作者：王征 盧… 文章來(lái)源：心血管論壇 點(diǎn)擊數(shù)： 更新時(shí)間：2007-2-1
一 概念
腹腔卒中（Abdominal Apoplexy）是一種以腹腔內(nèi)或腹膜后動(dòng)脈分支自發(fā)性破裂出血及腹腔積血為特點(diǎn)的少見(jiàn)急腹癥。Apoplexy這個(gè)名詞來(lái)源于希臘語(yǔ)Applessein，意思是指血管破裂或阻塞引起的突然麻痹。1909年Barber首先報(bào)告1例女性患者，系產(chǎn)后第2天出現(xiàn)自發(fā)性腹腔內(nèi)出血，當(dāng)時(shí)術(shù)中未找到出血點(diǎn)，考慮出血來(lái)自盆腔血管。Smith1911年首次報(bào)告相關(guān)尸檢資料；Barber與Smith所報(bào)告的病例均為妊娠婦女。而腹腔卒中這個(gè)名詞最早見(jiàn)于1931年Green和Powers的文章。1960 年Blumenstock對(duì)腹部卒中進(jìn)一步論述，提出出血原因?yàn)楦骨粌?nèi)臟動(dòng)脈血管及其分支的血管破裂。1965年陸鴻鐘在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道此病。
腹腔卒中的出血部位以腹主動(dòng)脈第2、3級(jí)分支如胃左或胃右動(dòng)脈、結(jié)腸中或左動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈，肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等也很常見(jiàn)[1,2]。子宮靜脈、子宮闊韌帶靜脈、子宮卵巢靜脈以及胰腺靜脈亦可破裂出血。出血的嚴(yán)重程度和受累血管的部位、管徑粗細(xì)、裂口大小、出血速度密切相關(guān)。
二 臨床表現(xiàn)
這種病例的表現(xiàn)往往是非特異性的。可以以胸痛、背痛、左前胸疼痛以及其他部位的疼痛為首發(fā)癥狀，Perea A等人總結(jié)了急性期的發(fā)病特點(diǎn)可以分為三個(gè)階段：①早期：腹痛的同時(shí)有相應(yīng)的出血，疼痛最常發(fā)生于上腹部或中腹部，伴惡心嘔吐。如出血局限于腸系膜，疼痛可非常明顯，供應(yīng)結(jié)腸的血管受累，可發(fā)生腹瀉。當(dāng)腹膜后出血時(shí)，有腰背部及兩肋部疼痛，也可出現(xiàn)患側(cè)腹部、睪丸等部位疼痛，為持續(xù)性絞痛或鈍痛。血腫較小，臨床癥狀不典型，血腫較大時(shí)，腹部觸診可捫到包塊，腹穿陽(yáng)性率低。此期由于出血量不多，休克癥狀輕微，除脈搏代償性增快外，血壓、血紅蛋白變化不大，可能為腹膜或系膜間暫時(shí)性填塞之故；②潛伏期：可從幾小時(shí)到幾天，甚至數(shù)周，早期癥狀可繼續(xù)存在或完全消失。此期出血量較少，體征和化驗(yàn)檢查變化不顯著。腹膜后出血型因血腫壓迫內(nèi)臟移位，有明顯腹脹、惡性嘔吐等胃腸道梗阻或不全梗阻表現(xiàn)。由于臨床表現(xiàn)不典型，易造成診斷困難。表現(xiàn)不典型，易造成診斷困難；③末期：腹痛突然加劇，出血量增多，休克明顯，如搶救不及時(shí)，病死率高。臨床表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、四肢濕冷、血壓下降等內(nèi)出血特征；可有血腹造成的腹部壓痛，腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失，血紅蛋白逐漸下降，部分病人有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。既往有明確高血壓病史的患者往往出現(xiàn)血壓急劇下降。
三 相關(guān)危險(xiǎn)因素
腹部卒中不是一種獨(dú)立性疾病，而是一組在臨床上以腹腔內(nèi)出血為表現(xiàn)的綜合征。這種病例的發(fā)現(xiàn)往往依賴于剖腹手術(shù)，病因尚不清楚，目前研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓、門靜脈高壓、以及動(dòng)脈粥樣硬化是該病的重要危險(xiǎn)因素。腹腔血管發(fā)育異?；蛳忍煨匀毕荨⑷焉锱c內(nèi)分泌及炎癥均可能與此類病例有關(guān)。1947年Tanna報(bào)告3例并收集文獻(xiàn)中32例予以綜合分析，提出平均發(fā)病年齡為55歲，60歲以上伴高血壓動(dòng)脈硬化老年人多見(jiàn)。Cushman和Kilgore等觀察了21例腹腔卒中的患者發(fā)現(xiàn)其中有動(dòng)脈粥樣硬化的占80％，有高血壓病史的占33％。Browne等人在50例病人中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的比率為87％，而高血壓者占38％。一般認(rèn)為，高血壓動(dòng)脈粥樣硬化的患者，受外界或內(nèi)在因素影響時(shí)，血壓驟然升高，內(nèi)臟動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥樣硬化薄弱區(qū)承受的壓力增加，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)，血管可破裂出血。
