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急性心肌梗死(acutemyocardial infarction ，AMI)發(fā)生率逐年升高，而心臟破裂(cardiacrupture，CR)是心肌梗死患者第二常見的死亡原因。而AMI后心臟破裂的危險因素較多。今日對于心梗后的心臟破裂做一總結(jié)。

心室游離壁破裂占急性心肌梗死心臟破裂的90%左右，占急性心肌梗死住院患者死亡原因的10%以上。常發(fā)生于初次急性透壁心肌梗死，尤其是前壁心肌梗死。常見于AMI發(fā)病后5d內(nèi)，尤以第1天內(nèi)最為多見，此時正值壞死心肌液化期。心肌收縮時切應(yīng)力作用于無收縮力的僵硬的心肌壞死區(qū)伴微結(jié)構(gòu)斷裂等，均是導(dǎo)致心尖部位室壁破裂的局部因素。由于心室游離壁破裂多在幾分鐘內(nèi)死亡,，預(yù)后極差,，偶有存活期較長者。

心室游離壁破裂是急性心梗并發(fā)心臟破裂最常見的類型，最常發(fā)生于左心室，尤其是前壁或側(cè)壁近心尖處。因為這些部位是左前降支終末分布區(qū)，供血較差，再加上心尖部的肌肉較薄弱，處于供血終末端，若有大面積壞死，側(cè)支循環(huán)差，則易產(chǎn)生破裂。

一般左室游離壁的破裂極為常見，而右心室壁破裂少見。心房很少發(fā)生破裂。

這可能因為心臟收縮時左心室所承受的壓力遠遠大于右室和心房所致。破裂部位多在心肌梗死與正常心肌交界處，與存活心肌收縮時產(chǎn)生的剪切應(yīng)力有關(guān)。

心臟破裂很少發(fā)生于再梗死的患者，若發(fā)生破裂往往不在原陳舊性梗死部位，而發(fā)生于新的梗死部位，同一部位再次發(fā)生急性心肌梗死，不易發(fā)生心臟破裂。

有的患者發(fā)生急性室壁瘤，其破口多在室壁瘤邊緣處。尸檢發(fā)現(xiàn)，心臟破裂并非心肌突然全層破裂，而是先在心內(nèi)膜出現(xiàn)破口，血液從破口流至心肌內(nèi)，形成心肌夾層血腫，逐漸穿透至心外膜，在心肌內(nèi)有逐漸延伸解離的過程，解離處心肌內(nèi)有血小板附著，即可說明這種逐步發(fā)生的解離過程，最終全層破裂發(fā)生心包壓塞。

正常心包與心包壓塞

圖源：《高血壓冠心病防治康復(fù)指導(dǎo)》

部分患者臨床表現(xiàn)為亞急性過程，急性心肌梗死后伴有持續(xù)的或反復(fù)發(fā)作的劇烈胸痛，心肌出現(xiàn)夾層血腫，血壓下降，病情惡化。血壓持續(xù)維持在較低水平上，持續(xù)數(shù)小時至十余小時，心包腔內(nèi)滲血逐漸積聚，然后出現(xiàn)心包壓塞現(xiàn)象。這類患者心臟離壁的破裂是漸進的解離過程。對這類患者如能做出早期診斷，及時進行急診手術(shù)治療，可望取得成功。有的心肌已穿破，由于心外膜至心包膜壁壁層間有附壁血栓，封閉了破口，因而未出現(xiàn)心包積血，或者形成假性室壁瘤，臨床上常表現(xiàn)為心功能不全。

左室游離壁的破裂大多數(shù)呈現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，少數(shù)不典型游離壁的破裂可逐漸導(dǎo)致急性心包壓塞。

破裂前部分患者可有劇烈胸痛、惡心、嘔吐，心電圖表現(xiàn)一過性ST段抬高及T波高聳，可聽到心包摩擦音，甚至聽到通過破裂口的往返性雙期雜音。

若患者在急性心肌梗死后，有持續(xù)心前區(qū)痛，常為劇烈的撕裂樣痛，任何止痛劑及擴冠藥物均不易緩解，且病情突然惡化，出現(xiàn)惡心、嘔吐、欲大便、面色蒼白、意識喪失、呼吸驟停并伴無心音、無脈搏，但卻有竇性心律或竇性心動過緩、結(jié)區(qū)心律或室性自搏心律，即可疑及心室游離壁的破裂伴心包壓塞。查體見無心音、無脈搏、無呼吸,心濁音界正?；蛟龃螅i靜脈怒張，偶爾可聞及通過破裂孔的心臟雜音，若病情突變，當(dāng)時仍有竇性心律或竇緩、結(jié)區(qū)心律等，則稱為“電-機械分離”。

