馮世綸老師臨床醫(yī)案一
案一 史某某，女，52
腹痛胃痛，進食稍油膩則嘔吐、腹痛。大便2-3日一行，甚則7-8日一行，腹脹，眠差，氣短，口中和，陣發(fā)性頭暈，無四逆，苔薄，左脈弦細，右脈沉細。
膽囊結(jié)石病史，15×16、
六經(jīng)辯證：太陰夾氺飲
方證：茯苓飲合小半夏湯加柏子仁
馮老處方：
清半夏15枳實10黨參10陳皮30
生白術(shù)30柏子仁30茯苓15生姜15
七劑水煎服
學習感悟：此病案很容易辨為少陽陽明，臨床時就需要仔細了，病人雖有便秘但結(jié)合其他癥狀應(yīng)考慮為寒性便秘（可以詳細問下病人大便秘結(jié)的情況），陽秘常伴有口干口渴身熱惡熱汗出等，病人的嘔吐腹痛是因進食油膩后才發(fā)作完全是因胃虛不能消化接受膩性食物引起，加上有口中和眠差陣發(fā)性頭暈氣短等都屬于太陰胃虛氺飲停留所致，雖無四逆現(xiàn)象但但凡太陰并非一定要出現(xiàn)四逆啊，舌苔脈象也不支持陽性體征。此案學習價值意義很大。
案二 某女，29，初診
頭暈，與姿勢無關(guān)半年余，血壓低，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，心悸，汗出多，納差，口中和，二便可，手腳涼，舌淡苔白，根膩，脈沉細
六經(jīng)辯證：太陽太陰夾氺飲
方證：苓桂術(shù)甘湯加半夏
馮老處方：
蒼術(shù)15 茯苓15 桂枝10 炙甘草6 清半夏15
七劑水煎服
學習感悟：臨床中見頭暈伴陰性癥狀首先可考慮到氺飲上逆，茯苓桂枝必須用尤其還見心悸，重者加澤瀉，根據(jù)其癥狀完全可以排除陽證尤其是舌苔脈象。汗出多是因表虛所致，記得胡老曾在金匱中有講過一般汗出還發(fā)熱不解惑病情加重者多伴是正氣不足不能勝邪。
案三 胡某某，男，47，2010年7月初診
1999年8月確診為布病，鏈霉素、頭孢類、左氧等治療，病愈后自訴無關(guān)節(jié)等不適。
現(xiàn)上午惡心嘔吐，夜間汗出，膝關(guān)節(jié)乏力，現(xiàn)關(guān)節(jié)不痛，髖關(guān)節(jié)乏力、酸，無惡寒惡熱，口干口苦，口中異味，不欲飲水，飲水多則胃中不適，腹不脹，大便偏溏，日1行。馮老曰：苔白根膩，脈沉弦細。
六經(jīng)辯證：三陽合病夾氺飲
方證：小柴胡湯合五苓散
師曰：苔白根膩，脈沉弦細。證屬三陽合病，為小柴胡合五苓散
柴胡12 黃芩10 清半夏15 黨參10
炙甘草6 桂枝10 茯苓12 豬苓10
澤瀉12 蒼術(shù)10 生姜12 大棗4枚
七劑水煎服
林泉案：此例較典型?？诟煽诳啵瑦盒膰I吐，脈弦為少陽柴胡證。
口干不欲飲水，飲多則不適，關(guān)節(jié)乏力、大便偏溏，苔白根膩、脈弦，為水飲內(nèi)停。水飲日久郁熱上擾則口干，水飲內(nèi)停則不欲飲水。予小柴胡湯合五苓散原方
學習感悟：典型的口干口苦惡心嘔吐脈弦確實可以直接辨為少陽，這是絕對不會錯的，口干不欲飲水飲多則不適這也可以絕對的說是因胃內(nèi)有停飲，苔白根膩也是比較典型的氺飲，至于盜汗臨床上很多并非是陰虛什么的多伴是因表虛或者三陽證引起的，關(guān)于經(jīng)方的合用應(yīng)靈活應(yīng)用完全可以根據(jù)證型來處方。
案四 倪某某，男，60歲。2009年2月23號初診。
咳喘反復(fù)發(fā)作3年，復(fù)發(fā)3天。
