表實(shí)寒，里郁煩
一。傷寒煩躁：
張錫純醫(yī)案：曾治一入冬日得傷寒證，胸中異常煩躁。醫(yī)者不識大青龍證，競投以麻黃湯。服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容。診其脈洪滑而浮，治以大青龍湯加天花粉24克。服后5分鐘，周身汗出如洗，病若失。 (《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》1957：143)
按語：大青龍證與麻黃證表實(shí)雖同，而煩躁一證為麻黃證所不備也，此內(nèi)有郁熱之象，治宜解表同時兼清其里。麻黃湯有發(fā)汗之用而無清里之功，用之不惟不切病情，反增內(nèi)熱，故煩躁益甚，當(dāng)以大青龍湯發(fā)表清里，待龍騰雨降，郁熱頓除，則煩躁自解。
二、夏季傷寒
余瀛鱉醫(yī)案：鄧某，男。身體素壯，時值夏今酷熱，晚間當(dāng)門而臥，迎風(fēng)納涼，午夜夢酣，漸轉(zhuǎn)涼爽，夜深覺寒而醒，入室裹毯再寢。俄爾寒熱大作，熱多寒少，頭痛如劈，百節(jié)如被杖，壯熱無汗，漸至煩躁不安，目赤，口干，氣急而喘。脈洪大而浮緊。此夏氣傷寒已化煩躁之大青龍證，為書大青龍方治之。
生麻黃12克．川桂枝12克，生石膏120克 甘草9克，生姜9克，鮮竹葉15克。
服昨方，汗出甚暢，濕及衣被。約半小時，漸漸汗少，高熱已退，諸癥爽然若失。又為處一清理余邪之方，兼通大便，其病果毹。 (江蘇中醫(yī)1959；(5＞：16) ’
按語：身體素壯，感寒無汗，熱無宣泄之路，漸至煩躁目赤，口干氣喘。此外寒內(nèi)熱，不汗出而煩躁證備，投大青龍湯果中。
三、春溫(流行性腦脊髓膜炎)
翟冷仙醫(yī)案：莊某，女，8歲，1965年3月7日初診。昨夜突然發(fā)熱畏寒，頭痛項強(qiáng)，噴射性嘔吐，吐出宿食、痰涎，周身出現(xiàn)紫色淤斑，神志時清時昧。體溫40．11，血檢：白血球28，700，中性93％，淋巴7％；腦脊液檢查：渾濁，乳白色，白血球1，200／立方毫米，中性96％，淋巴4％，糖10毫克％以下，蛋白(十十十)。初步印象：流行性腦脊髓膜炎。其家屬要求中藥治療?？淘\：上證依然，無汗心煩，口渴欲飲，咽喉紅痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脈浮緩。證屬太陽少陰兩感，擬大青龍湯加附子。處方：
麻黃(去節(jié)，先煎，去上沫)9克，桂枝9克，炙甘草9克，光杏仁9克，生石育45克，熟附片6克，紅棗6枚，生姜3片，水煎，每隔2小時服1次。
服2帖，頭痛項強(qiáng)、發(fā)熱惡寒等癥減退，肢冷轉(zhuǎn)溫，嘔吐亦比，體溫降至39．4℃，但紫斑末消。血檢：白血球15，100，中性88％，淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖，諸癥基本消退，但頭仍有陣發(fā)性輕度疼痛，原方再服1帖，諸癥消失，神情活潑。 (上海中醫(yī)藥雜志1966；(3)：98)
按語：發(fā)熱、惡寒、無汗、頭項強(qiáng)痛、苔白、脈浮，風(fēng)寒表實(shí)之象；心煩、口渴、咽痛、紫斑、舌紅，內(nèi)有郁熱之征。與大青龍湯解表清里，正中其鴿，是獲佳效。
四、溢飲
劉渡舟醫(yī)案；某女，32歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉。經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力，診脈時頗覺費(fèi)力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質(zhì)紅繹，苔白。此乃水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。處方：
麻黃10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大棗I0枚，甘草6克。服藥1劑，得汗出而解。 (《經(jīng)方臨證指南bl 993：25》
按語：溢飲是水飲病的—種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點(diǎn)。大青龍湯治溢飲，為《金匱要略》所載，但也有人認(rèn)為《傷寒論》第39條大青龍湯證也屬于溢飲的范疇，乃寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機(jī)不行，津液凝澀所致。用大青龍湯發(fā)越陽郁，俾汗出陽氣通利，津液流暢則愈。
五、崩漏
蔣元茂醫(yī)案；曾某，女，4l歲。經(jīng)期不定已近一年，每月二三次不等，時多時少，多則盈盆迭碗，勢若堤崩，少則點(diǎn)滴如漏。面色蒼白無華，飲食無味，心悸疲乏，時而煩甚，惡寒發(fā)熱無汗，脈浮緊，有關(guān)脈數(shù)，舌淡尖赤，舌苔薄白。據(jù)其脈證，疏大青龍場原方一劑，囑密切觀察其變。
隔日復(fù)診云：溫服頭煎藥，1小時許，周身汗出而頓爽。次日二煎溫覆則無汗?，F(xiàn)寒熱已除，血亦得止。惟疲乏心悸依舊，隨處歸脾湯善后。半年后因他病來診，云體虛已復(fù)八九、崩漏末作。 (四川中醫(yī)19833(3＞：36)
按語；一然而論，“奪血者無汗，奪汗者無血”(《靈樞·營衛(wèi)生會篇》)，“亡血家不可發(fā)汗”(87條)，“衄家不可發(fā)汗”(86條)。但在臨證時，亦須知常達(dá)變。本案雖崩漏日久，但正氣尚支，其證確具外寒內(nèi)熱，無汗而煩躁之大青龍證，有是證便用是方，果敢不疑，方可取效。況仲景也有血證用汗法之例，如《傷寒論》55條“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗．因致衄者，麻黃湯主之”?！鹅`樞·熱病》篇更有“汗不出，嘔下血者死”、“咳而血，汗不出，出不至足者死”的明訓(xùn)。所以病因不同，治法有異，并無絕對之禁忌，要在辨證求因，審因論治。然運(yùn)用本方，應(yīng)抓住外寒內(nèi)熱之待征，且正氣可支者，否則，亦不可孟浪輕投。
六、產(chǎn)后浮腫
