，集中采血，減少體外循環(huán)血液和外界接觸的時(shí)間和次數(shù)，縮短CRRT和ECMO之間連接管路長(zhǎng)度等可減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。
4.4 生物相容性和過敏反應(yīng)
目前臨床上多使用高度生物相容性的生物膜，最大限度地避免這類并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)ECMO與CRRT等體外循環(huán)中的血液長(zhǎng)時(shí)間與人工膜及塑料導(dǎo)管接觸，可能激活多種細(xì)胞因子、補(bǔ)體系統(tǒng)，甚至引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征與過敏反應(yīng)。當(dāng)突然出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定或皮疹時(shí)，需警惕這種不良反應(yīng)。
內(nèi)容摘自：繆惠潔 張育才.體外膜肺氧合下連續(xù)性腎替代治療的難點(diǎn)和對(duì)策.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué), 2018,25(5) : 321-325.
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