初診：患者于3年前患咳喘，被診為支氣管哮喘，用西藥解痙平喘后緩解。此后反復(fù)發(fā)作，用平喘藥均有效。3天前咳喘又發(fā)，不能平臥，先后在多家醫(yī)院用中西藥物治療，咳喘不能緩解?？淘\：喘咳重，咳甚則少腹拘攣疼痛，咯痰少，或見少量白黏痰，目脹頭痛，口干苦多飲，大便日三行，能成形，小便調(diào)。舌淡紅，苔白微剝，脈弦細。有銀屑病病史50年。
六經(jīng)辨證：為外邪里飲化熱，證為太陽太陰陽明合病夾氺飲
方證：越婢丸合射干麻黃湯加蒼術(shù)桑白皮湯方證。
處方：生麻黃10g，清半夏15g，蒼術(shù)10g，紫苑10g，冬花10g，細辛6g，五味子15g，生石膏45g，桑白皮10g，炙甘草6g，大棗4枚，生姜15g。水煎服。
服藥后45分鐘，患者即喘憋大減，能平臥，不需吸氧。繼續(xù)服藥6劑，喘憋完全緩解，遂停藥，此后半年咳喘未發(fā)。
二診（2009年9月21日）：3天前因接觸裝飾用涂料誘發(fā)咳喘，因上次中藥效果顯著，遂照方自服，咳喘稍減，今日來診?？淘\：咳喘胸悶，不能平臥，喉中有痰，咯之不出，咳甚則頭痛，汗多，口干多飲，畏涼。舌淡紅，苔白根膩，脈沉弦細?？紤]外邪里飲化熱，為太陽太陰陽明合病，屬桂枝湯合半夏厚樸湯加桑白皮生石膏方證。
處方：桂枝10g，白芍10g，清半夏30g，厚樸10g，茯苓12g，炒蘇子10g，桑白皮10g，生石膏45g，炙甘草6g，生姜3片，大棗4枚，水煎服，日1劑。
三診（2009年9月28日）：服上方后咳喘明顯減輕，已能平臥，喉中黏痰消失，無頭痛，汗出少，仍有口干，心煩，原有銀屑病有加重趨勢，皮膚瘙癢重。舌尖紅苔白，脈弦細。太陽陽明合病，屬大青龍加生苡仁敗醬草赤小豆當歸白蒺藜荊芥防風湯證。
處方：炙麻黃15g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏45g，荊芥10g，防風10g，生薏仁18g，敗醬草18g，赤小豆15g，當歸10g，白蒺藜15g，炙甘草6g，生姜15，大棗4枚，水煎服，日1劑。
按：《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！敝赋鲲嫙嵊舴蔚姆蚊洶Y狀和治法?！翱榷蠚?，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！眲t論述了寒飲挾表邪咳逆上氣的證治。本患者初次就診時，既見痰濁內(nèi)蘊咳痰喘癥狀，又見口苦口干多飲之熱象，且最有特征性的癥狀是目漲顯著，這與越婢加半夏湯方證所述“目如脫狀”有吻合之處，遂以越婢加半夏湯合射干麻黃湯加減治之，收桴鼓之效。第二次發(fā)作時再服前方不效，六經(jīng)辨證同屬太陽太陰陽明合病，但具體的方證發(fā)生了變化?；颊叱忍荡猓钟形窙?，多汗，太陽表虛證存在，口干多飲，表明里飲有化熱跡象。故以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，再以半夏厚樸湯化里飲，再加生石膏、桑白皮清熱。方證對應(yīng)，故再收佳效。三診患者咳喘明顯減輕，喉中黏痰消失，但皮膚瘙癢重，心煩，口干。皮膚瘙癢屬濕在表明顯，心煩，口干，為里熱。太陽陽明合病，外寒里熱，故表里同治，為大青龍加生苡仁敗醬草赤小豆當歸白蒺藜荊芥防風湯方證。同屬表里合病，但因寒熱不同，虛實有異，表現(xiàn)為方證不同，自然擇方有別。經(jīng)方方證辨識之妙，需從細微處著眼，由此可略見一斑。