中神琴溪醫(yī)案：一婦人，產(chǎn)后浮腫，腹部脹滿，大小便不利，飲食不進(jìn)。其夫醫(yī)也，躬親療之，不效。年許，病愈進(jìn)，短氣微喘，時與桃花加芒硝湯無效。于是請救于師，師往診之，脈浮滑。按其腹，水聲漉漉然。謂其主人曰：子之術(shù)當(dāng)也，然病猶未知時，則當(dāng)更求他法，夫當(dāng)下而不下，即當(dāng)更吐之、和之；不當(dāng)，即當(dāng)發(fā)之，所謂開南窗而北窗自通。又張機(jī)所謂與大承氣湯不愈者，瓜蒂散主之之類也。主人曰：善。因與大青龍場，溫覆之，其夜大發(fā)熱，汗出如流。翌日，又與之如初，三四日后，小便通利，日數(shù)行。五六日間，腹?jié)M如忘。與前方百余帖，復(fù)原。 (《皇漢醫(yī)學(xué)》1956：209)
按語：本案敘證不全，除腫滿、二便不利、脈浮滑外，當(dāng)有內(nèi)熱煩燥，舌紅之證。否則，產(chǎn)后習(xí)；可輕施本方也。
[補(bǔ)述]
宋道援老先生運(yùn)用大青龍湯—失案析。
1929年春假，隨族人同居由滬至屏風(fēng)山。有雷某之子，年20歲，患病甚重。其父代訴：“初因勞作往返，抵家熱甚，遂用井水淋浴，拂曉即發(fā)寒熱。年事方壯，不以為意，二天猶不退，雖經(jīng)治仍日甚一日。”是時，其妻攜扶出室，為之易衣，但病人云冷甚，堅拒去被，語聲高亢，欲飲冷茶。又見患者雖委頓，但面色緣緣正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血跡。問：“衄乎?”其妻答：“齒鼻均有血，前天才開始，量并不多。”試令張口，腥熱之氣噴人，服間亦有血跡，舌質(zhì)色紅，苔灰白干燥。脈浮數(shù)，一息六至以上。按其胸腹，皮膚干燥，撫之熱如炙，腹柔軟．遍尋無痛處，脾可觸及。小搜赤熱．六天來大便共兩次，色黃不黑。腹診之頃，時時路縮，口亦為凜。問：“曾出過汗否?”曰：“病至今日，從未出汗，故乘熱給藥，希能出些汗把熱退去，但吃藥后只覺煩熱難過，汗則絲毫沒有。”余始以為大青龍湯證。然患者有衄之一癥，是否血熱?繼思之：舌質(zhì)不絕，神識不昏，末見斑疹，加以大渴喜冷飲，顯然邪尚在氣而末入血。既末入血，則致助之由，仍系《傷寒論》所謂“劇者必順”者“陽氣重。”乃書案云：
熱為寒困，欲透末由，愈郁愈熾，陽氣重故助。大渴引飲喜冷，神清舌不絳，未涉營血分，猶可辛溫透汗。蓋表之嚴(yán)寒不解，里之熾熱不除也，然氣熱已經(jīng)彌漫，焦頭爛額堪虞，勢非略參辛涼不可。大青龍場主之：麻黃六錢，桂枝二錢，生石膏八錢，杏仁五錢，甘草二錢。一劑。
書畢，覺病情雖延一周，但正年壯，病機(jī)與方藥無間，其效可必。乃囑其父曰：“服后能得汗，則熱亦可隨之而退。”此時舟人催行，遂匆匆告別。不日束裝返滬，亦未及過問其后果。
抵校，將所錄脈案就教于陸師淵雷，詎料陸師閱后謂：“病因大青龍湯證，但所用者，究系何方?從藥量比例，或可云仿之大青龍，但所列藥物則非，稱之為麻杏甘石加桂枝，亦可稱之為麻黃湯加石膏，誠非驢非馬湯。”余謂；“姜棗在本方非屬必要，故舍而未用。”師對此語，大不為然，曰：“仲景方不特藥量之比嚴(yán)謹(jǐn)之至，即一藥之取舍，效若天淵，《傷寒論》中此類例證，不勝枚舉。”當(dāng)時雖唯唯，然內(nèi)心實(shí)不折服。遂又質(zhì)之章師次公，并告以己意。章先生云：“陸君之言誠然！余所欲知者，乃藥后以何方繼?”對曰：“末也。”章師曰：“對如此重病，投如此峻劑，而不預(yù)謀善后，安危難料，非萬全策。”陡聞此教頓覺冷水灌頂，雖欲亟知其果而不能。
暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服藥一煎，不久即出汗很多，怕冷怕熱，口渴難過，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不過熱未退清。家人以藥雖賤卻驗(yàn)，又贖一劑。服后，汗較昨天更多，且一直不止，熱雖遲清，但怕冷更甚，繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，依次神識昏迷，話也不能說，如此一晝夜，延至深夜而亡。”含淚烯噓，慘不忍聞，余雖心為之碎，實(shí)無言可慰。
想此病之方，蒙章陸兩師鑒定，再征以第一煎服后的表現(xiàn)，大青龍本系的對之方，可予肯定。但方證的對，而仍不免于死，非方藥所殺，實(shí)用方者殺之也：病重如斯，方峻如斯，安危難料而余末親自觀察，一書了之。麻黃能使人汗，多汗亡陽，今量達(dá)六錢，，并伴桂枝，能不防其大汗乎?況《傷寒論》揚(yáng)后服法下，明明有“若復(fù)服汗出亡陽”之戒。而余視此文若不見，未預(yù)告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡陽而斃。況本方即不再服，藥重如此，也大有亡陽可”能，故當(dāng)預(yù)告服后諸情及搶救方藥。當(dāng)時若預(yù)擬四逆輩授之，以備不虞，則即肢冷脈絕也或可有救。而余計不出此，鑄成大錯，實(shí)由我之蒙昧所致矣。
傷寒九十論·大青龍湯證（五）
何保義從王太尉軍中。得傷寒。脈浮澀而緊。予曰若頭疼。發(fā)熱。惡風(fēng)。無汗。則麻黃證也。煩躁。則青龍湯證也。何曰。今煩躁甚。予投以大青龍湯。三投。汗解。
論曰。桂枝。麻黃。青龍。皆表證發(fā)汗藥。而桂枝治汗出。惡風(fēng)。麻黃治無汗。惡寒。青龍治無汗。而煩。三者皆欲微汗解。若汗多。亡陽。為虛。則煩躁不眠也。
大青龍湯
麻黃六兩 去節(jié)、桂枝二兩 去皮、甘草二兩 炙、杏仁四十枚 去皮尖、生姜三兩 切、大棗十枚 擘、石膏如雞子大 碎。上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之 。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。
大青龍湯是強(qiáng)烈發(fā)汗劑。本方可視為麻黃湯與越婢湯的合方。麻黃湯中麻黃與桂枝比例是3:2，本方是6:2 ，很明顯，其重用麻黃，發(fā)汗之力尤勝一籌。再從方后條文來看，其發(fā)汗之峻堪稱中醫(yī)之安乃近。根據(jù)仲景方后叮囑并結(jié)合本人體會，我認(rèn)為用本方治感冒要把握兩個方面。一是識證要準(zhǔn)。這是運(yùn)用本方前提。除原文“不汗出而煩躁”，“身疼痛”等經(jīng)典描述外，辨別體質(zhì)與脈象也很重要。能夠經(jīng)得起峻汗的人其體質(zhì)必定強(qiáng)壯，年高體弱者顯然不適合用此方。仲景說“無少陰證者”乃可服之，“無少陰證”即揭示了脈象必非細(xì)弱無力。脈浮緊則提示血容量充足，有發(fā)汗之資；也說明心功能良好，經(jīng)得起汗出過多。雖然原文說取微似汗，但治療實(shí)際中汗出多少又通常是很難把握的，否則就不必有“溫粉撲之”的后續(xù)手段了。另外，用大青龍湯者，其人有水，我校史欣德教授的經(jīng)驗(yàn)，患者發(fā)熱而眼瞼浮腫或面部輕度浮腫者，用之最有效果，可以參考。二是作好救逆準(zhǔn)備，預(yù)防陽脫之變。本方峻汗 ，中病即止，若不過服，一般不會有大汗之虞。但作為醫(yī)者，要想到意外。大汗出者，可予補(bǔ)液、止汗 。“溫粉”之法，今已罕見。吉益南涯認(rèn)為茯苓四逆湯為本方救逆劑，可以參考使用。
