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【7.7】  太陽傷寒，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
宋38太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

康平 大陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩燥者，大青龍湯主之，若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆（○注此為逆也），筋惕肉膶。 

函太陽44 太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身體疼痛，不汗出，而煩躁頭痛，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)，不可服，服則厥，筋惕肉瞤，此為逆也。

接下來說這個很猛的大青龍湯，在仲景的方劑中力道也是數(shù)一數(shù)二的，大青龍湯很多醫(yī)案都是警告不要喝太多以免出死人。所以這個方子用的時候我們要注意的地方也就比較多。這個原文很有意思，首先，說到大青龍湯，就不得不說到綿延了幾百年的三綱鼎立說的爭論。先簡單說說三綱鼎立，就是太陽病分三綱，第一個風(fēng)傷衛(wèi)脈浮緩桂枝湯，第二個寒傷營脈浮緊用麻黃湯，第三個就是傷寒見中風(fēng)脈，中風(fēng)見傷寒脈，也就是風(fēng)寒營衛(wèi)兩傷的大青龍湯證。

這個爭論的由來就是因為宋本本條和后面一條對大青龍湯的描寫，這條宋本寫作太陽中風(fēng)，脈浮緊。后面一條寫作傷寒，脈浮緩。有沒有發(fā)現(xiàn)問題，這個和一開始開宗明義分傷寒和中風(fēng)的條文不一樣啊，傷寒不是脈浮緊么。雖然宋本這么寫，可是因為臨床上比較像是桂林本的說法對一些。這個說不定真是宋本的錯誤，但因為宋本的原文是這樣寫的，所以讀宋本的醫(yī)家想當(dāng)然的出現(xiàn)了前面說的三綱鼎立說。但是臨床上觀察到的是，大青龍湯證就是很單純的嚴(yán)重傷風(fēng)或者傷寒的病家同時有內(nèi)熱而出現(xiàn)的情況，這個和營衛(wèi)兩傷并沒有什么關(guān)系。所以我個人認(rèn)為是本條宋本錯簡，但是如果你相信三綱鼎立其實也無妨，因為重點是主證，而不是這個虛無縹緲的理論。

把話題拉回來說條文了，這個你看條文，而煩躁先不看，前面的一大串主證，是不是很眼熟？幾乎完美的麻黃湯證啊，有沒有這種感覺？惡寒無汗，身痛脈浮緊，妥妥的麻黃湯啊，但是為啥不用麻黃湯呢？就是因為這個而煩躁，這里的而你就看出來是表示重點了吧，前面的一切都在想你傾訴說我是麻黃湯，我是麻黃湯，但是最后三個字撕開了兇手的真面目，其實是大青龍湯。有沒有看名偵探柯南的感覺？哈哈，這個大概就是讀書的樂趣了。

所以前面這一串都是和麻黃湯證緊緊扣合的，所以臨床上你要找大青龍湯證，你應(yīng)該要從麻黃湯證的病人身上下手，抓這個可能存在的大青龍的尾巴，如何抓？那就是找這個而煩躁。這個湯的病機很簡單，就是病家受了很大量的寒氣，寒氣把體表束的緊緊的，當(dāng)然這也可能包含著這個人衛(wèi)氣很強的意思。（因為衛(wèi)氣強才能把毛孔都成功的關(guān)上，前面麻黃湯的條文說過。）這種束緊的寒氣就會把正氣或者說熱氣悶在身體里面出不來，有種冬天看火爐里面那種炭火在煤灰里面悶燒的感覺，那這種有悶燒感覺的病人，就會出現(xiàn)這種獨特的身體感，就是所謂的“煩躁”了。

這個地方仲景說的煩躁，是大青龍湯悶燒的區(qū)域很類似于白虎湯的發(fā)熱區(qū)域，就是我們說的肌肉發(fā)大熱，所以典型的大青龍湯證也可以說是另外一種太陽陽明合病，就是太陽病包著陽明病。這個當(dāng)然是要寒邪很重才能變成這樣，不然白虎湯高熱一起來，一般的麻黃湯證病人的寒氣直接就被白虎湯證的高燒破除掉了。

