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作者 | 王加偉

來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

下面我就通過7張圖簡單介紹一下關(guān)于急性ST段抬高型心梗的常見冠脈閉塞部位的判斷。首先，可以通過下面一張表格認(rèn)識一下心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的關(guān)系。

表1. 心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的關(guān)系

下面就詳細(xì)說說前壁心梗、下后壁心梗及左主干閉塞這三大方面的急診心電圖變化。

1. 閉塞位于左前降支的第一間隔支與第一對角支之間（圖1）

圖1

除胸前V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外，額面ST段向量指向avL導(dǎo)聯(lián)，而背離III導(dǎo)聯(lián)。具體表現(xiàn)為：① I、avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；② III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；③ II導(dǎo)聯(lián)ST段無明顯變化。

2. 閉塞位于左前降支的第一間隔支與第一對角支近端（圖2）

圖2

除胸前V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外，額面ST段向量指向心臟基底部。具體表現(xiàn)為：① avR、avL、V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高；② III、avF、V5 、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；③ 新出現(xiàn)的右束支阻滯（V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型），伴或不伴分支滯提示左前降支近端閉塞。

3. 閉塞位于左前降支的第一對角支或中間支遠(yuǎn)端但在第一間隔近端（圖3）

圖3

除胸前V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外，額面ST段向量指向右下方。具體表現(xiàn)為：① avR、III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；② I、avL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

4. 前降支遠(yuǎn)端閉塞（圖4）

圖4

除V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外，額面ST段向量指向心尖部。具體表現(xiàn)為：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II導(dǎo)聯(lián)高于III導(dǎo)聯(lián)。

1. 右冠狀動(dòng)脈閉塞（圖5）

圖5 

額面ST段向量指向III導(dǎo)聯(lián)，使ST段抬高幅度在III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。具體分：① 右冠狀動(dòng)脈近端：V4R ST段抬高伴有正向T波；② 右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端：V4R ST段等電位線伴有正向T波。

2. 回旋支動(dòng)脈閉塞（圖6）

圖6 

額面ST段向量指向II導(dǎo)聯(lián)，使ST段抬高幅度在II導(dǎo)聯(lián)大于III導(dǎo)聯(lián)。V4R ST段等電位線或壓低伴有負(fù)向T波。具體分兩種情況：① 涉及左室后壁:水平面ST段向量指向后壁，使前胸導(dǎo)聯(lián)T段壓低；② 涉及左室側(cè)壁:水平面ST段向量指向側(cè)壁。如果是低側(cè)壁，V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；如果是高側(cè)壁，I、avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

另外，還有一種孤立性右室梗死，表現(xiàn)為水平面ST段向量指向前壁（右室），使ST段在V4R導(dǎo)聯(lián)，V4導(dǎo)聯(lián)有時(shí)甚至在V5和V6出現(xiàn)ST段抬高。

左前降支及回旋支同時(shí)出現(xiàn)急性缺血引起額面ST段向量指向avR導(dǎo)聯(lián)，水平面ST段則背離心臟后壁。具體表現(xiàn)為avR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段升高，且多伴有avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、II、avF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

圖7

當(dāng)然，對于急性ST段抬高型心梗罪犯血管的判斷，心電圖判斷結(jié)果為主觀結(jié)果，受到醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的影響。同時(shí)，患者冠脈解剖變異、閉塞水平、側(cè)支循環(huán)的建立等往往也會(huì)導(dǎo)致判斷失誤，最終梗死罪犯血管的判斷還是要看冠脈造影結(jié)果。