津液在體內(nèi)的代謝,與肺氣的宣發(fā)和肅降,脾氣的運(yùn)化,腎陽(yáng)的溫化密切相關(guān).由于外感六淫或內(nèi)傷等諸般因素,影響上述任何一臟的功能失常,都會(huì)妨礙津液的敷布和代謝,導(dǎo)致津液停聚為患,或停于某一局部而成為痰欽,或阻滯于中下焦滋生內(nèi)濕,或泛溢于全身形成水氣.尤其是痰飲形成后,又往往作為一種致病因素繼發(fā)多種其他病變.
一,痰飲的致病特點(diǎn)
由于痰飲致病往往變動(dòng)不居,所以飲邪為病的臨床表現(xiàn)具有多樣性,可變性,但有一點(diǎn)卻是飲病共有和不變的,這就是苔白滑,脈弦或弦滑.
(一)痰飲為患具有流動(dòng)之性
觀飲邪致病,主要停留于有腔隙的,并與體外有物質(zhì)交換的臟腑如肺,胃,腸;或體腔如胸,脅,或是阻滯于皮下,骨節(jié)等處.根據(jù)其停留的部位不同,《金匱》把痰飲病分為四飲.但飲邪形成后并不是固定不移的,它常常停于此,又波及彼,所以《金匱·痰飲病篇》第二條原文概述四飲主癥時(shí),用的是"飲走腸間","飲流脅下","飲溢四肢"等具有動(dòng)態(tài)意義的"走","流","溢"諸字.
(二)飲邪易于阻遏氣機(jī)
痰飲是由水液聚集而成,屬于有形的陰邪,一旦停聚于某處,每每導(dǎo)致該處的氣機(jī)受阻,流行不暢,并進(jìn)而引起相關(guān)臟腑的功能失調(diào).下面分別述之.
1.飲聚胸膈:心肺位居膈上胸中,心主血脈,心氣的推動(dòng)作用使得血液在脈道內(nèi)暢流不息,運(yùn)行各處,發(fā)揮其濡養(yǎng)的作用.肺主氣,具有宣降作用,能協(xié)助心氣行血之功.周身的血液通過(guò)百脈流經(jīng)于肺,經(jīng)過(guò)肺的吐故納新,富含清氣的血液遂循行于百脈而通達(dá)全身,所以胸中乃為清曠之區(qū),容不得半點(diǎn)陰霾邪氣.若津液代謝失常,聚于胸膈之間,一是妨礙胸中氣機(jī)的暢行,二是影響心肺功能的正常發(fā)揮,故常出現(xiàn)下列癥狀,如阻遏心陽(yáng)引起胸中滿(mǎn)悶,窒塞,飲邪凌心致心悸不寧,飲阻氣逆,肺失宣降見(jiàn)咳嗽,喘促;飲阻胸中,妨礙氣機(jī)的升降而短氣;心氣受阻,血行不暢,營(yíng)衛(wèi)不利可見(jiàn)面色黧黑.飲聚胸中還常波及膈下,累及于胃,使胃氣失于和降之機(jī),逆而上行,遂出現(xiàn)心下痞,嘔吐,口渴但不欲飲等癥.以上諸般表現(xiàn),仲景皆歸屬"支飲"范疇.常見(jiàn)于西醫(yī)的慢性支氣管炎,肺氣腫,肺心病,慢性充血性心衰,冠心病,心包積液,病毒性心肌炎,支氣管哮喘等疾病.
2.飲聚脅下:肝位于脅下,其經(jīng)脈布于脅肋,飲聚脅下,主要影響肝氣的暢行,并同時(shí)累及于肺,影響其肅降,因?yàn)楦尾恐}上膈,注于肺中.故飲停脅下,常見(jiàn)脅下疼痛,每逢呼吸或咳嗽則其痛更甚.《金匱》稱(chēng)此為"懸飲".主要見(jiàn)于西醫(yī)的胸腔積液.
3.飲走胃腸:有偏于胃,偏于腸之分.飲停于胃,必然壅滯中焦的氣機(jī),故心下痞滿(mǎn);飲隨胃氣上逆,則嘔吐清涎;飲邪阻遏胃陽(yáng),使之不能通達(dá)于背部,乃見(jiàn)背寒冷如手大.飲流于腸間,妨礙腸間氣機(jī)的通暢,則腹?jié)M,大便秘結(jié);飲邪流注于下則大便溏瀉;飲氣搏擊于腸間,則腸間瀝瀝有聲.此為"狹義痰飲",可見(jiàn)于西醫(yī)的慢性胃炎以及各種原因(如潰瘍,癌癥等)引起的胃潴留,慢性腸炎等.
4.飲阻皮下肌肉,筋骨之間:飲溢四肢皮下肌肉之間,妨礙衛(wèi)氣的暢行,致其調(diào)控腠理開(kāi)闔失職,則可出現(xiàn)當(dāng)汗時(shí)不汗,飲邪浸漬肌肉乃身體沉重;飲留四肢筋骨之間,使得經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢,又可見(jiàn)四肢歷節(jié)腫脹,疼痛.此等證候皆屬《金匱》"溢飲"的范圍,臨床可見(jiàn)于西醫(yī)的關(guān)節(jié)腔積液.
此外,飲邪雖然不直接上聚于腦,但因其為有形的陰邪,若停聚胸中或心下,每每阻礙陽(yáng)氣的上達(dá),氣機(jī)的升降,故無(wú)論是"支飲"還是"痰飲",均常見(jiàn)飲邪蒙蔽清陽(yáng),出現(xiàn)目?；?冒眩";或飲邪上溢肺竅,導(dǎo)致清涕漣漣;此類(lèi)病狀常見(jiàn)于五官科的一些病變,如梅尼埃病,過(guò)敏性鼻炎等.有時(shí)清陽(yáng)不升,濁陰不降,還可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜滲出水腫等.
以上是痰飲病的一些發(fā)病特點(diǎn).而在《金匱·痰飲病》篇之外的其他篇章中,還有不少病證與痰飲病邪有關(guān),下面就此進(jìn)行討論.
二,痰飲繼發(fā)病證探究
根據(jù)飲邪所停留的部位,影響的臟腑不同,并常與寒,熱之邪兼夾為患,茲將有關(guān)病證歸納如下:
1.飲停于肺,每因外感而發(fā)病:這類(lèi)病證多由水飲之邪停聚在肺或胃,又復(fù)感風(fēng)寒或風(fēng)熱,以致外邪引動(dòng)內(nèi)飲,內(nèi)外合邪而發(fā)病.如咳嗽上氣病篇的不少病證即屬此例.其中射干麻黃湯證為寒飲郁阻于肺,導(dǎo)致肺失宣降而發(fā)生咳喘哮;小青龍加石膏湯證系素有內(nèi)飲,復(fù)感風(fēng)寒而誘發(fā),并夾郁熱,以咳喘伴惡寒發(fā)熱為主癥;厚樸麻黃湯證屬于寒飲夾熱引起的咳喘;澤漆湯證的咳喘則由痰飲停于胸肺所致;越婢加半夏湯證是風(fēng)熱引動(dòng)內(nèi)飲上逆迫肺,故亦見(jiàn)咳喘.