四 動(dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一種與血脂異常及血管壁改變有關(guān)的動(dòng)脈性疾病，主要累及彈力型及彈力肌型動(dòng)脈。無(wú)論在西方發(fā)達(dá)國(guó)家還是在我國(guó)，動(dòng)脈粥樣硬化都是一種高發(fā)的動(dòng)脈病變，它所導(dǎo)致的心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率也日益增加。
1、剪切應(yīng)力與斑塊好發(fā)部位
臨床及尸檢發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于人體動(dòng)脈系統(tǒng)的某些局部，如腹主動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈[1]，頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，即動(dòng)脈血管的分叉處、彎曲處、血管狹窄處這樣一些血管幾何形狀發(fā)生急劇變化的部位[2]，稱之為動(dòng)脈粥樣硬化的局限性（Localization of atherosclerosis）。這些動(dòng)脈部位的血液流動(dòng)，常常伴隨著流動(dòng)的分離、回流等復(fù)雜流動(dòng)現(xiàn)象。血管內(nèi)的壁面剪應(yīng)力被認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化有直接關(guān)系。目前普遍認(rèn)為，低剪應(yīng)力和長(zhǎng)的粒子（如血脂質(zhì)）滯留時(shí)間是動(dòng)脈疾病最危險(xiǎn)的血流動(dòng)力學(xué)因素。動(dòng)脈粥樣硬化具有高度的病灶選擇性，它總是發(fā)生于動(dòng)脈的彎曲和分叉處或原有動(dòng)脈瘤處。
血管彎曲經(jīng)常在動(dòng)脈系統(tǒng)中出現(xiàn)，彎曲部位被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化易于發(fā)生的部位。Texon是這種聯(lián)系的最早發(fā)現(xiàn)者，他的研究揭示了流體動(dòng)力學(xué)因素與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。他認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是由于大曲率彎曲動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的低壓對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜的拉或吸而引起的。后來(lái)的研究表明，剪應(yīng)力異常的區(qū)域是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生和發(fā)展的潛在部位。
腹主動(dòng)脈分支[1,3]（腹腔動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈）；腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及髂內(nèi)動(dòng)脈分支、腹主動(dòng)脈終末分支均為易發(fā)部位。腹主動(dòng)脈是從心臟出來(lái)、貫穿腹部的大動(dòng)脈，它分叉為兩個(gè)分支為下肢供血。由于腹主動(dòng)脈同時(shí)要將血液輸送到腹部的各個(gè)器官，所以具有繁多的分支。腹主動(dòng)脈的前端，是相對(duì)較直的胸動(dòng)脈，它在橫膈膜上下的位置，側(cè)向分出左右兩支腎動(dòng)脈，向前分支出腹動(dòng)脈。腎動(dòng)脈流動(dòng)阻力小，所以胸主動(dòng)脈內(nèi)約2/3的血液經(jīng)腎動(dòng)脈流出腹主動(dòng)脈。人處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，腿部肌肉需要的供血量小，所以流動(dòng)阻力較大，胸動(dòng)脈內(nèi)約1/3的血液經(jīng)腹主動(dòng)脈流入腿部。主動(dòng)脈內(nèi)的流動(dòng)特點(diǎn)[4]為：①橫膈膜處的分支流動(dòng)，會(huì)在腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)烈的渦漩；②腹主動(dòng)脈的彎曲，使流動(dòng)偏向腹主動(dòng)脈的前壁；③腎動(dòng)脈的低流動(dòng)阻力，會(huì)在腎動(dòng)脈的分叉處產(chǎn)生抽吸作用，使分叉下游腹主動(dòng)脈的后壁面的血液回流而進(jìn)入腎動(dòng)脈。