張仲景以“發(fā)之”，“病溢飲者當(dāng)發(fā)其汗”等語句來闡述大青龍湯功用，這些都說明大青龍湯發(fā)汗之峻。麻黃湯服后需溫覆取汗，本方則未言及此?？梢娤啾戎?，大青龍湯才是真正的發(fā)汗劑。其治療溢飲，即是通過發(fā)汗后體內(nèi)潴留水分重吸收而達(dá)到消腫目的。這種情況下，即使發(fā)汗過多，也不至于出現(xiàn)厥脫。體內(nèi)多余水分會及時吸收入血，以補(bǔ)充血容量，相當(dāng)于內(nèi)補(bǔ)液。溢飲多見于急性腎炎，若為心源性水腫，本方是萬萬不可輕易運(yùn)用的。另外，關(guān)節(jié)炎的腫脹，急性炎性青光眼也有使用本方的機(jī)會。
案例一：尹某 男 23歲 2009年8月20日 暑熱難當(dāng)，貪圖空調(diào)風(fēng)扇之涼，次日即感頭痛身痛腰痛骨節(jié)疼痛，全身不適，繼而寒戰(zhàn)高熱無汗，在當(dāng)?shù)卦\所輸液兩天熱未退，癥狀未見減輕，電話求診－－寒戰(zhàn)，高熱無汗，39.7度，全身酸痛，口干不欲冷飲，無咽痛。鼻塞聲重。舌脈不詳。風(fēng)寒郁閉有化熱之勢，急與大青龍湯發(fā)散風(fēng)寒，宣通氣津。
方藥如下：麻黃10克 桂枝6 杏仁6 炙甘草6 生石膏4 2劑。兩劑合為一劑，同煎，取頭煎（藥渣不倒以備用），2劑共放生姜10片 大棗12粒。
囑咐服藥頭煎之一半，觀察30分鐘，如得暢汗，估計熱隨汗退，如果汗出不暢或汗出即收，可飲熱飲一杯以助汗出，得暢汗為目的。如果汗不出，或經(jīng)熱飲汗出不暢，急服頭煎的另一半得汗。極少數(shù)的病人得服藥一劑。半個小時后電話告知：果然汗出暢快，全身疼痛頓除，2小時后汗出微微，熱退正常，余藥丟棄。第二天，一切病癥皆除，病愈。（一笑堂主人：尹周安）
病例二： 曠某某 男 6歲 2009年9月6日早上8點(diǎn) 電話診治：患者乃我科一同事之子，近日天氣炎熱，貪涼起病。昨晚突發(fā)寒熱，同事辨證為三陽合病，與柴葛解肌湯（石膏用到40克），當(dāng)即嘔吐一次，自述胃中發(fā)涼，寒熱不減，今晨體溫抖增至39.5度，急電話求診。電話告知：惡寒明顯，頭痛身痛，鼻塞聲重，咳嗽，胸口煩悶，口干欲熱飲，咽痛不紅，舌淡紅，苔薄白有津。脈略。
風(fēng)寒郁閉失于發(fā)散，誤用寒涼致寒邪內(nèi)閉，津氣不得越，故見高熱惡寒等證，急與大青龍湯一劑。麻黃10 桂枝8 杏仁6 生石膏5 炙甘草6 生姜10粒 大棗12枚 急煎，取頭煎之一半，頓服。
30分鐘后開始出汗，患者自訴藥頗合“胃口”，熱退之38度，一個小時后退至37.5。停服余藥。下午3點(diǎn)：電話告知：患者低熱，微微有汗，但見咳嗽氣促，與桂枝加杏仁厚樸湯一劑，加炙麻黃5克一則宣降肺氣，二則含有麻桂各半湯之意，小發(fā)其汗以退余邪。
病例三：
趙某 女 70歲 2009年9月2日首診 患者乃南華大學(xué)某退休老師，其家族為西醫(yī)世家，病患對于中醫(yī)略知一二，受涼感冒發(fā)熱前來就診。癥見：畏寒，惡風(fēng)（厚長袖包裹前來就診），發(fā)熱39度，腰痛，肢節(jié)輕微腫脹，疼痛明顯（懷疑有風(fēng)濕性疾病，后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查排除），口干咽痛，咳嗽，咯痰，鼻塞聲重，舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚膩上罩薄黃膩苔。脈弦緊。
病患雖年過七旬，但當(dāng)下仍為實(shí)證，先與大青龍湯發(fā)散風(fēng)寒。麻黃12 桂枝6 杏仁6 炙甘草6 生石膏5 生姜10片 大棗12粒。
處方剛落筆，病患取方一閱，臉上破有不悅之情，問道：這么熱的天，我燒的如此之高，咽痛，口干，你還開麻黃桂枝等藥，這吃了不會誤事吧。。。。言語之中透露出幾分不信任，答道：病是寒證，身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，有何熱象？雖有發(fā)熱，但非煩渴喜冷飲之陽明之熱，雖有口干咽痛，乃津液輸布異常，津不上呈之故。有是證，用是方，何慮之有？
服藥一次，得暢汗，熱退至38度，患者家屬一再要求其加服用“美林”退燒，竟然出現(xiàn)汗出不止，畏寒，遇風(fēng)則不適，急予桂枝加附子加龍骨牡蠣湯一付以復(fù)衛(wèi)陽。
桂枝10 白芍10 炙甘草6 附子10（先煎30分鐘） 煅龍骨20 煅牡蠣20 生姜10片 大棗12粒。2劑。服用一劑，畏寒顯減，汗出大減，再進(jìn)一劑，畏寒出汗基本控制。
2009年9月5日發(fā)熱全身疼痛皆除，但見咳嗽，咯白色稀痰。胸口滿悶，與苓甘五味姜辛湯溫肺化飲。茯苓25 炙甘草10 干姜10 五味子10 細(xì)辛6 法夏10 杏仁10 生姜10片 大棗12粒。3劑。
自按：病例一二是典型的大青龍湯證，原方原法（當(dāng)然不是仲景原方之劑量，但基本是遵照仲景藥組之比例開），取效頗佳，不必多言。例三如果沒有患者自己加服美林疊加發(fā)汗，也不至于出現(xiàn)漏汗不止之證，急與桂枝加附子湯桂枝加龍骨牡蠣湯斂復(fù)衛(wèi)陽，再與苓甘五味姜辛湯以除痰飲。
縱觀使用大青龍湯的這些案例，個人體會如下：
1 能用大青龍湯之人體質(zhì)一定是比較結(jié)實(shí)的。
2 能用大青龍湯之人一定是風(fēng)寒郁閉有化熱之象。
3 服藥一定采用分次給藥，根據(jù)汗出情況決定服藥次數(shù)。不管癥狀緩解如何，一般不宜服用第二劑。
4 醫(yī)囑一定要交待清楚：我一般告知患者及家屬：服藥頭煎之一半，觀察30分鐘，如得暢汗，估計熱隨汗退，如果汗出不暢或汗出即收，可飲熱飲一杯以助汗出，得暢汗為目的。如果汗不出，或經(jīng)熱飲汗出不暢，急服頭煎的另一半得汗。極少數(shù)的病人得服藥一劑。
5 一定不可和西藥發(fā)汗退燒疊加使用，以免汗出亡陽。
6 出現(xiàn)漏汗不止者，可用桂枝加附子湯，桂枝加龍骨牡蠣湯，甚則四逆湯救逆。
補(bǔ)充一下：病例整理至此，突然發(fā)現(xiàn)，病例三直接投小青龍湯加石膏或許取效更捷。
大青龍湯證