2.飲盛遏陽(yáng)而發(fā)病:飲屬有形的陰邪,每每容易郁遏陽(yáng)氣.由于飲邪所在部位不同,見(jiàn)癥必然有別.如飲邪上凌于心,心陽(yáng)被遏,則可見(jiàn)心悸或心下悸,如半夏麻黃丸證;飲邪搏結(jié)胸中,閉郁胸陽(yáng),致胸陽(yáng)不能舒展,乃出現(xiàn)胸中似喘不喘,似嘔不嘔,似噦不噦,徹心中憒憒然無(wú)奈之生姜半夏湯證;桂枝生姜枳實(shí)湯所治的寒飲停聚于胃,阻遏胃陽(yáng)的心痛證等.
3.陽(yáng)虛飲停,變生諸疾:寒飲與陽(yáng)氣乃勢(shì)不兩立,若陽(yáng)虛之體兼夾寒飲,常常滋生多種病變.如茯苓桂枝甘草大棗湯證,由于下焦素有水飲,如果誤汗損傷心陽(yáng),在下的水飲則欲上逆而作奔豚氣病;胸陽(yáng)不振,中下焦的寒飲乘虛上犯,則引發(fā)胸痹心痛病;中焦虛寒,寒飲內(nèi)動(dòng),乃導(dǎo)致腹?jié)M腹痛,如附子粳米湯證;若孕婦素體脾胃虛寒,寒飲中阻,可致妊娠惡阻,如干姜人參半夏丸證;設(shè)中陽(yáng)不足,寒飲停胃,常引起嘔吐病,如半夏干姜散證.
4.飲邪郁久可化熱或妨礙血行:飲雖為陰邪,但由于飲邪常常阻遏陽(yáng)氣的暢行,妨礙氣機(jī)的通達(dá),所以飲邪致病,其病情多較為復(fù)雜,易出現(xiàn)飲邪化熱或兼夾瘀血等病理變化.如前述的小青龍加石膏湯證就是寒飲兼郁熱;痰飲病篇的木防己湯證( 生石膏1兩-30-37.2 ，桂枝6錢(qián)-18-22.3，木防己4錢(qián)-12-14.88，杏仁4錢(qián)-12-14.88，生香附3錢(qián)-9-11.16，炙甘草3錢(qián)-9-11.16，蒼術(shù)5錢(qián)-15-18.6。 痹證。風(fēng)濕相搏，一身盡痛，復(fù)誤汗傷表，誤下傷里，渴思涼飲，得飲反停，脅脹胸痛，面赤舌絳。 【方劑功效】?jī)砷_(kāi)表里。 是一張易遭冷落之方，結(jié)合支飲特點(diǎn)，可知木防己湯證實(shí)質(zhì)是全身重度液潴留。這種情況，多見(jiàn)于慢性心腎功能的衰竭。但腎衰晚期多有嘔呃等關(guān)格之證，而且“下之”后病情會(huì)有所緩解。故本方證側(cè)重于心臟衰竭。“得之?dāng)?shù)十日”，可知非急性心衰；“其人喘滿(mǎn)”即是心源性哮喘；“心下痞堅(jiān)”是回心血流減少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如為腎衰，當(dāng)為黃胖浮腫貌。“實(shí)者三日復(fù)發(fā)”，心衰每遇誘因極易復(fù)發(fā)。脈沉緊也是用方重要參考。脈不浮，可知非越婢湯證；沉而非弦，不是十棗湯證；沉緊，在此處提示血管順應(yīng)性差，心臟泵血的外周阻力大。而急性心衰則多脈微欲絕。本方之所以不被重視，是因?yàn)橛性S多地方不易理解，比如配伍上缺乏明顯規(guī)律性，用藥上木防己長(zhǎng)于治關(guān)節(jié)病，利尿當(dāng)選漢防己，石膏用量也很大，按柯氏考證雞子大一枚為40g，如此計(jì)算12枚之量的確驚人。對(duì)于這一切，用后世方劑理論實(shí)難作出滿(mǎn)意解釋?zhuān)魪膹堉倬白陨淼挠盟幰?guī)律，并結(jié)合《本經(jīng)》等古典本草學(xué)來(lái)研究，似乎也能找出點(diǎn)眉目來(lái)。從木防己湯的變方去石膏加茯苓芒硝湯來(lái)看，還是以通利小便為祛水之路的。芒硝雖為高滲性瀉下劑，但此處決非作為脫水之下藥來(lái)使用的，其一，前醫(yī)吐下之不愈，已有前車(chē)之鑒，故不能再下；其二如果為瀉下，芒硝之量也太小，且瀉下多伍大黃；其三，方后云“微利則愈”，而不象大陷胸湯等下劑那樣“得快利，止后服”；其四，《千金翼方》載芒硝不僅利大便，還利小便及月水。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的方法是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管。對(duì)照這方面，我們還可以將本方作如下理解。即以石膏、人參強(qiáng)心。石膏含鈣，對(duì)心臟有興奮作用；人參強(qiáng)心，生脈飲可證。桂枝與木防己擴(kuò)張血管。桂枝通利血脈，當(dāng)歸四逆湯用之；關(guān)于木防己，李克光主編的《金匱要略譯釋》說(shuō)“能疏通全身體液的郁滯和郁血，善通全身十二經(jīng)和膈膜間水飲?！笨芍哂袛U(kuò)血管之功。若病情輕時(shí)，此方即能解決問(wèn)題，若病情重時(shí)，則去石膏加茯苓芒硝以通利小便，減輕心臟前后負(fù)荷。這種假說(shuō)，僅供參考。中西醫(yī)雖然是兩個(gè)不同醫(yī)學(xué)體系，但治療的思路有時(shí)卻是相通的，至少在利尿這方面，二者觀點(diǎn)還是一致的。因此，木防己湯及其變方可以作為中醫(yī)治療慢性心衰體液郁滯與郁血的一張理想方，是強(qiáng)心、擴(kuò)血管及利尿的綜合方。當(dāng)慢性心衰屢治不效時(shí)，要想到這兩張方子。),也是膈間支飲,郁久化熱,并影響營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不利,導(dǎo)致寒熱虛實(shí)交錯(cuò)的復(fù)雜證候.又如澤漆湯證同樣是飲停胸肺,繼發(fā)了飲邪內(nèi)結(jié),陽(yáng)郁化熱,氣郁血瘀的病理后果.這類(lèi)病情往往比較復(fù)雜深重.
三,飲病的治法及用藥特點(diǎn)
痰飲為病具有見(jiàn)癥多端,病情復(fù)雜,而且往往久治不愈,難于根除的特點(diǎn),所以其治療比較棘手.我們通過(guò)分析《金匱》治療該病的有關(guān)論述,可以從中得到啟發(fā),掌握治療的準(zhǔn)繩.
