jiān jiǎ bèi shén jīng kǎ yā zhèng
dorsal nerve of scapula entrapment
肩胛背神經(jīng)是來(lái)自頸5神經(jīng)根的與胸長(zhǎng)神經(jīng)合干的神經(jīng)。肩胛背神經(jīng)卡壓表現(xiàn)為頸、肩、背、腋、側(cè)胸壁的酸痛和不適。Kevin（1993）報(bào)道，肩胛背神經(jīng)封閉可治療頸肩痛。1994年，陳德松詳細(xì)報(bào)道了本病，并提出手術(shù)治療方案，取得良好效果。
肩胛背神經(jīng)卡壓產(chǎn)生的原因可能有兩方面：一是頸神經(jīng)根，特別是頸5神經(jīng)根受壓而累及作為其分支的肩胛背神經(jīng)；另一原因是肩胛背神經(jīng)在其行經(jīng)中因解剖因素而受壓，如穿過(guò)中斜角肌的腱性起始纖維。因而，肩胛背神經(jīng)卡壓大部分存在于胸廓出口綜合征中，但亦可單獨(dú)存在。
首先考慮保守治療，以局部封閉為主。保守治療肩胛背神經(jīng)卡壓癥近期效果較好，但易復(fù)發(fā)，3～6次頸部局部封閉后復(fù)發(fā)率仍有50%。可間隔2～3個(gè)月后再進(jìn)行一個(gè)療程的局部封閉治療。對(duì)保守治療無(wú)效或伴發(fā)胸廓出口綜合征癥狀嚴(yán)重者，可考慮手術(shù)治療。
肩胛背神經(jīng)卡壓癥
dorsal nerve of scapula entrapment
G56.8
肩胛背神經(jīng)卡壓癥是由于肩胛背神經(jīng)或頸5神經(jīng)根在其行徑中因解剖因素受壓所致。
肩胛背神經(jīng)卡壓產(chǎn)生的原因可能有兩方面：一是頸神經(jīng)根，特別是頸5神經(jīng)根受壓而累及作為其分支的肩胛背神經(jīng)；另一原因是肩胛背神經(jīng)在其行經(jīng)中因解剖因素而受壓，如穿過(guò)中斜角肌的腱性起始纖維。因而，肩胛背神經(jīng)卡壓大部分存在于胸廓出口綜合征中，但亦可單獨(dú)存在。
肩胛背神經(jīng)卡壓癥常見(jiàn)于中青年女性，全部患者均以頸肩背部不適、酸痛為主要癥狀。頸部不適與天氣有關(guān)，陰雨天、冬天加重，勞累后也可加重。上臂后伸、上舉時(shí)頸部有牽拉感。頸肩背部酸痛常使患者不能入睡，患者自覺(jué)患肢怎么放也不舒服，但又不能明確指出疼痛的部位。
少數(shù)肩胛背神經(jīng)卡壓癥病例可有肩部無(wú)力，偶有手麻，主要為前臂及手橈側(cè)半發(fā)麻。
部分肩胛背神經(jīng)卡壓癥患者可有前臂感覺(jué)減退，少數(shù)患者上肢肌力，特別是肩外展肌力下降。胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)及第3、4胸椎棘突旁3cm處有明顯壓痛點(diǎn)（圖1，2）。
作者曾處理過(guò)35例肩胛背神經(jīng)卡壓患者，男女之比為9∶26，除1例52歲者以外，34例患者的年齡在28～40歲之間，平均35歲。其中，單側(cè)病變33例，雙側(cè)病變2例，右側(cè)26例，左側(cè)16例。病程4個(gè)月至9年?，F(xiàn)將體征和檢查歸納為表1。
在3、4胸椎棘突旁壓痛點(diǎn)處稍加按壓，27例訴有同側(cè)手臂內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)不適、發(fā)麻。對(duì)該壓痛點(diǎn)封閉后，頸肩及手部有輕松舒適感。在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)向頸椎方向按壓，有4例患者酸痛感放射至前臂橈側(cè)及手橈側(cè)半。對(duì)該點(diǎn)封閉后，頸肩背及手部酸痛、不適可完全消失。壓迫鎖骨上，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失的有31例。
岡上肌、岡下肌、三角肌及菱形肌均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，7例第1背側(cè)骨間肌及小指展肌有纖顫電位，菱形肌可能因位置深而未能查及。神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見(jiàn)異常。