元宵節(jié)后三日，坐落黃土高原之靜樂縣，仍呈北國風(fēng)光。寒風(fēng)呼嘯，冷氣襲人?；颊呷文?，年已不惑，乘車訪友，甫下車，驟然寒戰(zhàn)，歸途便覺惡寒，全身不適，至家惡寒益甚。雖厚被重重，空調(diào)調(diào)至26℃，冷猶不止，頭痛骨楚，咽癢咳嗽，無痰。自視感冒，先服“快克”，繼又連服“速效感冒沖劑”6袋，汗不出，癥不解。傍晚來舍求診，視其舌淡紅潤，苔薄白。詢知口干思冷。診其脈，浮弦緊。測得體溫38.8℃。
乙酉之運(yùn)。歲金不及，炎火乃行，加之陽明燥火司天，少陰君火在泉，又癥見思飲思冷，可知內(nèi)熱之盛。今感風(fēng)寒，屬太陽病內(nèi)熱外寒證也。擬大青龍湯：
麻黃15g
桂枝6g 杏仁10g 炙
甘草6g
石膏18g
生姜5g 紅棗5枚
囑急煎溫服，覆被取汗。
晚lO點(diǎn)，任某來電講，藥后大汗淋漓，諸癥悉已。
大青龍湯證辨誤
姚貞白
初診：患者年近5旬，初病喘咳痰凝，早晚惡寒。服桂起，扶送來診。癥見頭痛身疼，惡冷，午后熱勢較甚，無汗。大便秘，小便黃。煩躁不安，脘悶食少。脈象浮緊滑數(shù)，舌紅，苔黃燥。此系表寒閉束，肺胃伏熱不清，治擬大青龍湯加味。處方：
生麻黃6．0 桂枝木6.0 光杏仁9．0
生石膏9.0 粉葛根9.0 生甘草3．0
炒枳殼6．0 生姜1片 大棗3枚
二診：上方服后得汗，頭疼身痛頓減。惡寒已罷，熱勢退大半。但咳喘，痰凝帶血，鼻衄。唇焦口燥，思冷飲，夜煩。大便不暢，小便短黃。脈弦滑，舌紅苔黃。此表寒已解，伏熱外現(xiàn)，肺燥、胃火熏灼。續(xù)擬清熱、潤燥、除煩，方用竹葉石膏湯加減：
鮮京竹葉50片 生石膏24.0 生麻茸3.0
光杏仁9．0 麥門冬9．0 天花粉9.0
炒黃芩6．0 焦梔子3．0 淡豆豉2．4
白茅根15．0 凈枇杷葉3片 雞金2個(燒)
谷麥芽各9.0(炒)
三診：上方服2劑，脈轉(zhuǎn)和緩，舌紅潤。痰血及鼻衄已止，僅有微咳，其余諸癥平息。此屬病后氣弱陰虛，肺胃余熱不凈，心神不足。宜續(xù)養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳。處方：
自元參9.0 大寸冬9.0 炒知母6.0
天花粉9．0 炒杭芍9．0 凈枇葉3片
炙冬花9．0 炙紫菀9．0 生甘草3．0
竹茹6．0 粳米15．0 廣橘絡(luò)9.0
〔辨析評述〕
1．本案誤診原因：
①對表實(shí)、表虛辨別不清。如單純風(fēng)寒表實(shí)證兼喘，用麻黃湯〔如外感風(fēng)寒表實(shí)證且內(nèi)伏水飲作喘，投小青龍湯。若單純惡風(fēng)發(fā)熱有汗的風(fēng)寒表虛證,可用桂枝湯;兼見寒喘者，方可用桂枝加厚樸杏子湯。
本案初起惡寒發(fā)熱、頭痛、無汗、脈浮緊，分明為風(fēng)寒表實(shí)證，卻用桂枝湯解表，此其一誤。
⑦對兼癥分辨不清。本案兼癥有二，皆當(dāng)分辨。一兼“喘咳痰凝”，應(yīng)分辨在感寒之前有無喘咳?如在感受風(fēng)寒之前即有，則屬里熱所致〔若感寒之前無喘，即系外感風(fēng)寒表實(shí)證新喘。二兼煩躁、便結(jié)、溲黃、午后熱甚、舌紅、苔黃、脈兼滑數(shù)等里熱證，因癥見咳喘、胸悶食少、便結(jié)、午后熱甚，知病位在肺胃，屬肺胃里熱內(nèi)伏。
2．綜合上述分析，病本太陽傷寒表實(shí)兼有里熱，前醫(yī)投桂枝加厚樸杏子湯，表寒未除，反增里熱化燥。姚氏乃轉(zhuǎn)用大青龍湯加味，以麻、桂外散表寒之實(shí)〔葛根解肌生津〔生石膏、杏仁清肺胃熱而定喘,枳殼調(diào)氣機(jī)治胸悶食少;姜、棗、草和諧表里，顧護(hù)中氣，共奏外解表寒閉束，內(nèi)清肺胃伏熱之功。但因惟恐重用清里熱而有礙解散表寒，所以辛寒所用不勝里熱，雖見熱勢已退大半，但未能及時控制里熱，二診即見肺熱迫血妄行之痰凝帶血、鼻衄等癥，用竹葉石膏湯后熱勢得控，繼以清熱、養(yǎng)陰、潤肺、化痰、止咳而痊。
〔體會〕
外感風(fēng)寒以有汗、無汗分辨虛實(shí)。風(fēng)寒表實(shí)內(nèi)見肺熱兼喘者，無論是表邪失解，入里化熱，表里同病，或先有肺胃伏熱，后感新寒，所致之寒包火證，皆可用麻杏石甘湯〔若同時兼見煩躁者，方用大青龍湯。表解后，里熱未清時，方可以竹葉石膏湯清肺胃里熱，兼顧護(hù)陰津。前醫(yī)虛實(shí)不辨，寒熱不分，動手即錯。姚氏證候辨別清晰，處置程序井然，雖在控制里熱之勢稍有不足，亦可謂達(dá)爐火純青境界。
太陽病大青龍湯證
祝某，男、52歲，2005年4月17日因外感全身不適，邀我前往診治。主訴；前天晚上夜宵時，忽感頭痛。繼而作日去鄉(xiāng)下辦事，往返回程全身不適，渾身腰背肩胛拘痛，心煩口渴，畏寒發(fā)熱無汗，不欲飲食。作日回來后曾煲石歧涼茶喝，今晨又服了“百服靈”，仍不見好轉(zhuǎn)，反而似覺得病情加重，還加了個咳嗽。診其六脈浮緊略數(shù)，舌胖苔白罩微黃。我說；你這是外感風(fēng)寒，還喝涼茶！所以不好還加了個咳嗽。他說；我確實(shí)是感到熱氣（上火），才喝的涼茶呀，我心煩口渴有眼屎，大便干硬，以前遇到這種情況喝涼茶就好了，這回怎不行呢？我說；你這是熱在里而感了風(fēng)寒，再喝涼茶外感的風(fēng)寒就更甚，所以就咳嗽。于是給予擬方：麻黃12克 杏仁9克 桂枝10克 炙甘草6克 石膏40克 大棗12克 射干9克 生姜3片 一劑
上藥服后20分鐘，頭痛止，繼而渾身拘痛解，燒退，唯腰仍覺重墜感、略還有點(diǎn)心煩、未汗，我叫他家人照原方再抓一劑回來，煎了飯后服。晚飯后我告辭時問他；現(xiàn)在感覺怎樣了？他說；剛才喝完那碗藥，出了身汗，去洗了個澡。現(xiàn)在我感覺我挺健康的！想去宵夜喝點(diǎn)啤酒，一起去吧，好嗎？我……呀，暈！他又；怕什幺？那不過是“鬼佬涼茶”，就算有事，你自己又會醫(yī)。我……更暈。
結(jié)合驗(yàn)案以說明從體質(zhì)著眼，大青龍湯適用于形體壯實(shí)，肌肉堅緊的重體力勞動者，發(fā)病前有明確的受寒或觸濕病史，患者有汗出不暢的痛苦。服藥后以汗出通透為原則，不可太過或不及。本文還對麻黃與石膏配伍應(yīng)用的藥證進(jìn)行了發(fā)揮。
大青龍湯歷來被視為峻汗之劑，臨證時諸醫(yī)畏其有“大汗亡陽”之弊而多有顧忌，致其騰龍作雨之能難有用武之地，筆者因其既可發(fā)越郁陽、散寒解表于外，又具發(fā)越水氣，因勢利導(dǎo)，逐水濕之邪于無形，故臨證喜用之，每有桴鼓之效。試將臨床用方的驗(yàn)案和經(jīng)驗(yàn)所得歸納如下，以就正以同道。
一、大青龍湯證驗(yàn)案一：
賴某，女，33歲。2004年5月21日就診。在上班時覺一陣發(fā)冷后始出現(xiàn)頭痛，渾身不適，人覺欲寐，后伏在桌子上睡了一會兒，因覺冷而醒，隨即渾身酸痛，怕冷逐漸加重，到了當(dāng)日晚上惡寒明顯加重，穿了件棉衣裹了件被子依然怕冷，患者在電話中向筆者就診，電話中問知患者口不干不苦，咽部在吞咽時覺痛，大便正常，無咳嗽無發(fā)熱，當(dāng)時辨為太陽病傷寒的麻黃湯證，處方：