(一) 治療大法
在《金匱·痰飲病》篇,仲景提出了痰飲病的治療原則,即"病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之".這實(shí)際上是痰飲病的治本之法.這一原則緊扣了痰飲病發(fā)病的根源,充分地發(fā)揮了"溫藥"的長(zhǎng)處和作用,巧妙地避免了因溫藥使用不當(dāng)而造成的不利
(二)常用治法
1.痰飲病篇常用治法:痰飲病篇共載方劑21首,大致可將其分為如下幾類(lèi):
(1)溫化祛飲法:共計(jì)15首.其中屬于溫肺開(kāi)宣化飲的有6首,包括大青龍湯,小青龍湯,苓甘五味姜辛湯,桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯,苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯,苓甘五味加姜辛半杏大黃湯.屬于溫脾利水蠲飲的有3首,計(jì)有苓桂術(shù)甘湯,五苓散,澤瀉湯;屬于溫腎化氣消飲的有1首,即腎氣丸;偏于溫胃化飲降逆的有2首,即小半夏湯,小半夏加茯苓湯.兼具溫陽(yáng),利水,益氣消飲諸法的有2首,即木防己湯,木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯.溫陽(yáng)利水降逆的1首,即桂苓五味甘草湯.
(2)峻瀉逐飲法:共2首,即十棗湯,甘遂半夏湯.
(3)利水逐飲法:僅1首,即葶藶大棗瀉肺湯.
(4)蕩滌腸腑逐飲:有2首,即厚樸麻黃湯,己椒藶黃丸.
(5)益氣健脾消飲:僅1首,即《外臺(tái)·茯苓飲》.
2.其它各篇飲邪所致病證的常用治法:
(1)溫肺化飲:主要針對(duì)飲停于肺者,共4首方.《金匱·咳嗽上氣病》篇治療飲邪內(nèi)停,外感風(fēng)寒或風(fēng)熱所致肺脹諸方中,除越婢加半夏湯外,皆運(yùn)同了生姜(或干姜),細(xì)辛,五味子,半夏(如射干麻黃湯,小青龍加石膏湯)一組藥,體現(xiàn)了溫肺化飲的治法.厚樸麻黃湯證雖然不屬內(nèi)外合邪的肺脹(因其外寒不甚明顯),但因其飲邪偏盛且近于表,故仍用溫肺化飲之法(方中亦有干姜,細(xì)辛,五味子,半夏).越婢加半夏湯證以風(fēng)熱甚于里飲為主,故只用了生姜,半夏溫化飲邪,而未用細(xì)辛與五味子,一是慮其過(guò)溫有助風(fēng)熱病邪之嫌,二是恐溫澀反致留戀該證較重的風(fēng)熱病邪.
(2)通陽(yáng)化飲:主要治療針對(duì)飲盛陽(yáng)郁者,共6首方.如治療胸痹病的栝蔞薤白白酒湯,栝蔞薤白半夏湯,枳實(shí)薤白桂枝湯等,皆具通陽(yáng)散結(jié),滌飲降逆之功,前兩方中的薤白,白酒均為辛溫之品,能宣痹通陽(yáng),栝蔞實(shí)則長(zhǎng)于滌飲寬胸,后方加半夏更增強(qiáng)其滌飲降逆之功.枳實(shí)薤白桂枝湯中,不僅有薤白,栝蔞實(shí),還有桂枝通陽(yáng)宣痹以助薤白,厚樸滌飲消滿(mǎn)以協(xié)栝蔞實(shí).至于桂枝生姜枳實(shí)湯中亦取桂枝通陽(yáng)宣痹,生姜溫化飲邪.
治療飲盛陽(yáng)郁導(dǎo)致心悸的半夏麻黃丸亦屬此列.方中麻黃本辛溫之品,仲景用"煉蜜和丸"制之,使之溫而不發(fā),既宣肺通陽(yáng)又不致發(fā)散太過(guò),半夏則祛除飲邪,降逆和胃,上二藥共奏蠲飲宣陽(yáng)之功.尤在涇認(rèn)為本方"妙在作丸與服,緩以圖之,則麻黃之辛甘,不能發(fā)越津氣,而但引伸陽(yáng)氣."
生姜半夏湯主治寒飲搏結(jié)于胸胃,上中二焦氣機(jī)郁滯出現(xiàn)的心中極度煩悶不適,無(wú)可奈何(原文描述為"似喘不喘,似嘔不嘔,似噦不噦"),故取偏于宣陽(yáng)散飲的生姜汁一升,配伍化飲開(kāi)結(jié)的半夏,全方共奏開(kāi)郁散結(jié),辛散寒飲之功,以舒展胸胃的陽(yáng)氣.
綜觀以上6方,其開(kāi)宣通陽(yáng)之品包括桂枝(2首),薤白(3首),白酒(2首),麻黃(1首),生姜汁(1首);消逐飲邪則有半夏(3首),栝蔞實(shí)(3首),厚樸(1首).
(3)調(diào)氣祛飲:此法適宜于飲阻氣滯的病情,代表方2首,分別為茯苓杏仁甘草湯與橘枳姜湯.此2方主治飲阻氣滯的胸痹輕證,所以仲景未取栝蔞實(shí),薤白,白酒,桂枝等通陽(yáng)化飲,宣痹開(kāi)結(jié),而用宣暢氣機(jī)和化飲降逆法治之.對(duì)于飲邪偏盛的胸痹輕證,用茯苓杏仁甘草湯,取杏仁宣利肺氣,茯苓利水除飲,甘草健脾和中.諸藥合用,使飲去氣順,則病自愈.屬于氣滯偏盛之胸痹輕證,則用橘枳姜湯,行氣化飲,和胃降逆.方中橘皮理氣和胃,宣通氣機(jī),枳實(shí)消痰下氣,生姜化飲和胃.
(4)逐飲扶正: 對(duì)于飲停較久兼正氣已虛的虛中夾實(shí)證,仲景常于逐飲通陽(yáng)之中兼扶正氣,代表方有1首.如《金匱·咳嗽上氣病》篇的澤漆湯,方中逐飲消痰用澤漆,紫參;散寒化飲,降逆祛痰取生姜,半夏,白前;通陽(yáng)化氣用桂枝;補(bǔ)氣扶正用人參,甘草;黃芩泄熱.本方逐飲之品藥力較猛,是逐邪中兼以扶正,其扶正的特點(diǎn)為偏重補(bǔ)益脾氣.因?yàn)檠a(bǔ)脾可以杜絕痰飲滋生之源.綜觀《金匱·痰飲病》篇與非痰飲病篇中屬于飲邪所致的病證,采取攻補(bǔ)兼施法的方劑較少,一是木防己湯及木防己去石膏加茯苓芒硝湯,二是澤漆湯.盡管三方祛飲逐邪的藥物不同,但扶正藥物卻是一致的,皆用人參益氣補(bǔ)虛,體現(xiàn)了仲景治痰飲重視脾的原則.
(5)溫陽(yáng)化飲:該治法運(yùn)用較廣,適用于心,脾,腎陽(yáng)虛,飲停作祟的病證,或雖未見(jiàn)陽(yáng)虛,僅有飲停,但欲治其病本,也可用此法,共計(jì)7首方劑.如治療欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大棗湯,方中用茯苓半斤(即八兩),桂枝四兩為主通陽(yáng)化飲,并取甘草,大棗培土制水,專(zhuān)為心陽(yáng)虛,下焦水飲欲夾沖氣上逆者而設(shè).又如半夏干姜散,主治中陽(yáng)不足,寒飲內(nèi)盛之"干嘔,吐逆,吐涎沫"者,方用干姜溫陽(yáng)守中,半夏化飲降逆.《金匱·腹?jié)M病》篇的附子粳米湯證是由脾胃陽(yáng)虛內(nèi)寒,水飲內(nèi)停導(dǎo)致的腹?jié)M切痛,嘔吐,故用附子辛熱之品溫陽(yáng)散寒,粳米,甘草,大棗甘溫補(bǔ)中健脾,共奏溫運(yùn)脾陽(yáng)之功;仍取半夏化飲降逆.