學習感悟：此案按照我們的水平可以說是屬于疑難雜癥但根據(jù)六經(jīng)辯證來辨的話卻是典型的案癥根據(jù)有其證便用是方來治療就能收到很好的療效，而且參照原文實屬典型呀，看來熟讀原文是多么的重要。臨床上很多的哮喘病癥多伴首先考慮有氺飲且急性發(fā)作多伴是出現(xiàn)了表證，如有熱像多屬里飲化熱所致可以辨為陽明，根據(jù)其大便可以來區(qū)分側(cè)重點，若大便稀為太陰氺飲為主若大便秘結(jié)為陽明為主，當以熱像為主時大便也便秘者這個時候就可以考慮用大柴胡湯合桂枝茯苓丸了。此患者一診二診是雖辯證相同但方證完全不一樣了，這就說明了辯證的最尖端是辨方證。最后三診以皮膚病為主則應(yīng)該考慮應(yīng)用皮膚科的經(jīng)方了當然仍然實屬辨方證。
案五 張某 男 5歲
2007年3月26日一診
患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜飲，納可，夜睡時頭汗出。曾服西藥未效。苔白膩，脈浮
六經(jīng)辨證：太陽陽明合病夾氺飲
方證：大青龍湯合半夏厚樸湯
患兒有流涕、夜睡時頭汗出、脈浮等表證；
口干喜飲為陽明熱證；
納可為未入少陽；
苔白膩為里飲盛。
此太陽陽明、太陰合病，大青龍湯合半夏厚樸湯主之。
生麻黃10ｇ 桂枝10ｇ 生石膏45ｇ杏仁10ｇ 炙甘草10ｇ 生姜三片 大棗4枚 清半夏15ｇ厚樸10ｇ 蘇子10ｇ 茯苓12ｇ 蒼術(shù)10ｇ 二劑
一劑分兩天吃，一天只吃一煎。
問：患者夜間有盜汗，為何用麻黃劑而非桂枝劑？
答：白天不汗出說明表不虛，休息、蓋被則正氣得助，鼓邪外出則見頭汗，邪瀉則津傷而汗止，但邪未盡，故反復(fù)夜頭汗出。從我的經(jīng)驗看，小兒白天不汗出而夜臥頭汗出的，辨證上每多表實證。
問：大青龍湯麻黃為八兩，應(yīng)折合18ｇ才對，為何用10ｇ？
答：患兒未發(fā)熱，解表力不用那么大，參照麻杏石甘湯而減小其制。
問：患兒痰并不多，為何加用半夏厚樸湯降逆化飲？
答：患兒苔膩、咳甚，亦為飲逆證，不一定見痰多才算飲。
2007年3月29日二診
其父代訴：服藥第一天咳嗽大減，現(xiàn)偶咳一兩聲、稍流涕，苔薄黃，脈不浮
老師：小兒不喜吃藥，現(xiàn)己近痊愈，不吃中藥也可，能自愈。囑避風寒，夜臥前少吃東西，以免助熱生痰。
問：二診仍有偶咳一兩聲，為何不用藥？
答：脈己不浮，表已解，咳微飲亦微，大邪已去，注意飲食起居便可以自愈。何況邪微而用大劑，不注意有時反而增病。
按：對小兒夜頭汗出的辨證乃馮老心得。
學習感悟：此患者臨床癥狀雖然不多但需注意的東西挺多的而且這也是臨床上經(jīng)常遇得到的病例，這就關(guān)乎到臨床經(jīng)驗了，馮老師將自己的經(jīng)驗全盤托出令人尊敬啊，實屬大師風范，這里也再次證明了里飲化熱引起的口干多飲就可以辨為陽明但治療以去氺飲為主，苔膩、咳甚是診斷氺飲很好的依據(jù)。關(guān)于盜汗馮老解釋的很清楚“白天不汗出說明表不虛，休息、蓋被則正氣得助，鼓邪外出則見頭汗，邪瀉則津傷而汗止，但邪未盡，故反復(fù)夜頭汗出。從我的經(jīng)驗看，小兒白天不汗出而夜臥頭汗出的，辨證上每多表實證”，如非臨床真驗證得不出此結(jié)論??！再次感受到了馮老師的大家風范?。?
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