在腹主動(dòng)脈及其繁多的分支處形成的粥樣硬化斑塊在持續(xù)的高速血流及湍流的沖刷下，可導(dǎo)致內(nèi)皮功能嚴(yán)重受損[5]，動(dòng)脈本身發(fā)生了重構(gòu)，導(dǎo)致狹窄、扭曲、透明變性、血管擴(kuò)張壁薄弱并引起相應(yīng)局部中膜的萎縮及彈性下降，在血管內(nèi)壓力作用下，動(dòng)脈壁局限性擴(kuò)張形成。病變血管可在動(dòng)脈壓作用下局部膨出形成夾層動(dòng)脈瘤，或因內(nèi)膜破裂血液流入動(dòng)脈壁內(nèi)形成夾層動(dòng)脈瘤。在外力或腹壓升高等誘因下出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，自發(fā)性出血，導(dǎo)致腹腔卒中的發(fā)生。
2、 動(dòng)脈外膜炎癥
動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，常常伴隨著中膜的萎縮和動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張。對(duì)動(dòng)脈瘤的組織形態(tài)學(xué)分析也表明，其以內(nèi)膜的粥樣硬化、中膜的撕裂和萎縮以及外膜的炎癥反應(yīng)為特征。外膜的炎癥反應(yīng)是在中膜損傷之前出現(xiàn)的，還是先由其他因素造成中膜損傷然后刺激外膜炎癥細(xì)胞聚集尚存爭(zhēng)論。Freestone等[6]在其兔動(dòng)脈瘤模型中發(fā)現(xiàn)在先有內(nèi)膜和中膜損傷的情況下，外膜炎癥可以加速血管的擴(kuò)張。動(dòng)脈中膜的細(xì)胞結(jié)構(gòu)包括彈性纖維、膠原纖維以及細(xì)胞外基質(zhì)，這些成分的降解是動(dòng)脈瘤形成的重要原因。
腹腔卒中的病人往往存在著相關(guān)部位的炎性反應(yīng)，既往的研究報(bào)道腹腔的炎癥與腹腔卒中的發(fā)生有著密切的相關(guān)性。同時(shí)，從以上分析可以看出，目前認(rèn)為動(dòng)脈外膜的炎癥反應(yīng)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展及動(dòng)脈瘤的形成均有促進(jìn)作用，從而對(duì)腹腔卒中的發(fā)生產(chǎn)生促進(jìn)作用。
3 、細(xì)胞凋亡
細(xì)胞凋亡是細(xì)胞生理性死亡的一種形式，與細(xì)胞的分化增殖一起調(diào)節(jié)組織的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，細(xì)胞凋亡現(xiàn)象存在于體內(nèi)幾乎所有的組織，動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊內(nèi)含有大量的死亡細(xì)胞、斑塊內(nèi)細(xì)胞死亡是斑塊處血管破裂的直接原因。Bennett通過(guò)觀察正常主動(dòng)脈與具有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的血管，分離培養(yǎng)其血管平滑肌細(xì)胞（VSMCs），計(jì)算凋亡細(xì)胞的數(shù)量，并提取VSMC中RNA進(jìn)行Northern雜交觀察原癌基因bcl-2（以往有試驗(yàn)證明bcl-2直接參與細(xì)胞凋亡的發(fā)生發(fā)展）對(duì)VSMC凋亡的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常動(dòng)脈中的V。SMCs只有在除去血清生長(zhǎng)因子后才出現(xiàn)死亡，反之，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的VSMCs即便在高濃度的血清存在情況下也發(fā)生死亡，死亡率在去除血清后還會(huì)進(jìn)一步增加。而且這些細(xì)胞死亡都是以凋亡的形式發(fā)生的。他們還證明了血清中的胰島素生長(zhǎng)因子和血小板衍生因子是高效率的存活因子，而表皮生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子無(wú)作用。另外，在轉(zhuǎn)染具有編碼人全長(zhǎng)bcl-2原癌基因的VSMC，bcl-2的穩(wěn)定表達(dá)明顯抑制VSMCs的凋亡。該試驗(yàn)說(shuō)明人的VSMCs的凋亡是由特殊基因產(chǎn)物和具有存活因子作用的局部細(xì)胞因子共同調(diào)節(jié)的。在正常人，凋亡調(diào)節(jié)著動(dòng)脈血管壁的細(xì)胞數(shù)量，而在具有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的血管中，凋亡的發(fā)生率較正常明顯增高，這可能是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血管破裂等并發(fā)癥發(fā)生的直接病因。
4 、炎癥反應(yīng)