至于《金匱·嘔吐病》篇的茯苓澤瀉湯證和豬苓散證,雖然脾陽(yáng)虛不突出,但其飲停不化,顯系脾陽(yáng)不運(yùn),失于轉(zhuǎn)輸之故,所以證見(jiàn)口渴(或思水),且飲后則吐.仲景治病求本,不但化其飲,更健運(yùn)其脾.于前方用白術(shù)健脾助運(yùn),豬苓,茯苓利水祛飲;后方除仍用白術(shù),甘草健脾助運(yùn),茯苓,澤瀉利水祛飲外,還用桂枝通陽(yáng),生姜化飲降逆.顯然,茯苓澤瀉湯證比豬苓散證的脾虛與飲停俱重,豬苓散證主要是舊飲漸化,然脾運(yùn)未復(fù),致新飲又停.
《金匱·嘔吐病》篇的吳茱萸湯證與上述二證又有區(qū)別.該證系脾胃虛寒,寒飲內(nèi)盛,并夾肝寒上逆所致,故用吳茱萸,生姜溫暖肝胃以散寒,且降逆止嘔;人參,大棗補(bǔ)中益氣.《金匱·腹?jié)M病》篇的赤丸證與吳茱萸湯證相類(lèi)似,但病情更為嚴(yán)重.該證是脾腎陽(yáng)虛,水飲內(nèi)盛,寒氣挾水飲上逆,故用烏頭大辛大熱之品溫助脾腎之陽(yáng),細(xì)辛辛溫散寒以為其助;茯苓,半夏化飲降逆;此方以朱砂為衣,取其重鎮(zhèn)降逆.本方的特點(diǎn)是溫陽(yáng)散寒破陰為主,顯為急證所備,而不似前述諸證之健脾益氣偏長(zhǎng).
歸納以上諸方,化飲之品多用茯苓,半夏或豬苓,澤瀉等利水祛飲,溫心,脾,腎之陽(yáng)則常選桂枝,干姜(或生姜),附子,烏頭或吳茱萸;健脾益氣多取白術(shù),人參,甘草,大棗,粳米.溫陽(yáng)與益氣之品亦可配伍運(yùn)用.
四,飲病證治規(guī)律小結(jié)
(一)痰飲致病的常見(jiàn)病位與證候
1.痰飲內(nèi)擾臟腑:痰飲為患常常影響以下臟腑:
(1)痰飲壅肺:常見(jiàn)喘息,咳嗽,咯吐清稀痰涎,胸悶或身重浮腫.如咳嗽上氣病,痰飲病中的溢飲,支飲等.
(2)痰飲擾心:常見(jiàn)胸中痞悶,甚則胸痛徹背,不得臥,心悸,短氣,面色黧黑,如心悸,胸痹心痛,支飲等病證.
(3)痰飲停滯于脾胃,腸腑:常見(jiàn)背冷如掌大,胸脘腹痞滿(mǎn)脹痛,短氣,眩暈,嘔吐涎沫,口渴飲水則吐,大便溏泄,甚至下利或大便不暢,腸聲漉漉.如狹義痰飲,嘔吐,妊娠惡阻,腹?jié)M等病證.
2,痰飲滯留胸脅肢體:飲邪除了侵?jǐn)_臟腑外,還可流注于胸脅肢體,引起一系列證候.
(1)痰飲留滯肢體:可見(jiàn)四肢歷節(jié)疼痛或四肢沉重,四肢浮腫.
(2)痰飲蘊(yùn)結(jié)胸脅:常見(jiàn)胸脅疼痛,并可牽引缺盆作痛,咳嗽則痛劇等.
總之,痰飲屬于陽(yáng)虛陰盛,本虛標(biāo)實(shí)之病.
(二)治療痰飲的常用藥物
可分為溫陽(yáng)化氣,健脾利水,散寒蠲飲三大類(lèi),針對(duì)不同的臟腑與病機(jī)特點(diǎn),具體用藥各有偏重.
1,脾:常選用茯苓,白術(shù),半夏,生姜(或干姜),澤瀉,人參,橘皮,枳實(shí),大棗,甘草等.目的在于健脾運(yùn)濕理氣,利水蠲飲,溫胃補(bǔ)中,以治其本虛,杜絕痰飲滋生之源.
2,肺:常選用生姜(或干姜),細(xì)辛,五味子,半夏,麻黃,杏仁,葶藶子等.意在溫肺散寒,宣肺化飲,以除飲邪之實(shí).
3,心:常選用桂枝,茯苓,炙甘草等.主要在于通陽(yáng),利水,寧心安神.
4,胃腸:常選用椒目,甘遂,大黃,厚樸,枳實(shí),芒硝,防己等.上述諸藥重在通利前后,滌飲軟堅(jiān),尤擅攻除飲結(jié)成實(shí)之證.
簡(jiǎn)而言之,仲景治療痰飲為患之疾,體現(xiàn)了治脾為本,蠲飲為先,注重調(diào)氣,溫和調(diào)理的思路與特色.
至于水液停聚成為稠厚之痰而致病者,《金匱》中論述不多,主要見(jiàn)于痰濁壅肺致喘咳的皂莢丸證,素有痰飲,復(fù)感瘧邪,致陽(yáng)氣郁遏發(fā)為牝瘧的蜀漆散證,以及心陽(yáng)不足,痰擾心神致驚狂的桂枝救逆湯證.上述諸證的治療皆偏重于滌痰逐邪.
此外,《金匱》有些原文中提到的"有水氣", 不一定都指泛濫于全身的水氣,有時(shí)可能是指停留于某處的水飲,如《咳嗽上氣病》篇14條的小青龍加石膏湯證為"心下有水".至于《痰飲病》篇水在五臟的條文自不必贅述,閱讀時(shí)應(yīng)加注意.
五,《金匱》有關(guān)水氣病的病因病機(jī)與證治特色
人體內(nèi)的水液若泛濫于全身或停蓄于腹部,則形成另一類(lèi)病證,即《金匱》所稱(chēng)的"水氣病".仲景將水氣病單獨(dú)列篇,系統(tǒng)地論述了水氣病的分類(lèi),病因病機(jī),治法與辨證論治等,內(nèi)容非常豐富,既繼承了《內(nèi)經(jīng)》的理論,又從實(shí)踐中發(fā)揚(yáng)了水氣病的證治.