麻黃15克，桂枝10克，杏仁10克（杵）， 炙甘草6克，二劑。
囑其每隔2至4小時熱服一次，如見有汗出或口干或咽痛，減少服藥次數(shù)或延長服藥間隔時間。
第二天電話得知患者昨天晚上5時、9時、11時和第二天早上8時分別各服了一次藥，末見明顯汗出，但渾身疼痛和惡寒已解，咽痛已除。面診時患者訴肩背部酸、重明顯，頭部時痛，人覺疲勞懶動，自覺有口臭，大便正常，無明顯口干口苦，無心煩，夜寐可，小便不黃，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弱而沉。望診見患者精神尚可，兩目有神，肌肉結(jié)實(shí)。腹診：腹有力。投以大青龍湯原方：
生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片， 紅棗10克，一劑，患者當(dāng)日晚下始服，至睡前共服了二次，第二天諸癥全解。
又過了五天，患者訴前額部頭痛，尤以中午和天氣熱時頭痛更甚，呈抽痛，有時痛得難以忍受，口不苦不干，大便正常，小便不黃，納食可，夜寐可，舌質(zhì)較淡苔薄白，脈緩。筆者認(rèn)為是溢飲之病，仍投以上方，即大青龍湯一劑，服后患者訴前額和背部汗出較多，頭痛和背部的酸痛全部緩解，當(dāng)夜得以安眠，無心悸、失眠、煩燥等癥。
注：麻黃湯和大青龍湯是發(fā)汗峻劑，這一點(diǎn)勿庸置疑，但為什么該患者服用麻黃湯和大青龍湯后末見明顯汗出呢？事后筆者也是滿腹疑慮，于是就親自到藥房，發(fā)現(xiàn)如今的麻黃放置時間長且不說，且莖小根細(xì)，根根帶節(jié)，再檢索《傷寒論》中仲景所用之麻黃無不例外均注明要去節(jié)。去節(jié)不去節(jié)對發(fā)汗作用是有一定影響，這就提醒醫(yī)者對自已所用藥物要有個全面的了解。還有麻黃是否新鮮也是重要因素，此點(diǎn)在《百年中醫(yī)李翰卿》一書有專節(jié)論及。
二診時投以大青龍湯似乎有些費(fèi)解。在《傷寒論》中論及大青龍湯證的是38和39條兩條條文，這兩條條文闡述了兩種不同的病情。38條是說明在外有寒邪束表內(nèi)有郁熱情況下的大青龍湯證，其方證的著眼點(diǎn)在于“寒、痛、煩”。而對39條的理解，需結(jié)合《金匱要略》中治療溢飲的條文，即“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”、“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。二者可以尋找到的共同點(diǎn)是均有身體的“重”這一癥狀，其發(fā)生的原因，用仲景原話的解釋是“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”。再觀大青龍湯的藥物組成，有麻黃，有石膏，有炙甘草 ，還用生姜和紅棗，而這些即是越婢湯全部藥物組成。既然越婢湯可以發(fā)越水氣，含用越婢湯全部藥物組成的大青龍湯又有何不可呢？這從３９條條文中仲景用“大青龍湯發(fā)之”的“發(fā)之”這兩個字眼也可窺測其治在發(fā)越水氣之用途。所以此處的石膏并不是用于除煩清熱，而在于和麻黃配伍以發(fā)越水氣?！督饏T要略》中關(guān)于越婢湯的條文是“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱者，越婢湯主之”。該湯證與大青龍湯證的區(qū)別在于桂枝和杏仁這二味藥的有無。大青龍湯證有桂枝，所以有惡寒或身痛證，有杏仁，所以有或咳或喘證。而這兩方的石膏之用并不在于必見有或汗出或煩渴等證，而在于見有“一身悉腫”或“身重（身體疼重）”的水濕之邪留滯。談到這里，就涉及到一個問題，即藥物的配伍不同，其藥證也不同。就石膏這味藥而言，其藥證，黃煌歸納為“身熱汗出而煩渴，脈滑數(shù)或浮大、洪大”
1（《張仲景五十味藥證》）。我的體會是黃煌所歸納的石膏藥證，是指白虎類方及其他不與麻黃配伍的方劑而言，當(dāng)然也適用單味大劑量石膏的應(yīng)用。至于石膏與麻黃配伍，情況就不同，試觀仲景所有麻黃與石膏配伍的方證條文中，有煩燥證，有汗出證，唯獨(dú)無一處有言及“渴”證，甚則在越婢湯證中還特地說明“不渴”，對于惜字如金的經(jīng)典條文，這其間絕對寓有深意。我的理解是，麻黃與石膏配伍在于發(fā)越水氣，而水氣為患，流動而不居，較之他邪更是變化莫測，既可上逆而為咳喘（厚樸麻黃湯、麻杏石甘湯、越婢加半夏湯），內(nèi)停而為水腫、多痰（越婢湯、越婢加術(shù)湯、小青龍加石膏湯），下流而為小便不利（越婢加術(shù)湯），還可外溢而為身體的疼重（大青龍湯）。證見“身體疼重”較之“一身悉腫”不僅是病位的不同，還有水氣之邪輕重之別，所以大青龍湯與越婢湯石膏的用量也有量之多少的不同。日本的漢方家對麻杏石甘湯的認(rèn)識也可佐證上述觀點(diǎn)，錄之以備參考：“漢方醫(yī)學(xué)則認(rèn)為此（指麻杏石甘湯）為熱與水濕相結(jié)，郁于胸中而成，故目標(biāo)中除有熱郁肺之喘而汗出，發(fā)熱，口渴外，尚有水濕內(nèi)停之浮腫，小便不利等證。”2國內(nèi)醫(yī)家對此也持贊同觀點(diǎn)，如成都中醫(yī)學(xué)院方劑教研室陳潮祖教授認(rèn)為麻杏石甘湯證系飲熱迫肺之理由有二：“其一，證之臨床，每多舌苔黃膩或津液飽滿。其二，本方與越婢湯的組成結(jié)構(gòu)大致相同，越婢湯為治水腫之方已成定論，本方結(jié)構(gòu)既與相同，何以所治恰與相反？實(shí)違常理”。
二、大青龍湯證驗(yàn)案二：
羅某，男，35歲。2004年6月9日，以“頭暈沉、背部酸痛不適、鼻梁疼痛四天”為主訴就診?；颊呔売谒奶烨霸谝巴夤ぷ鲿r受涼淋雨后始出現(xiàn)上癥，到赤腳醫(yī)生處肌注抗菌素二針后鼻梁部的疼痛稍有緩解。辰下癥見：頭暈而沉，人覺疲倦欲睡，昨日從晚上八時昏睡至今早十時，但人仍覺得沒有精神，肩背部酸重，吃飯時頭身稍有汗出后人覺舒暢，但稍出即止，汗止后肩背部酸重又現(xiàn)。稍有惡風(fēng)，時有鼻塞打噴嚏。無明顯惡寒，無明顯頭身腰背部疼痛，無明顯口干口苦，無明顯煩燥愛發(fā)火，也無明顯四肢酸重疼痛的癥狀。鼻梁兩側(cè)仍有明顯疼痛，鼻中冒熱氣，納食可，大便正常，小便稍見黃，平時不易汗出。舌質(zhì)淡苔黃膩，脈緩而濡。外觀所見：形體消瘦，肌肉堅緊，膚色暗黑，臉形狹長，呈倒梯形，眼裂較小。初診時根據(jù)經(jīng)驗(yàn)投以藿香正氣湯，一劑。服后復(fù)診時患者訴無明顯療效，也無汗出，癥狀同前。筆者細(xì)加診察，察舌見患者舌象雖黃膩但不干而濕潤，咽部也無明顯紅腫，發(fā)病以來末有明顯較為暢快的汗出，患者又有汗出舒暢的陳述，病前受涼淋雨的誘因?；颊呒∪鈭跃o，脈腹皆有力。判為此病當(dāng)為溢飲，選用大青龍湯原方：