所以青龍湯證可以說就是白虎湯證不能掙脫外面的麻黃湯證，出現(xiàn)的這個感覺就是一般意義上說的而煩躁。那么還有一類不是這么典型但是還是同一個理路的癥狀，就是麻黃湯證的寒氣包住了病人身體里面肺的熱，這個就是傳說中SARS的病機。如果包住的是白虎湯證的這個肌肉的熱，那么就會如同條文中講的煩躁。

正因為主證是麻黃湯的同時有里熱，那么后代抓主證就依循了這種思路提出了如下論點：如果在麻黃湯證中找到了三干或者三煩就用大青龍湯。如果寒邪包住的是肺中大熱，因為肺熱被寒氣包住，你要知道肺主皮毛啊，表寒這么重肺即使有熱也不容易顯現(xiàn)出來，可能會全身在燒，但是一般不會特別感到肺熱，那這樣的肺熱就會出現(xiàn)三干，具體說就是眼干，鼻干，嘴巴干。

就是麻黃湯主證結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)三干就表示肺熱，但是這里要和麻黃九禁中咽干區(qū)分開，咽干是喉嚨里面感覺干，這個是嘴巴干，區(qū)域并不相同。如果實在分不出來，那么可以找一些比如舌苔黃，剛外感而出黃痰一類的可以標(biāo)示有里熱的癥狀。西醫(yī)有個病叫大葉性肺炎，典型癥狀就是一開始就會吐出鐵銹色痰，這個就很可能是大青龍湯證。（之所以說可能就是因為很多時候西醫(yī)的病名在中醫(yī)中不一定會找到對應(yīng)的證，這兩個是不同向度的概念，所以只能作為一個參考）從這些細(xì)小的點找到一些內(nèi)熱的跡象，這個就可以考慮大青龍湯了，但是這個不是標(biāo)準(zhǔn)的大青龍湯證。

仲景的原文用法是肌肉中的熱被寒邪包住而出現(xiàn)煩躁是最中正的用法。這個煩我要詳細(xì)說說，心煩要抓就抓那種無端端的心煩，就是平時做這個事情還算有興趣，但是今天就是沒心情做下去。類似種種，大家自己發(fā)現(xiàn)。因為其實人是有修養(yǎng)的，如果一個得道高僧之類的人得了大青龍湯證，你問高僧說，您煩么？高僧肯定說我已經(jīng)幾十年都不煩了，遁入空門之類之類的。這沒關(guān)系，心煩可以靠修養(yǎng)壓下去，但是身體煩還是有的，大青龍湯的煩范圍比較廣，心煩也算，手足煩也算。

什么是手足煩？就是手腳放到哪里都覺得不舒服，看病人在床上一會平躺，一會側(cè)躺，手放這邊不舒服，放那邊也不舒服，動來動去不知道放哪里好，這就是手足煩了。這是因為熱在手腳的肌肉中，所以就出現(xiàn)了煩的癥狀。這個主證很有意思，如果你見過一個大青龍湯證和麻黃湯證對照一下，就能明顯發(fā)現(xiàn)不同，麻黃湯證的人都是乖乖的，躺著一動不想動，但是青龍湯證的病人就會動來動去沒完沒了。這個連起來，心煩手足煩就是前文說的三煩了。

扯了這么多，主證分級應(yīng)該有數(shù)了吧，就是抓麻黃湯的主結(jié)構(gòu)，有熱像，尤其是有手足煩或者很心煩（這個心煩必須是無明顯原因的，這個人最近發(fā)生了什么煩心事不能算進去）就可以開了。接著，如果你的脈象是脈微弱而且汗出惡風(fēng)的，那么要注意這個不是大青龍湯證，這不是中寒的癥狀，因為汗出么。如果吃錯藥，那就會筋惕肉瞤，這個你見過蟲子被打個半死在抽搐的樣子么？那大概就是筋惕肉瞤的感覺了。所以藥千萬不能亂吃。