(一)《金匱》論水氣病的病因病機(jī)
從原書(shū)論述水氣病病機(jī)的5條原文可以看出,仲景將水氣病的病因病機(jī)主要?dú)w納為以下幾方面:
1,外感風(fēng)邪,肺衛(wèi)氣機(jī)郁阻而致風(fēng)水
見(jiàn)原文第二條"風(fēng)氣相搏,風(fēng)強(qiáng)則為隱疹,……氣強(qiáng)則為水",提示了外邪導(dǎo)致肺衛(wèi)氣機(jī)郁閉,使津液代謝失常,水液泛溢,是形成水氣病的重要原因.
2,肺胃熱盛,熱壅氣郁或熱傷氣陰,氣化失常(肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸),導(dǎo)致水熱互結(jié),亦可形成水氣病:
見(jiàn)原文第七條"趺陽(yáng)脈當(dāng)伏,今反數(shù)……此欲作水"第八條"寸口脈浮而遲,……趺陽(yáng)脈浮而數(shù),……沉伏相搏,名曰水".上述原文的大意當(dāng)為熱性水腫形成的病機(jī).后世多責(zé)之于濕熱壅盛.
3,肺,脾,腎陽(yáng)虛氣弱,三焦氣化失司,津液代謝失常,遂形成水氣病
見(jiàn)原文第九條"少陰脈緊而沉,……沉則為水",第十九條"寸口脈沉而遲……趺陽(yáng)脈伏,……少陽(yáng)脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利……".此兩條原文通過(guò)脈象揭示了素體陽(yáng)虛形成水腫的機(jī)理.
綜上可見(jiàn),《金匱》論水氣病的發(fā)生,有如下特點(diǎn): ①外因偏少:主要針對(duì)外感風(fēng)邪 .②內(nèi)因居多:寒,熱,虛,實(shí)均可導(dǎo)致水氣病.屬寒者的多為陽(yáng)虛里寒,如脾胃陽(yáng)氣虛衰,水寒凝聚 ;肺腎陽(yáng)虛,陰寒水氣內(nèi)停 ;屬熱者多為肺胃熱盛,水熱互結(jié) ,其性多偏實(shí).③重視五臟與水的關(guān)系:五臟中任何一臟的功能失常,均可導(dǎo)致水氣病.④重視氣,血,水之間的聯(lián)系:在水氣病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,氣,血,水?；橛绊?互為因果,故仲景在《水氣病》篇有創(chuàng)立了氣分,血分,水分的概念.氣分是指肺脾陽(yáng)虛不運(yùn),氣血不足,營(yíng)衛(wèi)不和而出現(xiàn)氣虛,氣滯乃至水濕內(nèi)停的一種病理狀態(tài).常可導(dǎo)致水腫,亦可引起陽(yáng)虛寒凝,氣滯血瘀.在證候上以腹?jié)M氣脹為主要特征 .水分是由于水液潴留,導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,繼而因氣滯血瘀,最終發(fā)生瘀血內(nèi)停的病變,如婦女可見(jiàn)經(jīng)水不通 ;血分指因瘀阻氣滯,影響氣化功能,繼而發(fā)生水液內(nèi)停的病變 .氣,血,水之間的關(guān)系可圖示為:水 氣 血 . 可見(jiàn),氣是水與血之間的必經(jīng)橋梁,故在水氣病的病機(jī)與治療過(guò)程中,氣化失調(diào)與調(diào)氣尤為重要,這與本篇篇名之"水氣病"亦有一定的聯(lián)系.
(二)《金匱》論水氣病的證候分類(lèi)
水氣病的分類(lèi)有三個(gè)層次:①?gòu)谋砝锷顪\劃分:分為風(fēng)水,皮水,正水,石水,黃汗;②從臟腑的根源劃分:有心水,肺水,脾水,肝水,腎水;③從氣血水的關(guān)系劃分:又稱(chēng)為氣分,水分,血分.
若從邪正關(guān)系角度,將上述病證進(jìn)行歸類(lèi),則病情偏實(shí)或?qū)嵵屑嫣摰纳婕帮L(fēng)水(因其多為外邪束表,肺氣郁閉,但亦可兼肺衛(wèi)氣虛,腎陽(yáng)不足),皮水(多為水濕邪盛,致肺脾之氣郁遏,但也有脾虛濕盛或兼腎虛者),肝水(由于氣機(jī)郁滯,引發(fā)水液潴留),黃汗(主要為水濕郁滯肌腠,多不涉及臟腑,常見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)不調(diào),或營(yíng)衛(wèi)不足).病情偏虛或虛中挾實(shí)的涉及心水,肺水,脾水,腎水(多為諸臟陽(yáng)氣不足,氣化失常),正水(乃由腎陽(yáng)虛,氣化無(wú)權(quán),水液內(nèi)停),石水(既有腎陽(yáng)虛,陰寒水氣凝結(jié)于下,又兼肝郁氣結(jié)血瘀).
此外,《消渴水便不利淋病》篇中的栝蔞瞿麥丸證及《婦人妊娠病》篇的葵子茯苓散證亦存在水氣內(nèi)停的病機(jī),只是病情的偏重不同罷了.前者系腎陽(yáng)不足,氣化失常,后者為胎氣阻滯,氣化不暢,以致水液內(nèi)停,前證為虛中夾實(shí),后證則屬實(shí).
(三)《金匱》水氣病的治療特點(diǎn)
對(duì)于原文第十八條,十一條明確提出的發(fā)汗,利小便,攻下逐水等治法,在各類(lèi)《金匱》教材和學(xué)術(shù)專(zhuān)著中,已經(jīng)有許多詳細(xì)而精辟的闡述,這里就不贅述了.此處著重討論從該篇方治中體現(xiàn)的調(diào)氣治水與治水兼治血的特色.
1,調(diào)氣治水:此處的"調(diào)氣"與"理氣"不同,前者范圍廣泛,是概指通過(guò)相應(yīng)的治療以恢復(fù)各臟腑的氣化功能,即《金匱·水氣病》篇第三十條所說(shuō)的"大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散".所謂氣化,是指通過(guò)氣的運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的各種變化,具體地說(shuō),即是氣在運(yùn)動(dòng)中自身發(fā)生的各種變化,如各種氣的生成及其代謝,精,血,津液等的生成和代謝及其相互轉(zhuǎn)化等,這些變化,均屬于氣化的范疇.《金匱·水氣病》篇的調(diào)氣法是專(zhuān)門(mén)針對(duì)津液代謝的.而"理氣"則主要針對(duì)氣機(jī)郁結(jié)而運(yùn)用行氣之品以舒暢氣機(jī)的一種治法,其范圍較狹窄.為什么仲景治療水氣病常用調(diào)氣法呢 因?yàn)樗畾獠〉牟C(jī)關(guān)鍵是有關(guān)臟腑的氣化功能失調(diào)了,所以恢復(fù)相關(guān)臟腑的氣化功能便成為其治療的重要方法,其中尤以恢復(fù)肺,脾,腎的氣化功能,促進(jìn)津液的正常代謝最為重要.《金匱》中體現(xiàn)的調(diào)氣法具體分為以下幾方面:宣通肺氣,健運(yùn)脾氣,溫腎化氣,調(diào)營(yíng)固衛(wèi).