生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
紅棗12克，一劑。
并囑患者溫服后避風(fēng)覆被，如見汗出，任其自流，不可脫衣揭被，如汗出人覺舒暢，癥狀明顯緩解，不必續(xù)服。如末見明顯汗出，隔二小時后服第二煎，總以汗出為目的。
第二天患者復(fù)診時訴，昨晚7時服第一煎藥后二小時始見有胸背部津津汗出，持續(xù)了三個小時左右，汗出后人立馬覺得精神和舒暢了許多，也不會覺得愛睡覺了，昨晚上網(wǎng)至下半夜3時入睡，今早七時起床，人仍然覺得很精神。初診時的癥狀全部緩解，辰下癥見；口苦明顯，咽干，大便二日末排，小便黃，咽堵痰多胸悶，不易咯出，晨起刷牙欲嘔。舌稍見紅，舌苔黃膩稍干，脈緩。改以半夏厚樸湯加味：
制半夏25克，厚樸10克，茯苓15克，
蘇梗10克，生甘草6克，桔梗12克，
柴胡15克，黃芩20克，連翹30克，
生姜三大片。二劑。
服后諸癥全解。
注：該患者如從體質(zhì)辨證當(dāng)是柴胡體質(zhì)，但外感病的辨證當(dāng)從癥狀著眼進(jìn)行方證的辨別，不必拘泥于體質(zhì)類型，但體質(zhì)的不同有助于判定疾病的發(fā)展方向。
三、大青龍湯證驗(yàn)案三：
范某，男，46歲。2004年6月8日就診。以“惡寒不解五天”為主訴。發(fā)病前有淋雨受寒史，辰下癥見：惡寒渾身緊縮感，頭重且痛，就診那天氣溫為30度左右，但患者穿著兩件的上衣和褲子，頭背被人敲打后覺得較舒暢，無明顯汗出，自服草藥后可見汗出，汗出后人覺舒暢，但過了一會兒汗止后上癥又作，無明顯口干口苦，無咽痛無咳嗽，大便正常，小便黃，胸悶煩燥，胸口覺熱，舌質(zhì)淡紅苔薄膩，脈浮。該患者形體中等，肌肉堅緊，為體力勞動者。病之初起為太陽病的麻黃湯證，因誤治失治致表寒不解，郁熱內(nèi)增，而轉(zhuǎn)為大青龍湯證。當(dāng)此之時，以汗出為首務(wù)。投以大青龍湯：
生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
紅棗12克，一劑。服藥方法同前案。
第二日復(fù)診時患者訴服藥后二小時始見汗出，汗出不多，今日已無明顯惡寒，但怕見風(fēng)，仍要著夾衣。頭身重及緊縮感稍有緩解，胸部仍感悶熱和煩燥，舌脈同前，繼以原方一劑。
第三日復(fù)診，患者訴上方服后即去睡覺，一覺醒來渾身上下包括頭臉部、手心、腳心都濕漉漉的，辰下癥見：咽部覺得“肥肥的”，愛咯痰，胸仍悶，煩燥感減輕，口鼻有呼熱氣，無明顯口干，雖無惡寒怕風(fēng)，但衣著仍比常人為多，且自已不覺熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈緩。投以大青龍湯加半夏，但對方中的藥物劑量進(jìn)行調(diào)整：
生麻黃10克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
炙甘草6克，生石膏50克，制半夏15克，
生姜三大片，紅棗12克，一劑。
第四日四診：患者訴服藥后下半身有微微汗出，咽部“肥肥感”已明顯減輕，心中煩燥也退，大便正常，小便黃，納食可，無明顯口干和口苦，但訴雙膝關(guān)節(jié)以下部位覺得酸、重、怕冷，爬樓梯和走路費(fèi)勁，愛睡，白天也要入睡五個小時以上，睡起人仍覺得疲倦，還是愛睡覺。上身已不覺得冷，也不甚怕風(fēng)，仍著長衫長褲。舌質(zhì)紅舌苔薄膩，脈轉(zhuǎn)浮緊。問診得知患者昨天下午有用溫水洗腳。飲邪見退但末盡，當(dāng)續(xù)前法，予大青龍湯，調(diào)整劑量：
生麻黃15克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
炙甘草6克，生石膏15克，生姜三大片，紅棗12克，一劑。
患者求愈心切，僅相隔一個小時就將兩次藥液全部服下，服下渾身汗出后上癥全解。
在間隔一個月后，該患者又以相同的主訴來就診，仍投以大青龍湯，患者服后頭枕竹片枕頭，上身穿著白色的T恤睡覺，一覺醒來，如前次一樣渾身上下都已濕漉漉的，且竹片枕頭和白色的T恤都被汗液染成了黃土色，患者也覺得大惑不解，并特地將枕頭和已換下的衣服拿來給我看。
該患者在其后又因或淋雨或受寒后而致相同的病癥多次就診，筆者根據(jù)癥狀大多是選用大青龍湯進(jìn)行治療，劑量或是中劑或是大劑，一般都是二劑之內(nèi)解決問題。
注：該患者初診時的癥狀是表現(xiàn)為《傷寒論》38條的方證，但隨著病情的進(jìn)展，至四診時則表現(xiàn)為溢飲證。所以《傷寒論》中38條和39條這兩條文既有區(qū)別，又有明顯的聯(lián)系。既可以在不同病人的身上出現(xiàn)，也可發(fā)生在同一個病人病程的不同階段。
四、大青龍湯加附子驗(yàn)案：
劉某，女，60歲。以“渾身酸痛三天”為主訴于2004年10月15日就診，患者訴三天前不慎受涼后始出現(xiàn)惡寒和渾身身酸痛，患者自行服用感冒藥后，惡寒之癥已除，但仍然感到渾身酸痛，且重，抬舉無力，無汗，小便量少且頻，口干且不欲飲水，大便日一行，味不臭，成形，舌質(zhì)淡胖且嫩，苔濕潤薄白，脈在中部，緩。望診所見患者形體肥胖，肌肉松軟，頭大臉闊，臉有虛浮貌，腳步滯重。辨為溢飲，但患者為陰寒體質(zhì)，選用大青龍湯小劑加附子。處方：
生麻黃9克，桂枝3克，杏仁5克（杵），
炙甘草3克，生石膏10克，紅棗6克，
生姜三大片，炮附子15克，一劑。
并囑患者先服一煎，是否服用第二煎與筆者聯(lián)系后再決定。（是否可以用麻黃附子細(xì)辛湯或桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯呢？此患者有小便不利和口干之癥，當(dāng)有水飲之邪。無心下部的癥狀，所以沒有考慮用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯。無發(fā)熱和但欲寐之癥，所以沒有用）患者服用第一煎后三個小時與筆者聯(lián)系訴服藥無明顯汗出，筆者囑其服用第二煎后去睡覺。第二天上復(fù)訴時患者訴服藥后無明顯汗出，但小便次數(shù)增多且順暢，渾身酸痛已去十之三四。處方：
生麻黃13克，桂枝5克，杏仁7克（杵），
炙甘草4克，生石膏15克，紅棗10克，炮附子15克，一劑。