大青龍湯方

麻黃六兩（去節(jié)）  桂枝二兩（去皮）  甘草二兩（炙）   杏仁四十枚（去皮尖）  生姜三兩（切）  大棗十二枚（劈）  石膏如雞子黃大（碎）
右七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗。汗多者，（○注汗出多者，溫粉撲之）。一服汗出，停后服。(○注若復(fù)服汗多，亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也) 。 

接下來看看大青龍湯的湯劑結(jié)構(gòu)吧，麻黃六兩，換算成現(xiàn)在的劑量是麻黃90g，嘖嘖，這是要殺人是不是？不是啦，我之前在講白術(shù)的時候說過，麻黃這味藥和很多東西都有拮抗作用，會削弱麻黃的發(fā)汗力量，這個白術(shù)是一個很典型的，另一個典型就是石膏了，所以這個量雖然很重，但是仍然是一個可以使用的劑量。

大青龍湯和桂二越一湯很像，就是桂二越一湯去芍藥加上杏仁。（這里說藥物結(jié)構(gòu)，先不說劑量的問題）大青龍湯證是很重的寒氣壓住病人，所以芍藥去掉是理所當(dāng)然的，之前說芍藥的藥性就是有一種限定范圍，收引藥力的藥性，這種時候不需要芍藥收了，要純?nèi)坏耐忾_的力量，所以不用芍藥。

同時，有麻黃桂枝甘草杏仁，有了麻黃湯結(jié)構(gòu)，另外除了芍藥，草姜棗都有了，也可以說是半帖桂枝湯在里面，這有什么用？這就要說大青龍湯證受邪的比較于前兩個湯不同，大青龍湯的寒邪比較像是八國聯(lián)軍一樣，硬生生打進來，硬生生束住病人，這時候麻黃湯對付的是鉆的比較深但是比較少量的寒邪，桂枝湯是對付大片的風(fēng)邪，但是不對寒邪?？墒乔帻垳@種大片的寒邪有了片狀的效果，桂枝湯整體外開的藥性就用上了，同時寒邪鉆的比風(fēng)邪深，所以麻黃湯的藥性也用上了，這就是大青龍湯為何如此結(jié)構(gòu)的原因。

而且加上了生姜大棗入營出衛(wèi)，幫助調(diào)理營衛(wèi)氣血幫助發(fā)汗同時不要讓病家發(fā)汗太過，所以大青龍湯每個藥物都有作用，切不可像后面醫(yī)案中寫的例子一樣，認(rèn)為生姜大棗沒啥用，說不放就不放了，這是不對的。加減的思路一定是建立在你對這個藥物很了解，確定這個病人的病不需要放這個藥，而不是想當(dāng)然的感覺這個藥無所謂，所以放不放沒差。

所以大青龍湯就是麻黃湯的主結(jié)構(gòu)加上一部分桂枝湯調(diào)營衛(wèi)的結(jié)構(gòu)，因為有里熱，所以加上石膏這味藥。這個石膏的量也很有一說的價值，石膏是因為有里熱所以加的，這個很好理解。桂林本的石膏量是寫的如雞子黃大，而宋本是寫的如雞子大。這個臨床上是宋本的更正確，雞子黃大小量太少了一般不太夠。

之前說過很多藥物根據(jù)你煮的量的多少，是只出一碗還是按原帖出三碗，這個劑量的大小可增可減。但是其他藥物可以這么加減，石膏不可以，石膏是一種有基礎(chǔ)用量的藥物，太少了根本沒效，一般現(xiàn)在的用量，如果我開的話，石膏給小孩子那就是起步30g，給大人開起步就是100g，但是這個是白虎湯的用法，青龍湯可以略少一些，一般就是90g左右就好了。