炎癥過(guò)程在粥樣斑塊破裂和繼發(fā)性血栓形成過(guò)程中起決定性的作用。平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的間質(zhì)膠原可維持纖維帽的穩(wěn)定，而激活的巨噬細(xì)胞能產(chǎn)生多種基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)，可有效地降解膠原和纖維帽內(nèi)其他細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，使得纖維帽變薄，容易破裂。激活的T細(xì)胞產(chǎn)生干擾素2γ，使平滑肌細(xì)胞合成膠原減少，纖維帽上的膠原更新能力減慢，纖維帽的不斷變薄將最終導(dǎo)致粥樣斑塊的破裂。Karteinen等[7]發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊的肩部也有大量肥大細(xì)胞積聚，認(rèn)為肥大細(xì)胞釋放類胰蛋白酶和糜蛋白酶，降解基質(zhì)，在促進(jìn)斑塊破裂中也起到重要作用。不僅如此，肥大細(xì)胞還釋放組織胺等內(nèi)源性縮血管物質(zhì)，促使血管痙攣。纖維帽的破裂導(dǎo)致具有凝血活性的脂質(zhì)池進(jìn)入血管腔，而巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度表達(dá)的組織因子是繼發(fā)血栓形成的一個(gè)關(guān)鍵因素。
Ishikaw A等在電鏡下和免疫組化技術(shù)分析了血流動(dòng)力學(xué)因素對(duì)膠原蛋白分布的影響，他們發(fā)現(xiàn)沒(méi)有搭橋的左冠狀動(dòng)脈前降支與搭橋后的左冠狀動(dòng)脈相比，顯示低的間質(zhì)金屬蛋白酶21(MMP21)的表達(dá)和較小范圍的膠原蛋白的分布，在該地方高的切應(yīng)力影響著內(nèi)膜的厚度。在曲張大隱靜脈較正常的相比MM P21的表達(dá)是低的，而脯氨酰羥基化酶是高的，類似的差別在肝硬化患者的門靜脈和正常門靜脈也可見(jiàn)到，然而，MMP22，MMP9和MPP I的表達(dá)在病變的血管和相對(duì)應(yīng)的血管卻沒(méi)有區(qū)別，這些結(jié)果提示血流動(dòng)力學(xué)因素如剪切應(yīng)力、增高的血管壓力導(dǎo)致了血管壁膠原蛋白的變化，進(jìn)一步引起血管重塑。
目前認(rèn)為，炎癥反應(yīng)在粥樣硬化斑塊的形成過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用，可以說(shuō)粥樣斑塊的形成過(guò)程就是炎性反應(yīng)的過(guò)程。炎性反應(yīng)促進(jìn)斑塊形成，血管重構(gòu)，在腹腔卒中的過(guò)程中，炎性反應(yīng)對(duì)血管重構(gòu)的影響，會(huì)導(dǎo)致斑塊形成部位發(fā)生破裂出血。
5 、抗凝藥物的使用與腹腔卒中
血小板的聚集作為動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因子之一，在冠心病等各種心血管事件的發(fā)生中起著舉足輕重的作用，因此，目前抗凝藥物在動(dòng)脈粥樣硬化及相關(guān)疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但抗凝藥物的使用始終存在著一個(gè)安全性的問(wèn)題，腹腔卒中作為一種以出血為主要特征的疾病，卻很少被人關(guān)注。1974年Curry和Bacon報(bào)道了9例在抗凝治療中出現(xiàn)自發(fā)性腹膜后出血的病人，其中一例因此而死亡。五年后，Lowe等人又報(bào)道了8例在抗凝治療中死于自發(fā)性腹膜后出血的病例，所有以上這些病例都是經(jīng)過(guò)手術(shù)探察來(lái)確診的。最近的研究來(lái)自于Felicia A和Ivascu，M.D等人[8]的回顧性研究。但是這些研究都沒(méi)有說(shuō)明抗凝藥物的應(yīng)用與腹腔卒中發(fā)生的具體相關(guān)性，但仍舊提示我們，在病人，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化的病人中應(yīng)用此類藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)想到腹腔卒中發(fā)生的可能，在出現(xiàn)腹痛、血色素降低等癥狀時(shí)尤其應(yīng)當(dāng)注意腹部的探察。
五、結(jié)論
腹腔卒中的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、腹腔血管發(fā)育異常或先天性缺陷、妊娠與內(nèi)分泌及炎癥等多重因素相關(guān)，本文重點(diǎn)分析了動(dòng)脈粥樣硬化與腹腔卒中的可能的相關(guān)機(jī)制，血流動(dòng)力學(xué)的剪切應(yīng)力，斑塊的炎癥反應(yīng)，血管外膜的炎癥進(jìn)展及細(xì)胞的凋亡均可能促進(jìn)腹腔卒中的發(fā)生。而且當(dāng)前在動(dòng)脈粥樣硬化的病人當(dāng)中大量應(yīng)用抗凝藥物，雖尚無(wú)相關(guān)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)兩者的相關(guān)性，但仍應(yīng)警惕腹腔卒中發(fā)生的可能。在接診病人中如出現(xiàn)不明原因的腹痛伴血色素進(jìn)行性下降時(shí)，需高度重視。
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