(1)宣通肺氣:肺氣的宣發(fā)肅降功能,促進(jìn)了津液的敷布與排泄,是津液代謝的一個(gè)重要環(huán)節(jié).當(dāng)肺氣的宣發(fā)肅降功能由于邪氣的郁閉而失常時(shí),可導(dǎo)致水液停聚.故仲景治療邪實(shí)阻遏,肺氣郁閉的水氣病,常選用麻黃,杏仁以宣通肺氣,如越婢湯,越婢湯加術(shù)湯,杏子湯(后人疑為麻黃杏仁甘草石膏湯或是甘草麻黃湯加杏仁),甘草麻黃湯,桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯,五方中皆用了麻黃.
(2)健運(yùn)脾氣:脾主運(yùn)化水濕,能升清輸津,與津液的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化尤為密切.若脾運(yùn)失常,每每導(dǎo)致水濕內(nèi)停,甚則水液潴留形成水氣病.仲景在治水氣病諸方中,最常用的健運(yùn)脾氣藥物有甘草,白術(shù),黃芪.如防己黃芪湯,防己茯苓湯,越婢加術(shù)湯,甘草麻黃湯,枳術(shù)湯.本法不僅宜于脾氣虛弱者,亦可用于脾虛不明顯,但水濕潴留較重者.因?yàn)槠⑻摬贿\(yùn)可致水濕潴留,而水濕太盛每每會(huì)妨礙脾的運(yùn)化,這與脾喜燥惡濕的特性有關(guān),臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)加注意.
(3)溫腎化氣:腎主水,為水之下源,腎陽(yáng)的溫煦蒸騰,使水液代謝過(guò)程中的濁中之清能上升,濁中之濁能下降外出.而且腎陽(yáng)對(duì)全身的溫煦功能與肺,脾的氣化功能亦有關(guān)系.仲景溫腎化氣常用的藥物是附子,如麻黃附子湯,栝蔞瞿麥丸,桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯,越婢湯方后注云"惡風(fēng)者,加附子一枚(炮)".本法對(duì)腎陽(yáng)不足導(dǎo)致的水液潴留確有療效.
(4)調(diào)營(yíng)固衛(wèi):此法雖不在調(diào)理臟腑氣機(jī)的范疇,但仍著眼于恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)的正常功能.對(duì)于黃汗病營(yíng)衛(wèi)不調(diào)時(shí),仲景常用之.營(yíng)主內(nèi),衛(wèi)主外,衛(wèi)氣的宣行,溫煦作用,與津液的代謝亦有關(guān),若營(yíng)衛(wèi)失調(diào),亦會(huì)間接影響津液的代謝,故調(diào)營(yíng)固衛(wèi)法可治療因水濕邪氣阻遏肌腠形成的黃汗病.仲景常用的調(diào)營(yíng)固衛(wèi)藥物是桂枝與白芍,生姜與大棗,如芪芍桂酒湯,桂枝加黃芪湯.
2.治水兼治瘀
瘀與水(包括痰飲)皆屬于有形的陰邪,它既是疾病發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物,亦可成為導(dǎo)致疾病發(fā)生的致病因素,二者常同時(shí)存在,互為因果.因?yàn)橹倬胺浅Ｖ匾暁庋g的關(guān)系,所以《金匱》治療水液潴留的病變,常常治水(此處的"水"包括飲邪)兼治瘀.下面就將散見(jiàn)于《金匱》各篇的治水兼治血的內(nèi)容加以歸納分析,以探尋其用藥規(guī)律.
(1)治水兼治瘀的適應(yīng)范圍:瘀由血行不暢所致,水系津液代謝障礙所為.藉臟腑功能的健全協(xié)調(diào),氣機(jī)正常,血液與津液方能營(yíng)貫周身,并通過(guò)經(jīng)脈互相灌注,交滲.若臟腑功能失調(diào)或衰退,氣機(jī)失常,則會(huì)造成血行障礙,津液代謝失調(diào),以致形成瘀水互患的局面,此際就應(yīng)當(dāng)治水兼治瘀.但由于有因水致瘀,因瘀致水的不同情況,故將病情分為以下三類(lèi).
①因水致瘀:這類(lèi)病證的共同特點(diǎn)是先發(fā)生津液代謝障礙,或水?；蝻嬀?繼而氣滯血瘀.如《痰飲病》篇的甘遂半夏湯證為水飲久留,存在瘀水互患的病機(jī),故用攻下逐飲的甘遂,半夏配伍開(kāi)痹的芍藥.
《消渴小便不利病》篇中的蒲灰散證與滑石白魚(yú)散證,皆屬下焦?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)兼夾瘀血的小便不利,所以二方以滑石配伍蒲黃或亂發(fā)以泄熱化瘀利竅.
此外,風(fēng)水表虛證在頭面浮腫,汗出惡風(fēng),身體沉重的同時(shí),若兼見(jiàn)腹痛,則是由于水阻氣滯,影響血脈暢行,而造成的瘀水互患,故仲景于防己黃芪湯中加入一味通痹之芍藥,亦寓瘀水同治之意.
②因瘀致水 這類(lèi)病證往往是瘀血形成在先,由于瘀阻氣滯,妨礙津液的代謝,繼而導(dǎo)致水停飲阻.如《婦人妊娠病》篇的癥病下血證,由于若瘀阻日久,累及氣機(jī)不暢,影響津液的代謝,極有可能繼發(fā)水濕停聚,故仲景取桂枝茯苓丸治瘀兼治水,以療癥病漏下者.
又如《黃疸病》篇的女勞黑疸,其病機(jī)為腎虛挾瘀血濕熱,故仲景用硝石礬石散消瘀利濕先治其標(biāo).
③ 瘀水同病 :這類(lèi)病證的特點(diǎn)是瘀阻與水停同時(shí)出現(xiàn),無(wú)明顯的因果關(guān)系.如《婦人妊娠病》篇的肝脾不和腹痛證,以肝脾兩虛,濕阻血滯為主要病變,故用當(dāng)歸芍藥散水血同治.
又如《婦人雜病》篇的水血互結(jié)血室證,是由于產(chǎn)后未盡之瘀血與濁水互結(jié)于血室所致,故仲景用大黃甘遂湯瘀水同治.余如《瘧病》篇的瘧母證,為瘧邪與痰瘀互結(jié)于脅下所致,故取鱉甲煎丸攻補(bǔ)兼施,除痰消癥.
(2)治水(飲)兼治血的用藥特點(diǎn): 綜觀《金匱》上述諸方,并不是利水藥與活血藥的任意堆砌,其組成是有一定法度的.仲景針對(duì)瘀水互患證有因瘀致水,因水致瘀,瘀水同病的不同情況,以及存在瘀血為主,水飲偏重的區(qū)別,在組方遣藥時(shí),既注意藥物的選擇,又講究治血藥與治水藥的劑量比例變化.