為啥強調(diào)這個石膏的劑量呢？因為麻黃和石膏配合的比例有些說道，后面很快會說到一個湯，叫麻杏甘石湯，主之肺熱干咳而喘的，組成是麻黃四兩，石膏半斤?？催@個劑量，麻杏甘石湯中麻黃也不少么，但是麻杏甘石湯用起來的感覺并不是一個發(fā)汗藥，只能說偶爾會有發(fā)汗的現(xiàn)象。而且麻杏甘石湯中其余的藥物和麻黃都沒有什么明顯的拮抗作用，所以注家基本上就認(rèn)為麻杏甘石湯中石膏和麻黃的比例就是麻黃剛剛好不太會發(fā)汗的比例。也就是石膏麻黃2:1差不多就是對消滅麻黃的發(fā)汗力。

這個比例代換到大青龍湯中，雞子大的石膏差不多相當(dāng)于現(xiàn)在90g、100g左右的樣子，也就相當(dāng)于漢代的石膏六兩，那么剛好可以消滅差不多三兩的麻黃的發(fā)汗力，所以剩下的麻黃的發(fā)汗力就是三兩唄，所以在這里也可以學(xué)到一個用法，就是如果方劑里面有石膏，那么麻黃適當(dāng)加量就可以保持原來的發(fā)汗力而不被石膏折損。所以大青龍湯的發(fā)汗力基本上和一貼麻黃湯的發(fā)汗力差不多。

但是大青龍湯的發(fā)汗感和麻黃湯的發(fā)汗感其實不一樣，因為大青龍湯吃下去不是發(fā)一種汗，而是發(fā)兩種汗。為什么呢？因為石膏會發(fā)白虎湯證的汗，麻黃會發(fā)太陽證的汗。這不剛說完呢，太陽包陽明。石膏雖然會拮抗麻黃的發(fā)汗力，但是你別忘了如果有里熱，石膏也是靠發(fā)汗的方法發(fā)散里熱的。就像劑量相同的白虎湯給不同的病人吃，里熱越重的病人出汗越多，反之亦然，石膏就是里熱越多的一種藥物。

所以有意思的就來了，如果光吃麻黃湯發(fā)汗，你就會感覺到一陣熱涌上來，然后出汗了。如果光吃白虎湯發(fā)汗，你就會突然感覺到一陣涼，然后發(fā)汗。大青龍湯證喝下去，這個發(fā)汗冷熱一中和，感覺就是無影無蹤，突然就出汗了，所以吃青龍湯也要小心，有時候不注意的話，會感覺突然一身汗，但是病人還不知道自己發(fā)汗了，很容易湯喝過量，所以要小心點兒。

因為突然想起來，現(xiàn)在科技發(fā)達了，有沖劑啊，科學(xué)中藥啊，咱們大陸說天江中藥啊之類的東西出現(xiàn)，中藥吃起來更方便了，但是大青龍湯這個藥我個人不建議喝這種簡便方劑，因為效力的問題，還有石膏劑量的問題等等，建議大家還是乖乖喝湯劑吧，但是要注意，這個方因為太猛，所以如果自己吃還好，知道厲害。給別人吃一定要小心藥單不要放在病家，不然流毒無窮，害人害己，病人亂吃藥的功力可不是蓋的。還有一個問題，建議同學(xué)買這個藥一次買兩碗的劑量，一碗的萬一不夠，你還要再買一次，一次買原帖的三碗劑量吧，往往第三碗還用不到浪費了，所以買個兩碗剛剛好，外一不夠可以補兩口，夠了也少浪費些。對了，千萬不要怕藥喝不了倒掉太可惜，大青龍湯的猛烈度一會看醫(yī)案你就知道多可怕了。

還有，大青龍湯到底是重發(fā)汗劑，所以喝完中病之后，即使沒喝太過量，往往也會出現(xiàn)陽虛型的小便不利或者類似的陽虛癥狀，所以不要害怕，可以吃一點兒補充能量的藥物來幫忙。一般的習(xí)慣用法是中國醫(yī)家都普遍認(rèn)為真武湯收工比較好（黃元御，張璐等人推薦），日本醫(yī)家倒是習(xí)慣茯苓四逆湯收工（吉益南涯，湯本求真推薦），都可以，大家看心情習(xí)慣用就行。

