美國總統(tǒng)特朗普于2017年12月22日簽署的稅收法案原本可以被當(dāng)成提早送到的圣誕禮物。但對于數(shù)百萬健康狀況即將因此而惡化的美國人來說，這一立法看起來更像是一頭耗費(fèi)甚多卻華而不實(shí)的大白象。
《稅收減免和就業(yè)法案》以三種主要方式來應(yīng)對美國的醫(yī)療保?。菏紫人∠酸槍€(gè)人的強(qiáng)制條款，而2010年的《平價(jià)醫(yī)療法案》（奧巴馬醫(yī)療）則規(guī)定對不愿參保的人實(shí)施稅收懲罰。根據(jù)國會(huì)預(yù)算辦公室的說法，僅僅廢除這一項(xiàng)就會(huì)導(dǎo)致未來十年美國參保人數(shù)減少1300萬，平均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增加約10％。此外取消個(gè)人強(qiáng)制參?？赡軙?huì)擾亂醫(yī)療保險(xiǎn)市場，因?yàn)槟贻p健康者會(huì)選擇少買保險(xiǎn)。
其次，國會(huì)預(yù)算辦公室估計(jì)該立法將在未來十年增加1.45萬億美元的赤字，這可能會(huì)導(dǎo)致老年醫(yī)療保?。∕edicare）和醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）等面向老年人，窮人和殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的開支遭到削減。這些項(xiàng)目都已經(jīng)是政府最大的預(yù)算項(xiàng)目之一，其規(guī)模在2016年達(dá)到了1萬億美元，占聯(lián)邦預(yù)算的26％。而以削減赤字的名義對這類項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的任何削減都將不成比例地?fù)p害那些最脆弱的群體。
第三，該法案會(huì)降低消費(fèi)者的醫(yī)療保健支出并對貧困人群和高危人群的健康狀況產(chǎn)生不利影響。雖然法案是以“減”稅的方式來宣傳的，但實(shí)際上會(huì)壓低約53％美國人的稅后收入，同時(shí)提高最富有那5％人的收入。
根據(jù)聯(lián)合稅務(wù)委員會(huì)（一個(gè)在提交國會(huì)之前對稅收提案進(jìn)行評估的獨(dú)立機(jī)構(gòu)）的測算，年收入超100萬美元的美國人在未來十年中將自己的年度稅負(fù)平均下降12865美元。而對那些最貧窮的美國人來說，同一時(shí)期的稅負(fù)則會(huì)上升。年收入不足1萬美元的人每年平均加稅152美元，年收入1~2萬美元的人年均增負(fù)2563美元。
收入會(huì)對健康狀況產(chǎn)生巨大的影響。 2016年在《美國醫(yī)協(xié)會(huì)期刊》上發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，收入位于頂端1％的美國男性壽命要比最貧窮的那1％多15年；而女性則為10年。新法案可能會(huì)通過拉低中低階層美國人（其中許多人的壽命在某種程度上于肆虐該國大部分地區(qū)的類鴉片藥物危機(jī)影響下已經(jīng)縮短了）的收入來令這些差距進(jìn)一步擴(kuò)大。例如2016年的國人預(yù)期壽命連續(xù)第二年下降，減少了0.1年，為78.6歲。
由于窮人，失業(yè)者和無保險(xiǎn)者出現(xiàn)類鴉片藥物濫用和成癮的比例更高，新稅法使他們的健康進(jìn)一步面臨風(fēng)險(xiǎn)。收入下降和赤字上升可能導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場變得不穩(wěn)定和醫(yī)療補(bǔ)助下降，而后者會(huì)對開具納洛酮（一種用于逆轉(zhuǎn)過量服用類鴉片藥物的藥物）的處方予以補(bǔ)助。
類鴉片藥物肆虐最嚴(yán)重的兩個(gè)州的證據(jù)足以令人猛醒。去年哈佛大學(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn)近年擴(kuò)大了醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目覆蓋范圍的馬薩諸塞州于2016年避免了868個(gè)與類鴉片藥物有關(guān)的死亡事件，而并未擴(kuò)大相關(guān)項(xiàng)目范圍的田納西州只避免了11起類似的死亡事件。研究人員得出結(jié)論：“醫(yī)療補(bǔ)助的擴(kuò)大有助于增加一般患者的購買力，擴(kuò)大了納洛酮的應(yīng)用范圍，從而挽救了生命?！?/p>
該項(xiàng)稅收法案的每一項(xiàng)不公正之處——減少醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、削減公共項(xiàng)目支出，減少窮人收入以及收窄獲取濫用藥物治療的渠道——顯然都對國民健康狀況不利。而它們累加起來則會(huì)對勞動(dòng)生產(chǎn)率產(chǎn)生不利影響，從而破壞整體經(jīng)濟(jì)增長。
有些人認(rèn)為國會(huì)預(yù)算辦公室對廢除個(gè)人強(qiáng)制參保影響的初步預(yù)測過分夸大，因?yàn)樵S多美國人即使在沒有懲罰的情況下也會(huì)購買保險(xiǎn)。而且由于醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃在奧巴馬醫(yī)改下的擴(kuò)張使得該計(jì)劃在服務(wù)對象中更受歡迎，所以老年醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助的支出也并不一定會(huì)被削減。
但即使這兩個(gè)假設(shè)最終被證明缺乏根據(jù)，新稅收法案的意外后果仍然會(huì)威脅美國人的福祉。該法案是在沒有就其對醫(yī)療保健的潛在影響進(jìn)行任何有意義辯論的情況下在國會(huì)草草通過并由總統(tǒng)簽署成為法律的。隨著其各項(xiàng)條款的生效，政策制定者必須打醒精神。否則該法案最終會(huì)奪去一些比金錢更有價(jià)值的東西：美國人的健康。
作者曾任美國醫(yī)療信息技術(shù)全國協(xié)調(diào)總長，現(xiàn)為美國共同體基金會(huì)主席
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