有幾屆美國總統(tǒng)曾經(jīng)都有“國家主導(dǎo)” “全民醫(yī)療”的愿望，但面對強(qiáng)大 的反對勢力，他們的努力大多不了 了之，收效甚微，2010年3月通過國會的《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA ) 在“全民醫(yī)療”方面邁出了重要一步，任何體系的重大改革都有自己的歷史。美國的醫(yī)療改革并不是最近兩三 年才引人注目的，它有大約一個(gè)世紀(jì)的歷史。20世紀(jì)初，西奧多·羅斯福 (Theodore Roosevelt )總統(tǒng)就承諾要建立國家醫(yī)療保險(xiǎn).但他在1908年的競 選中輸給了民主黨競選對手。20世紀(jì)30年代經(jīng)濟(jì)大蕭條，失業(yè)率在20%以上， 富蘭克林·羅斯?？偨y(tǒng)考慮了國家醫(yī)療保險(xiǎn)，但沒敢向國會正式提岀議案，因 為他在1935年已經(jīng)倡議并簽署了極富爭議的《社會保障法案》［Social Security Act,這個(gè)法案通過設(shè)立專門稅收(工資稅)來發(fā)放退休金、失業(yè)金、殘疾保 險(xiǎn)等，是“羅斯 福新政”的一部分］,他不想再引出醫(yī)療保險(xiǎn)的問題火上澆油。第二次世界 大戰(zhàn)后，杜魯門總統(tǒng)再次積極倡議國家醫(yī)療保險(xiǎn)，但被美國醫(yī)學(xué)會(American Medical Association, AMA )組織的社會輿論擊敗。
1954年，美國稅務(wù)局(Internal Revenue Services, IRS )規(guī)定，雇主為雇員購買的醫(yī)療保險(xiǎn)可以作為營業(yè)成本，從利潤中扣除，然后計(jì)算營業(yè)稅的基數(shù)，于是醫(yī)療保險(xiǎn)和給職工的其他福利都變成可以減稅的花費(fèi)(tax deductible)。這個(gè)規(guī)定使雇人單位采取“增加職工福利，降低職工工資”的雇人策略，私有醫(yī) 療保險(xiǎn)也隨之迅速擴(kuò)張。以至于現(xiàn)在，當(dāng)公司主管與工會討價(jià)還價(jià)時(shí)，公司主管開誠布公地說：“我們明年只能給你們增加3%的收入,你們自己決定在福利 和工資之間如何分配這3%。”言下之意是，羊毛出在羊身上，員工收入增長的 總幅度是一定的，反正公司的利益不能損害。正是因?yàn)檫@個(gè)稅收政策，大公司 的醫(yī)療保險(xiǎn)(和其他福利待遇)愈加寬厚，有些保險(xiǎn)還包括每年兩次或三次的例行洗牙費(fèi)用。
1962年，肯尼迪總統(tǒng)在國家醫(yī)療保險(xiǎn)方面的努力遭到了和杜魯門總統(tǒng)一 樣的阻礙。20世紀(jì)60年代，大約三分之一的美國老人的收入在貧困線以下， 與現(xiàn)在截然相反?，F(xiàn)在生活在貧困線以下的主要是兒童。1965年，Medicare 和Medicaid國家項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生 Medicare承擔(dān)65歲以上老年人的醫(yī)療花費(fèi)，Medicaid承擔(dān)收入在一定水平以下的窮人的醫(yī)療花費(fèi)。左派抱怨，這樣的覆蓋 面還不夠大；右派抱怨，支出太大，國家負(fù)擔(dān)太重。這是一個(gè)永恒的矛盾。 1976年，卡特總統(tǒng)再次主張國家醫(yī)療保險(xiǎn)，再次遭到挫敗。他指責(zé)當(dāng)時(shí)的馬薩 諸塞州參議員特德·肯尼迪(Ted Kennedy )煽動國會，反對他的主張。
20世紀(jì)八九十年代，社會福利的覆蓋面逐漸擴(kuò)大。不但老人有社會退休金 (Social Security )和Medicare,窮人有Medicaid，孩子、孕婦和其他有困難的婦 女都被囊括到社會保障體系中。只要人們發(fā)現(xiàn)一類值得同情的人，國會政客就 有理由把他們加進(jìn)來。這些類別的人一旦享有國家福利，政治家就休想再減少這些福利。如果他們在國會倡議要減少某類人的福利.那么他們回到自己州的時(shí)候，不但會遭到這些人的強(qiáng)烈指責(zé)，還會受到一定程度的迫害。把雞蛋砸到他們私人汽車的門窗上等類似的新聞屢見不鮮。
1993年，第一夫人希拉里·克林頓牽頭再次起草國家醫(yī)療保險(xiǎn)的議案。卡特勒作為經(jīng)濟(jì)顧問委員會的成員，也參與其中。各種反對聲音震耳欲聾，最后 克林頓夫人意識到國會投票無望，不得不撤回長達(dá)24萬字的議案。1997年國會 通過的“國家兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”(State Children's Health Insurance Program, SCHIP )使國家稅收承擔(dān)的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面擴(kuò)大到幾乎包括了所有兒 童.從2003年起，Medicare開始負(fù)擔(dān)病人處方藥(prescription drugs )的費(fèi)用。這樣，國家承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例越來越大。
20()9年12月，參議院以60 : 39的多數(shù)票通過《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法 案》。2010年3月210.眾議院以219 : 212的微弱優(yōu)勢通過這個(gè)法案，兩天后 由奧巴馬總統(tǒng)正式簽署為法律。這部法律要在今后四年中逐步實(shí)施，意在繼續(xù) 擴(kuò)大國家醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，讓人們更健康，有更多經(jīng)濟(jì)安全感，同時(shí)通過提 高運(yùn)作效率減少長期國債-國會預(yù)算辦公室預(yù)計(jì)這個(gè)法案會使3000萬沒有醫(yī)療 保險(xiǎn)的美國人被納入保險(xiǎn)；在今后10年，國家要承擔(dān)9380億美元的醫(yī)療費(fèi)用， 但同時(shí)減少國債1380億美元。(到 2016年.2000萬沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人因?yàn)檫@個(gè)法案已經(jīng)被納入了保險(xiǎn)。)
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