大青龍湯很怕汗發(fā)太多，所以后面有寫說，汗出過多以溫粉粉之，這個也算是補救的做法，當(dāng)然也可以用專門的止汗藥，比如麻黃根粉之類的。后面一服汗出，停后服。(○注若復(fù)服汗多，亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也) 。這個就是說如果敢喝太多，就有你好看，不過這個內(nèi)容也是寫的很輕松，因為醫(yī)案中第二帖就往生（死掉）的不在少數(shù)，所以再次強調(diào)劑量的問題，注意不要過量。石膏不需要先煎，不用想當(dāng)然認(rèn)為石膏是礦物藥就要久煮，原因后面再說吧，這個青龍湯條文字?jǐn)?shù)已經(jīng)夠多了。

當(dāng)然，大青龍湯這么險，有沒有穩(wěn)妥的辦法呢？倪海廈老師的辦法也不錯，倪海廈老師有兩種辦法，一種就是重加杏仁，杏仁的劑量和麻黃相等，（這樣體現(xiàn)了倪海廈老師對于杏仁藥性的理解思路，講杏仁本草時候說過，同學(xué)可以翻翻。）都用三錢，但是這個用法比較是治療SARS的技巧，開肺的思路明顯。第二個辦法是用荊芥，防風(fēng)，浮萍代替，荊芥發(fā)血中之風(fēng)，防風(fēng)去肉中之風(fēng)，浮萍開汗孔，你看，去血中風(fēng)，去肉中風(fēng)，再開汗孔這樣子三段式的用法，就把大青龍湯的路徑模擬了一遍，而且安全性也比較高，可以學(xué)習(xí)一下。

典型醫(yī)案：

民國 余瀛鰲 余無言醫(yī)案醫(yī)話 夏令傷寒證：夏天的一個大青龍湯證，實話說大青龍湯再夏天其實很容易出現(xiàn)，就是因為夏天那么熱才能堆積那么多里熱而出現(xiàn)手足煩的大青龍湯。反倒是冬天多見麻黃湯，因為麻黃湯證就是單純的中寒邪，這個冬天天寒地凍的，出現(xiàn)幾率高。這個人就是夏天貪涼導(dǎo)致出現(xiàn)周身疼痛，無汗，心煩不安，手足躁擾，百節(jié)如被杖，（全很好像被棍子打了）體溫41度，脈洪大而浮緊，可知病之急。后看醫(yī)生，開以豆豉藿香等等清涼劑毫無效果，拖到當(dāng)天下午找了到余無言老師。余老師立書大青龍湯，麻黃四錢，石膏四兩，藥局就說這事大夫昨天喝醉了酒亂開的吧，余無言老師于是蓋章注明說如果出事和藥店絕無關(guān)系。再三確認(rèn)沒寫錯才給的藥，藥局老板說估計你今天回去吃了明天我就看不到你來抓第二貼了。服藥后煩躁更甚，但是半小時后汗出而靜，病人安然，諸病皆消。第二天復(fù)診是順便去昨日的藥局說，我就是昨天吃四錢麻黃四兩石膏的病人，現(xiàn)在好好的呢！最后余無言老師寫說有證即是用藥，豈可不三致意哉。選上來只是因為很有意思，不要被外面不懂的人左右了頭腦，嚇到該用大青龍不敢用，這要不是碰到余無言，可能這個人就會這樣子死掉吧。