囑其服后無明顯汗出可隔三個小明服第二煎。下午患者復(fù)診時訴服藥后有汗出之意但無明顯汗出，小便仍是次多量多且順暢，但訴服藥后心悸明顯，中午無明顯睡意。舌象同前，脈緩。處方同二診方炮附子減為10克，一劑，囑其根據(jù)服藥后渾身酸痛的情況自行調(diào)整服藥的次數(shù)。愈。
注：該患者為內(nèi)寒重的陰寒體質(zhì)類型，因是家庭主婦，長期下水操勞家務(wù)，寒濕之邪入侵致溢飲，如是選用大青龍湯則有亡陽多汗之慮，但患者初診的當(dāng)下之癥又非大青龍湯不能為功，所以為慎重起見，筆者首診時選用大青龍湯之小劑，取其開郁解表以暢膀胱之腑，復(fù)其氣化之能，并加用附子固其少陰之陽，防因大青龍湯的騰龍作雨之用而有拔腎根之弊。服藥后無明顯汗出，但小便順暢也是太陽之腑氣化功能恢復(fù)的征兆，由于患者之體尚能承受大青龍湯小劑，所以二診時筆者改用大青龍湯中劑。從患者服藥后出現(xiàn)心悸的癥狀也可知初診時用大青龍湯小劑的正確性。
五、大青龍湯證驗(yàn)案：
杜某，男，17歲。因上體育課汗出多且天氣較涼，末及時更衣致渾身酸痛，發(fā)熱十二小時，體溫為38度。四肢覺重，但無明顯渾身酸痛，無心煩胸悶，也無咽痛及咳喘之疾，口淡不干不苦不嘔，舌質(zhì)淡嫩濕潤苔薄白，脈浮。投以大青龍湯原方：
生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
炙甘草6克，紅棗12克，生姜三片，
生石膏20克，一劑?；颊哂谕砩贤盹埡笃邥r左右服藥并溫覆，過了半個小時開始出汗，前后持續(xù)了三個小時，汗出部位遍及全身，患者共換了三件內(nèi)衣，至晚上九時體溫降至37．4度，渾身酸痛緩解30%，患者覺得腹中饑，囑其吃面線湯，多放生姜，趁熱吃，吃后患者又冒了一身汗，且仍有續(xù)繼汗出的趨勢，所以筆者囑其不必再吃藥。第二天早上，患者體溫恢復(fù)正常，渾身酸痛基本緩解，僅是覺得痰多胸悶時痛，投以單味桔梗50克，患者服后吐出大量痰涎，腹瀉一次，便中夾有痰涎泡沫而愈。
注：該患者平素身體健康，因上體育課后汗出末及時更衣致寒濕之邪入侵而現(xiàn)溢飲之證，此案與四案患者本為多水多濕之體受寒后現(xiàn)溢飲之證同，但由于體質(zhì)上的差異，在服藥后的反應(yīng)方面也有區(qū)別，其因在于“服后之現(xiàn)象等于方藥加病證之和，非方藥可得而獨(dú)專也”.
六、大青龍湯加附子湯證驗(yàn)案：
葉某，女，9歲。昨日跳繩出汗過多，又被惡狗驚嚇，加之夜寐時剔被后著涼致今早訴上腹部疼痛，無嘔吐和腹瀉之癥，于2004年11月4日就診，就診時見患者面色不華，神情淡漠，少言寡語，精神不振，與其他同齡人受寒后的精神狀態(tài)明顯不同。經(jīng)體檢排除了闌尾炎和膽道疾病，舌質(zhì)淡而乏紅，舌體不硬，苔薄白，脈浮弱。投以苓桂術(shù)甘湯：
肉桂5克，炒白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草6克，一劑，末服藥前患者排了一次便，質(zhì)較溏。服藥后患者的上腹部疼痛緩解，但至下午始出現(xiàn)發(fā)熱，至晚上八時左右再次就診時患者的體溫已升至37。8度，辰下癥見：渾身酸重而不痛，尤以四肢為明顯，嗜睡，口稍苦，口干喜飲，但飲水不多，聲音嘶啞，無咽痛和咳嗽，惡風(fēng)，無明顯汗出，患者訴如有汗出人會覺舒服，舌質(zhì)淡嫩乏紅苔薄，脈寸關(guān)部浮緊尺部沉弱無力。據(jù)其父親介紹，其女在三歲時曾持續(xù)發(fā)熱二十天末退，后到一西醫(yī)綜合性醫(yī)院用了抗生素配合物理降溫后體溫才恢復(fù)正常。自此后體質(zhì)差了許多。辨為溢飲，太陽與少陰合病，投以大青龍湯加附子：
生麻黃9克，桂枝3克，杏仁5克，
炙甘草3克，生石膏10克，生姜三大片，
紅棗10克，炮附子10克，一劑。筆者囑患者回家后先吃點(diǎn)熱稀粥以助發(fā)汗之源，飯后半小時服中藥，然后覆被臥床休息，能睡則睡，不能睡也要臥于床上，以利汗出，并注意避風(fēng)。至于第二煎中藥是否服則視汗出情況和癥狀的改善而定?；颊咭拦P者的建議行事，但吃完熱稀粥后服中藥，中藥連飯全部吐出，筆者囑其急煎第二次再服下，過了二個小時其父打來電話說患者全身微有汗出，體溫降至37。1度，患者覺得渾身酸重明顯緩解，人也精神了許多，但目前已無汗意，筆者囑其將藥煎第三次，服一半后去睡覺。第二天復(fù)診時，患者的體溫已恢復(fù)正常，諸癥全解，轉(zhuǎn)以桂枝加附子湯劑進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。
注：《傷寒論》第五十條條文是：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也”。對照于該案例的患者，二診時尺中沉弱且無力，結(jié)合既往病史和望診所得必是陽虛之體，但在當(dāng)下又有明顯的大青龍湯證，非大青龍湯不能為功，所以在原方中加用附子，既可護(hù)少陰之真陽，又可防大青龍湯峻汗傷陽之慮，兩全可得其美。這與仲景所列大青龍湯證的禁忌“若微弱者，汗出惡見者，不可服之”所不矛盾，因仲景所言有“汗出”一癥，已不具備大青龍湯證，所以不可用。
從臨床上觀察，大青龍湯證的特點(diǎn)和運(yùn)用技巧可概括如下幾點(diǎn)：
⑴多見于體質(zhì)較壯實(shí)、肌肉較堅緊的年青人身上，一般為體力勞動者，形體可胖可瘦，脈腹皆用力，才經(jīng)得起大青龍湯的峻汗之劑。不必拘泥于平素是柴胡或半夏或麻黃或當(dāng)歸體質(zhì)類型，但黃芪體質(zhì)、桂枝體質(zhì)要慎用。
⑵有明確的受寒或受濕的病史，發(fā)病以后治不得法遷延數(shù)日甚則經(jīng)年，或是該汗末用汗法，或是汗出而不透等，平時汗出難易與否不定。病人的自我痛苦感覺明顯，有汗出后人覺舒暢的經(jīng)歷，或總感到汗郁體內(nèi)不得出。所以在考慮應(yīng)用大青龍湯前和已用大青龍湯后對患者汗出的情況要詳加細(xì)問，包括是否已用過汗法、汗出的誘因、范圍、持續(xù)時間、汗出前后自我感覺的變化和癥狀的緩解程度等等，以判定是否要用或續(xù)用青龍汗法，還是轉(zhuǎn)用他法。大青龍湯證的應(yīng)用如做到藥與證相合，一般都有汗出，汗出的部位以非病變或疼痛的部位最先出現(xiàn)，有疼痛或覺重的部位最后出現(xiàn)，汗出的標(biāo)準(zhǔn)以出汗通透、上到頭面，下至雙足，旁及四肢手心腳心，連綿不斷、汗出似有似無為最佳，藥必須溫服，服藥后當(dāng)避風(fēng)覆被，汗出的時間一般都要在服藥后3小時以后開始出現(xiàn)，少有服一煎即汗出而愈者，筆者一般要求患者服藥后三小時與筆者電話聯(lián)系，有的患者會訴說渾身發(fā)熱發(fā)燙、汗要出不出的感覺，筆者一般囑其飲熱開水，以促其汗出。并根據(jù)汗出與否及程度而決定是否繼續(xù)服藥和何時服藥。