①詳辨緩急與虛實(shí),恰當(dāng)選擇治血藥及治水藥:通過(guò)分析瘀水同治諸方的藥物,發(fā)現(xiàn)所用治血藥既有藥力平和的桃仁,芍藥,丹皮,亦有藥力峻猛的大黃,水蛭,虻蟲(chóng),蟅蟲(chóng)等;有的用涼血化瘀,有的取溫通血脈.其治水藥亦有滲利水濕與攻下逐水之別.至于方中選擇何類(lèi)治血藥與治水藥,則要依病證的寒熱,虛實(shí),緩急而定.如主治瘧母的鱉甲煎丸,其治血藥中既有一般常用的活血化瘀藥桃仁,丹皮,芍藥,又有不少峻猛逐瘀之品,如大黃,蟅蟲(chóng),鼠婦,蜣螂,蜂窠等.而桂枝茯苓丸證則與此不同,該證雖為血病及水,并且是宿有癥病史者,但其方中卻未用峻猛逐瘀之品,只用了藥力平和的桃仁,丹皮,芍藥等活血化瘀藥.這是因?yàn)楸痉剿螢榘Y病兼漏下不止者,若用性急峻猛之品攻瘀,恐致大量出血,造成氣隨血脫的后果.所以仲景選用化瘀消癥的緩劑治之,不惟如此,而且服用劑量甚小,旨在祛瘀不傷正或少傷正.
對(duì)于肝虛血滯,脾虛濕阻的妊娠腹痛,仲景所用之當(dāng)歸芍藥散,則是以養(yǎng)血擅長(zhǎng)兼和血之功的當(dāng)歸,芍藥為主,其和血之力較之大黃及諸般蟲(chóng)類(lèi)藥皆和緩平允.至于治濕的藥物則選用的是滲濕健脾之品:茯苓,澤瀉,白術(shù).同樣是治療婦人病,但大黃甘遂湯則用大黃破血結(jié),甘遂逐積水,乃因該證水血互結(jié)血室,病屬牢堅(jiān),故冀峻猛之藥速攻其邪,急存正氣.可見(jiàn),同是瘀水同治,遣藥配伍則有緩,急之分.
②細(xì)察瘀與水之先后主次,權(quán)衡藥量的多少:分析《金匱》瘀水同治方劑中治血藥與治水藥的藥量比例,并非隨意分配,其中有一定的規(guī)律可循.即細(xì)察水停與瘀阻的孰先敦后,孰主孰次,確定二者的劑量比例.
凡水邪偏盛或因水致瘀者,以治水藥為主.如主治水飲深結(jié)久留,血脈閉郁的甘遂半夏湯,方中既有攻下逐飲的甘遂(大者)三枚,又有滌飲降逆的半夏十二枚,二藥協(xié)同以蕩滌留飲,而只用了一味芍藥五枚通利血脈以開(kāi)其痹,其治水藥之量大于治血藥之量.
瘀血偏重或血瘀及水者,以治血藥為主.如大黃甘遂湯證病發(fā)于生產(chǎn)之后,且其小腹脹滿(mǎn)大如敦狀,小便微難,表明其血結(jié)偏重,故方中重用活血破瘀的大黃.如桂枝茯苓丸證系癥積日久,血瘀及水,雖宜瘀水同治,但畢竟是癥病為主而在先,故方中除用桃仁,丹皮,芍藥活血化瘀外,還用桂枝溫通血脈,卻只用一味茯苓滲濕利水.此外,當(dāng)歸芍藥散證亦是血虛氣郁血滯偏重,以腹痛為主癥,故方中養(yǎng)血柔肝,緩急止痛的芍藥用量多達(dá)一斤,養(yǎng)血和血的當(dāng)歸用三兩,專(zhuān)行血中滯氣的川芎用半斤;而淡滲利濕的澤瀉雖然亦用了半斤,健脾燥濕的白術(shù),茯苓各用了四兩,但其總量卻明顯少于上述治血藥量之總和.顯然,該方是養(yǎng)血調(diào)肝為主,健脾除濕為次.
③審證度勢(shì),兼以權(quán)變:對(duì)于一些特殊情況,仲景則不拘常法,要在揆度其病情發(fā)展趨勢(shì),靈活變通.如蒲灰散既治濕熱瘀結(jié)下焦的小便不利證,又療濕熱水氣壅盛的皮水肢厥證,顯然,二證皆屬于水濕邪盛,水病及血,按常法其治水藥量應(yīng)大于治血藥量,但仲景揆度病勢(shì),認(rèn)為瘀成之后,阻于脈中,將更加壅滯氣機(jī),勢(shì)必加重水濕停蓄.故仲景變通其法,方中用長(zhǎng)于涼血化瘀消腫的蒲灰七分,善于清熱利濕的滑石三分,意在活血化瘀,通利血脈,以活血促利水.至于仲景治療腎虛挾瘀血濕熱的女勞黑疸證主方——硝石礬石散,雖然其證是瘀阻在先,但瘀血與濕熱皆為病之標(biāo),故方中以能入血分消瘀除熱之硝石配入氣分化濕利水的礬石,量取等分,意在治標(biāo)為先.
(3)治水兼治瘀法的臨床運(yùn)用舉隅:在內(nèi)科疾病中,常用溫陽(yáng)活血利水法治療充血性心力衰竭引起的水腫,用活血祛瘀,化氣利水法治療肝硬化腹水,用疏風(fēng)宣肺,化瘀行水法治療急性腎小球腎炎,用補(bǔ)益脾腎,除濕利水,化瘀通絡(luò)法治療慢性腎小球腎炎.此外在滲出性胸膜炎,血栓性靜脈炎的治療中,也常于逐水,利濕之中參以行氣活血或化瘀通絡(luò)法.
在婦產(chǎn)科疾病中,如特發(fā)性水腫,癥瘕,痛經(jīng),急慢性盆腔炎,卵巢囊腫,輸卵管積液,產(chǎn)后癃閉,產(chǎn)后腹脹大,產(chǎn)后腹水等,凡是存在瘀水同病的證候,也常用該法.
在外科的梗阻性腎積水,前列腺肥大及其引起的癃閉等病證中,也常有瘀水同病的特點(diǎn),故可酌情使用本法.
在眼科疾病中,有不少用利水活血法治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床報(bào)道.
3,祛除水濕:除上述兩法外,重視祛除水濕邪氣亦為仲景治療水氣病的重要措施.早在《內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)水氣病的治療提出了三大法則,即開(kāi)鬼門(mén)(發(fā)汗),潔凈府(利小便),去苑陳莝(逐水).綜觀《金匱·水氣病》篇,仲景常用的祛除水濕法是發(fā)汗與利小便,其常用的發(fā)汗藥物是麻黃,杏仁,生姜;而常用的利小便藥有防己,茯苓,澤瀉,滑石等.
六,治療津液停蓄病證的注意事項(xiàng)
以上分別就痰飲病,水氣病的辨證論治特點(diǎn)進(jìn)行了歸納總結(jié),下面根據(jù)《金匱》所治痰飲病,水氣病的用藥特點(diǎn),提出幾點(diǎn)注意事項(xiàng).