此時患者無心音、無脈搏,測不到血壓，但心電圖呈現(xiàn)QRS波群，表明心臟中無機械性收縮運動，但仍有節(jié)律性電活動，胸外按摩不會產(chǎn)生周圍性搏動。這些患者多于數(shù)分鐘內(nèi)死亡，來不及救治。右室游離壁破裂少見，表現(xiàn)為梗死后病情逐漸惡化。伴有重度右心衰竭或輕度左心衰竭伴嚴(yán)重全心衰竭，常無典型的心包壓塞征象。偶爾少數(shù)患者無急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，呈無癥狀性心肌梗死，并突然心臟破裂，表現(xiàn)為“猝死”。

少數(shù)患者心臟破裂時，心電圖表現(xiàn)竇性心動過速。快速房顫、室性心動過速和心房顫動，因而臨床醫(yī)師常未能考慮心室游離壁破裂的可能性。采用床旁二維超聲心動圖進行監(jiān)測，可發(fā)現(xiàn)心臟前后被液性暗區(qū)迅速增寬，從而可以確定心臟破裂。床旁心包穿刺，抽出不凝固的血性心包積液，也可證實診斷。X線檢查顯示心影正常或擴大。

至于亞急性左室游離壁破裂，因少量血液逐漸滲入心包腔，造成緩慢心包壓塞的癥狀和體征,病情相對緩和。這是由于破裂口較小、較迂曲、破裂前口周圍心包壁層和臟層粘連，室壁破裂后，血液滲入粘連腔內(nèi)并被限制于該腔而不至突然發(fā)生心包壓塞。國外文獻報道，這一類型的游離壁破裂，急診手術(shù)治療常能取得成功。

急性心肌梗死，尤其高齡女性(年齡>60歲)心肌梗死者，無心絞痛、心肌梗死、心力衰竭的既往史,梗死后有持續(xù)高血壓未合并心力衰竭、心臟不大，并且有反復(fù)發(fā)作的劇烈胸痛，出現(xiàn)心包摩擦音者，尤其是在梗死后1周之內(nèi)，要考慮存在心臟破裂的可能性。

急性心肌梗死后，病情突變，神志喪失，但仍存在竇性心律或心動過緩或交界區(qū)心律，繼而出現(xiàn)室性自搏心律。即出現(xiàn)“電-機械分離”現(xiàn)象，這是心臟破裂造成心包壓塞時的重要體征。

超聲心動圖顯示有急性心包積液，立即行心包穿刺，抽出不凝血，可明確診斷。

若出現(xiàn)房顫、竇速、房撲、房顫、室速或室顫，則需用超聲心動圖檢查顯示有心包積液征，并抽出不凝血才可考慮心臟破裂。

預(yù)測心室游離壁破裂獨立危險因素分析

圖源：中國知網(wǎng)

當(dāng)臨床上懷疑有心包壓塞時，應(yīng)采取下述措施：

(1)應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)，抽出心包積血，以緩解心包壓塞。

(2)同時補充血容量，靜脈滴注低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉代血漿或輸血，以爭取時間。

(3)碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。

(4)給予多巴胺、多巴酚丁胺，以改善心肌收縮力和增加冠狀動脈灌流。

(5)心動過緩時給予大劑量阿托品。

(6)立即開胸行心包引流或手術(shù)修補裂口。

心室破裂的應(yīng)急預(yù)案流程

圖源：《現(xiàn)代心血管病護理》

外科急診手術(shù)是挽救生命的唯一治療措施，但常因病情發(fā)生迅猛而立即死亡。即使早期能做出診斷，也因體外循環(huán)不能立即開始，經(jīng)縫合或修補的心肌裂口因心臟復(fù)跳又會再次裂開，對于亞急性的左室游離壁破裂，應(yīng)迅速診斷，爭取時間做外科破裂口修補術(shù)?？赏瑫r行冠狀動脈旁路+環(huán)死心肌切除術(shù)+破裂口修補術(shù)。采用Teflon補片三明治縫合修補破裂孔。