民國 俞長榮 傷寒論匯要分析 程姓男子大青龍案：一程姓男子主訴發(fā)熱惡寒，無汗，煩躁，似睡非睡，不欲轉(zhuǎn)側(cè)，神情倦怠，問之久久不答，脈浮而微數(shù)，觸之兩脛頗熱，俞長榮老師認(rèn)為這是下一條會講的大青龍湯另一個條文，身重乍有輕時，無少陰證這，大青龍湯發(fā)之的情況，因四肢不冷，脈也不沉從而排除了少陰的證，所以用大青龍湯兩碗病愈。這個醫(yī)案很寶貴，因為大青龍湯的第二個情況，身重乍有輕時，無少陰證的這條從古到今很少見也很少有人用過。以至于很多人都以為這條是錯簡，但是有了這個醫(yī)案就能看到，雖然少見，但是這是真的。

民國 劉渡舟 傷寒臨證指南 溢飲案：婦人冬天用冷水洗衣之后，自覺兩手臂腫脹，沉重疼痛，難以抬舉，這個是金匱要略溢飲的一個用法，這里疼痛有時候也可以疼煩的，知道一下就好。

民國 朱進忠 中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法 流行性感冒案：這個醫(yī)案很單純，就是一個人高燒不退，頭痛，發(fā)熱惡寒，煩躁，脈浮緊數(shù)。西醫(yī)投抗生素輸液四天無效（抗生素什么時候能對付病毒了？），遂請中醫(yī)看。朱進忠老師一開始說這個是外感表證，投銀翹散大劑無效（如此嚴(yán)重的癥狀投銀翹散這么輕的藥物，是無法治療重病的，這也是大青龍湯的不可取代性。），后說這個高燒是白虎湯?。ǜ邿褪前谆?？希望同學(xué)引以為戒，有惡寒就不要輕易下判斷，還有白虎湯雖然有條文說背冷如巴掌大，但是從沒說過白虎湯有惡寒。惡寒和背冷如巴掌大這是兩個不一樣的概念，不要混淆），投白虎湯無效。后朱進忠老師的朋友來看說，這個脈象和癥狀都是大青龍湯的主證啊，干嗎不用？朱進忠老師于是用了就好了。最后評論了一下，說偏執(zhí)溫病多傷寒少，或者偏執(zhí)清熱就能降溫，這都是......

大陸 郝萬山 傷寒論講稿 大青龍湯故事：愛學(xué)習(xí)的同學(xué)可能已經(jīng)看過了，就是強調(diào)一件事，大青龍湯一帖好了絕不要吃第二帖，故事就是一個大青龍湯證的患者吃了一帖藥大好，但是晚上又有點兒不舒服，然后找藥房軟磨硬泡死活要到第二帖一服下去就死了的案例，具體內(nèi)容大家自己看書，只是希望引以為戒，這個藥實話說很猛很猛，即使用對了也很傷，但是該用的時候不用還不行，所以善后一定要考慮到，和病人解釋清楚，不然很容易出死人。

民國 宋道援 傷寒名醫(yī)驗案精選 大青龍湯死案：這個是宋道援老師年輕時犯的錯誤的醫(yī)案，故事情節(jié)很簡單，就是宋道援老師年輕時返鄉(xiāng)遇到一個鄰居，大青龍湯證，然后開了一個沒有姜棗的大青龍湯給病家然后就回來了。把這個事情告訴他的老師陸淵雷時，老師大發(fā)雷霆，說這個藥是什么東西？亂開，怎么可以隨便把仲景的藥說不加就不加，仲景的藥物精當(dāng)巧妙，沒有哪味藥是加好玩的，說去掉就去掉，這病人要被你害死。宋道援很委屈啊，于是找老師的好朋友章次公評理，章次公也同意陸淵雷的說法。宋道援于是趕快返鄉(xiāng)探訪，結(jié)果病家一服大好，兩服死亡。這個醫(yī)案告訴我們有的仲景方可不是隨便說姜棗貌似不重要，說不加就不加的，這個想法不要有，因為一味藥的作用沒有明白以前如果主觀的認(rèn)為家常吃到的東西藥性不強，這個想法是愚蠢的。（上文提到的不能胡亂加減的那個例子。）