(一)治療痰飲,水氣病時(shí),應(yīng)慎用苦寒之品清熱
由水液停蓄所致的痰飲,水氣都常兼夾郁熱,有熱自當(dāng)用清法.然觀仲景治療痰飲,水氣病諸方,常用辛涼之石膏,卻很少運(yùn)用苦寒之黃芩,大黃等.如越婢加半夏湯,越婢湯,越婢加術(shù)湯,小青龍加石膏湯,木防己湯,厚樸麻黃湯等.根據(jù)藥物性味的理論,辛能散,苦主降,顯然,辛味之石膏既不會(huì)妨礙氣機(jī)的升宣流通,亦不會(huì)因其寒性太過(guò),損傷陽(yáng)氣.因?yàn)樘碉嬇c水氣,皆屬陰邪,得陽(yáng)則化,遇溫則行.而苦寒之品則有妨礙陽(yáng)氣溫行宣化之弊.故治水,飲兼熱的11首方劑中,有7首使用的是石膏,意在藉其涼可清熱,辛可宣透之功以治水飲或水氣挾熱證.當(dāng)然并非不能使用苦寒之品,只是應(yīng)當(dāng)辨證準(zhǔn)確,嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證.如治痰飲病兼熱的己椒藶黃丸,厚樸大黃湯,苓甘五味姜辛半杏大黃湯三方俱運(yùn)用了苦寒沉降之大黃,因?yàn)槿阶C皆具備了胃腸實(shí)熱的病機(jī)特點(diǎn),如厚樸大黃湯證與已椒藶黃丸證俱見(jiàn)腹?jié)M,便秘,苓甘五味姜辛半杏大黃湯證雖未明言其腹?jié)M便秘,但仲景強(qiáng)調(diào)其證見(jiàn)"面熱如醉",且為"胃熱上沖熏其面",其意皆在于蕩滌胃腸實(shí)熱.至于運(yùn)用苦寒之黃芩則當(dāng)慎重,觀主治水飲內(nèi)停較久,并挾郁熱的澤漆湯中,雖有黃芩清泄郁熱,但方中卻配伍了辛溫之生姜五兩,桂枝三兩,半夏半升.由此看出,仲景治水飲病不輕易用苦寒之品清熱,若要運(yùn)用,一是必須把握其適應(yīng)證,二是應(yīng)當(dāng)注意配伍辛溫之品,以防苦寒沉降之品損傷陽(yáng)氣,妨礙水飲的消除.
(二)水氣病應(yīng)慎用酸收之品
對(duì)比仲景治療痰飲與水氣的方劑,不難發(fā)現(xiàn),二者在治法,用藥等方面有許多相似之處,如注意溫陽(yáng)化氣(飲),重視調(diào)理氣機(jī),強(qiáng)調(diào)恢復(fù)臟腑的氣化功能以及治水(飲)兼治血等等,所以治療痰飲病與水氣病的有些方劑可以互用,如治懸飲的十棗湯可借用于治療水氣壅積成實(shí)者.但是我們又不能不注意到痰飲病與水氣病在治療時(shí),亦有不同的地方,最為常見(jiàn)和注意的就是治療水氣病應(yīng)慎用酸收之品.
仲景治療痰飲病時(shí),常用一組藥物(即生姜或干姜,細(xì)辛,半夏,五味子)溫肺化飲,其奧妙之處就在于辛味與酸味的配伍.此外,治療飲邪輕微而腎陽(yáng)不足的短氣證,選用腎氣丸以陰中求陽(yáng),化氣利水,方中亦不避山茱萸的味酸.但縱觀治水氣病諸方(9方),卻無(wú)一運(yùn)用酸味之品,這值得我們思考.因?yàn)樘碉嫴∈墙蛞和Ａ粲诰植?主要引起該處的氣機(jī)受阻而不暢,水氣病則是水液泛濫于全身,其氣機(jī)郁阻的范圍必然較痰飲病廣泛,且酸味之品多有收斂之性,難免有礙于氣機(jī)的流通,以致間接妨礙水氣的排泄,所以仲景治水氣病未用味酸之品.無(wú)怪乎吳謙等評(píng)論栝蔞瞿麥丸為"腎氣丸之變制也",因?yàn)樵摲郊扔袦仃?yáng)(腎陽(yáng))化氣利水之品,又無(wú)酸斂,滋膩之味,所以可治療"有水氣"者.至于后世用濟(jì)生腎氣丸治療水腫,方中雖有味酸之山萸,卻配伍了滲利下行的車(chē)前仁牛膝,亦是開(kāi)水濕下行之路.當(dāng)然,亦不是完全禁用.若病情確實(shí)需要,也可酌情使用味酸的藥物,如防己黃芪湯治療風(fēng)水時(shí),若伴腹痛,就加了芍藥.
(三)痰飲,水氣均重視治肺,但其各有側(cè)重
因?yàn)榉螢樗显?具有通調(diào)水道,下輸膀胱的作用,肺氣失于宣發(fā)與肅降,常常導(dǎo)致水液停聚為患,所以痰飲病,水氣病均重視治肺,但二者同中有異.
水氣病治肺,則常用宣通肺氣發(fā)汗之品,如麻黃,杏仁.因?yàn)橥庑坝糸],肺氣失于宣肅,才導(dǎo)致了水氣泛溢而身腫,故只有藉宣通肺氣發(fā)汗,恢復(fù)肺氣之宣肅功能,水液代謝才能恢復(fù)正常,所以選用擅長(zhǎng)宣通肺氣,發(fā)汗的麻黃,杏仁.
痰飲治肺,除常用宣肺平喘的麻黃,杏仁外,仲景還喜用生姜(或干姜),細(xì)辛,五味子,半夏這一組藥物.因?yàn)樘碉嫵３［辗?致肺氣上逆而咳喘,這一組藥物不僅具有溫肺化飲的作用,而且還具備降氣,止咳的功效.
(四)痰飲治脾為本,水氣治腎為本
從《金匱》原文不難看出:仲景論痰飲病的形成,多責(zé)之于脾,如《痰飲病》篇原文第二條指出"其人素盛今瘦",第十二條云"夫飲水多,必暴喘滿(mǎn),凡食少飲多,水停心下".所以相應(yīng)地在治療痰飲時(shí),亦就以治脾為本.這從前面所總結(jié)的痰飲繼發(fā)病證的治療特點(diǎn)中已明顯可見(jiàn),溫(脾)陽(yáng)化飲之法不僅適用于脾虛飲停之人,而且適宜于飲停而脾虛不顯之人.從臟腑用藥的角度也可以看出:治脾的常用藥多于治肺,治心的常用藥物.
但是治水氣病就不一樣了.因?yàn)樵缭凇秲?nèi)經(jīng)》就已認(rèn)識(shí)到水氣病的成因是"其本在腎,其末在肺".無(wú)論是從腎的生理功能(腎為水之下源,腎陽(yáng)的蒸騰,氣化,不僅影響全身氣機(jī)的流通,而且司膀胱的開(kāi)闔),還是從《金匱·水氣病》篇有關(guān)病因病機(jī)的論述都不難發(fā)現(xiàn),腎的氣化功能失常與水氣病的形成有著密切的關(guān)系.所以與痰飲病相比較,仲景治水氣病更重視治腎,這一點(diǎn)可以從下列用藥現(xiàn)象中得到證實(shí).《金匱》治療水氣病的10首方劑中(《水氣病》篇9首,《消渴病》篇1首),有4首方劑用了附子溫腎(陽(yáng))化氣.這4首方劑是:越婢湯,方后注云:惡風(fēng)者,加附子一枚(炮);麻黃附子湯,桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯,栝蔞瞿麥丸.
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