22例未發(fā)現(xiàn)異常，8例第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)，4例頸椎退行性變。
肩胛背神經(jīng)卡壓癥很容易被診斷為其他疾病，本組有27名患者曾被誤診。其中，診斷為斜方肌勞損10例，頸椎病8例，神經(jīng)官能癥6例，肩周炎3例。
如有頸肩部疼痛、不適，沿肩胛背神經(jīng)行經(jīng)有壓痛。特別是按壓3、4胸椎棘突旁可誘發(fā)同側(cè)上肢麻痛時(shí)，則本病診斷可確立。
首先考慮保守治療，以局部封閉為主。封閉點(diǎn)為兩個(gè)壓痛點(diǎn)（圖1，2），一是胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣，另一處是3、4胸椎棘突旁3cm。作者建議每周1次，連續(xù)3～6次。輔以理療，半數(shù)肩胛背神經(jīng)卡壓癥患者癥狀可顯著減輕。18例做3～6次頸部壓痛點(diǎn)封閉治療，6例癥狀顯著減輕；4例改善，酸痛可以忍受；9例無(wú)效，其中7例確診后行手術(shù)治療。
對(duì)保守治療無(wú)效或伴發(fā)胸廓出口綜合征癥狀嚴(yán)重者，可考慮手術(shù)治療。于全身麻醉下做頸根部橫形切口或“L”形切口（圖3），切斷結(jié)扎頸橫動(dòng)脈和肩胛舌骨肌，逐層解剖顯露臂叢神經(jīng)根干部及前、中斜角肌下段與止點(diǎn)（圖4）。在近止點(diǎn)處切斷前、中斜角肌，沿頸5神經(jīng)切斷包繞頸5神經(jīng)根的纖維組織，并進(jìn)一步將中斜角肌在頸5神經(jīng)根部肌性組織橫行切斷，暴露肩胛背神經(jīng)，切斷神經(jīng)周圍組織，做神經(jīng)外膜松解（圖5、6）。切口閉合前局部注入曲安奈德5ml。術(shù)后可用潑尼松5mg，3次/d，共7天。
術(shù)中可見(jiàn)：肩胛背神經(jīng)起始部在中斜角肌內(nèi)走行1～3cm，能清楚判斷肩胛背神經(jīng)起點(diǎn)，肩胛背神經(jīng)在人中斜角肌處均為腱性或腱肌性組織。作者曾為23例患者25側(cè)做手術(shù)治療，有2例3側(cè)肩胛背神經(jīng)除起始部有少許中斜角肌纖維覆蓋外，其余部分行走于中斜角肌表面；2例3側(cè)在中斜角肌內(nèi)走行l(wèi)～2cm；18例19側(cè)在中斜角肌內(nèi)斜行走行2～3cm；其中17側(cè)能清楚判斷肩胛背神經(jīng)起點(diǎn)，其中3側(cè)為獨(dú)立起點(diǎn)，14側(cè)和頸5胸長(zhǎng)神經(jīng)合干，合干長(zhǎng)度在1cm內(nèi)者4側(cè)，1～4cm者10側(cè)；22例24側(cè)的肩胛背神經(jīng)在人中斜角肌處均為腱性或腱肌性組織。本組患者鎖骨下動(dòng)脈位置較高，高于鎖骨上緣者18例，可高達(dá)鎖骨上緣4～5cm，最高1例達(dá)6cm，平均3.5cm。
保守治療肩胛背神經(jīng)卡壓癥近期效果較好，但易復(fù)發(fā)，3～6次頸部局部封閉后復(fù)發(fā)率仍有50%?？砷g隔2～3個(gè)月后再進(jìn)行一個(gè)療程的局部封閉治療。
22例肩胛背神經(jīng)卡壓癥患者術(shù)后頸肩背部癥狀完全或大部分消失。術(shù)后3天，患者可能又感不適和術(shù)前相似，但術(shù)后1周癥狀逐漸減輕，術(shù)后3周癥狀大部或完全消失。隨訪時(shí)間3個(gè)月至2年，3例4側(cè)在術(shù)后2個(gè)月時(shí)癥狀、體征又出現(xiàn)，程度同術(shù)前。其中，未做肩胛背神經(jīng)起始處減壓的2側(cè)為1例雙側(cè)胸廓出口綜合征，術(shù)后第3天癥狀再次出現(xiàn)并逐漸加重，術(shù)后1年余時(shí)仍未愈；另2側(cè)為術(shù)后局部瘢痕壓迫，經(jīng)局部封閉后，目前尚能控制癥狀。前臂內(nèi)側(cè)和小指感覺(jué)減退的16例患者，術(shù)后癥狀均明顯改善，術(shù)后3天亦有波動(dòng)，2～3周后逐漸恢復(fù)正常。
曲安奈德、潑尼松
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