⑶大青龍湯為峻汗之劑，所以仲師反復(fù)告誡：“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也。”這是強(qiáng)調(diào)辨證和辨體的準(zhǔn)確，否則服用此方易變?yōu)槟孀C。即使是藥有對證，仲師仍不忘叮囑：“溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。”明示了汗出的標(biāo)準(zhǔn)在于“微似汗”而非淋漓之汗，并出示了汗出多的補(bǔ)救之法。其因在于擔(dān)心過服，則會出現(xiàn)“汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)煩燥，不得眠也。”一般說來，使用大青龍湯從體質(zhì)入手，符合第一點(diǎn)中筆者所強(qiáng)調(diào)的體質(zhì)特點(diǎn)，不會出現(xiàn)很嚴(yán)重的變證或逆證，但如是黃芪體質(zhì)或桂枝體質(zhì)則另當(dāng)別論了。體質(zhì)雖壯實(shí)，但方證辨證有誤，或方證辨別無誤，但患者為肌肉松軟，形體虛胖的體質(zhì)類型，過用青龍汗法（包括藥量過大或服藥間隔時間過短等），患者有失眠、多夢、煩燥、大汗、心悸的副作用。所以筆者在使用大青龍湯時還是十分慎重，首初在確定應(yīng)用大青龍湯前，詳加辨體質(zhì)和認(rèn)證，方證確定后，先開一劑，向患者或其家屬交待清楚煎藥服藥方法、可能出現(xiàn)的藥效反應(yīng)、采取的應(yīng)對措施、筆者的聯(lián)系電話等等，以防萬一。隨著應(yīng)用麻黃類方，特別是大青龍湯經(jīng)驗(yàn)的累積，我還發(fā)現(xiàn)臨證時有一些患者體質(zhì)壯實(shí)，肌肉堅緊，常人服用常量的大青龍湯一煎劑后就見明顯汗出，而這類患者同樣服用一煎劑的大青龍湯僅是身上微有汗意，待到服用二或三煎劑后才有比較明顯的汗出。
⑷服用大青龍湯如是以無汗表現(xiàn)突出的患者服后以汗出通透為見效的指征，如是以小便不利為主訴服后可以不出現(xiàn)汗癥，而是表現(xiàn)為小便通利。
⑸筆者在剛開始使用麻黃類方時，從體質(zhì)辨證著眼，認(rèn)定或是形體消瘦，或是肌肉松軟，或是平時易汗多汗的黃芪體質(zhì)、人參體質(zhì)、參芪體質(zhì)、白術(shù)體質(zhì)或地黃體質(zhì)等體質(zhì)類型患者要絕對禁用麻黃類方。但是經(jīng)過臨床的驗(yàn)證和體會后，我又有了新的認(rèn)識。這類體質(zhì)類型的患者在外感病、急性病時，要以具體的癥狀作為辨證的依據(jù)，體質(zhì)識別僅作為參考，只要患者當(dāng)下的癥狀符合麻黃類方某一方證的指征，就可以使用麻黃類方。體質(zhì)因素不影響麻黃類方的選擇，但體質(zhì)因素是醫(yī)者在決定麻黃類方中某些藥的藥量、服藥的間隔時間的參考指征之一。如黃芪體質(zhì)肉軟腠疏，肌表衰弱，如出現(xiàn)麻黃類方證，根據(jù)其肌表衰弱的程度，而選用常量的二分之一或三分之一，在見有汗出的情況下延長服藥的間隔時間，以觀察病情是否得到全部或部分緩解，以決定第二次的服藥量和時間。
基于以上體質(zhì)的不同，病情的不同，大青龍湯我在臨床上使用有大中小劑之分。大中小劑大青龍湯中各味藥物的劑量如下：
生麻黃 桂枝 杏仁 炙甘草 石膏 生姜 紅棗
大劑（克）： 27 9 15 9 30 五大片 20
中劑（克）： 18 6 10 6 20 三大片 12
小劑（克）： 9 3 5 3 10 三片 8
⑹大青龍湯與麻黃湯容易混淆，但細(xì)加研究仲景對二方證的界定，可以清楚地發(fā)現(xiàn)二者的區(qū)別在于，大青龍湯證以“重”為主，麻黃湯證以“痛”為主。大青龍湯證與麻黃附子細(xì)辛湯證也有難分仲伯之時，此時當(dāng)以“但欲寐”和“脈反沉”二證作用區(qū)別的重點(diǎn)。
有幾點(diǎn)體會如下：
第二案，后來所用半夏厚樸湯加味，似小柴胡湯證。
第三案，黃汗出為太陰濕土之象，青龍為木，正好制土。
第三案，大青龍先騰云后致雨，云多者則但致雨不騰云，天氣涼則云降為雨，石膏為要藥。故此患者不汗出而但小便利。
網(wǎng)上抱殘守缺先生評：主貼文章很好，很真實(shí)。也曾用過數(shù)次大青龍湯，麻黃的劑量不到10克，一般一劑既解，經(jīng)驗(yàn)里面沒有用到過第二劑的?？赡芘c服藥方法有關(guān)，一劑藥煎取一次，除石膏先煎外，他藥開鍋后小火10-15分鐘既可，煎出三碗，每次一碗，一般遵照仲景半日許令三服盡之法，溫覆取汗，兩個小時吃一次，遍身出汗后既止后服。個人認(rèn)為大青龍湯治療既可治療傷寒表實(shí)，也可以治療溢引，治療傷寒表實(shí)，除麻黃湯證外，必有里熱癥狀，或煩躁，或咽痛，或舌紅等。胡希恕先生認(rèn)為大青龍湯是麻黃湯與越婢湯合方，故可治療溢飲。治療的病人中有一例服一劑藥后汗出表證解，但半日后轉(zhuǎn)為高熱，是由太陽陽明合病轉(zhuǎn)入陽明?？譃榉街惺嗔坎蛔闼隆Ｉ訇幉榇笄帻埶?，也曾用大青龍加附子治療兼有少陰病者。至于服大青龍湯發(fā)汗前現(xiàn)有身上滾燙之癥，確系臨床家之言，非經(jīng)歷此事者不得而知。記得第一次應(yīng)用大青龍湯好象是在2000年，流感的時候，某女患感后輸液20余日未解，來診時身痛明顯，當(dāng)時處以大青龍湯兩劑，心中惴惴，反復(fù)叮囑得汗后止后服，萬勿再服?；颊叩谝粍┧幍诙爰春钩霭Y消，告知兩服藥共2.9元。
網(wǎng)上志一先生評：本主帖確是好文，足見作者經(jīng)方功底扎實(shí)。諸案似亦有可商榷處，略呈愚見與諸位商討。
一案：
首診惡寒甚、渾身痛、咽稍痛、欲寐，太陽傷寒兼及少陰，麻黃湯不錯，亦可考慮麻黃附子甘草湯，藥后無汗亦可佐證。
二診肩背酸重、頭痛、身疲、脈沉弱，證仍在太陽少陰，大青龍加附子似乎更妥當(dāng)，予大青龍雖呈寒去人安，似邪去未盡。
五天后頭痛又作，且中午天熱時（陽盛時）重，乃機(jī)體再驅(qū)余邪于表，脈緩可征，此際葛根湯亦可。
本案收效滿意，確如作者所言，體質(zhì)壯實(shí)是重要條件。
二案：
一診，諸癥似乎更切葛根湯證。
二診口苦咽干、痰多胸悶、脈緩，時當(dāng)仲夏，服大青龍后胸背津津汗出，并未通體暢汗，說明此方尚非的當(dāng)，故有藥后見癥。
三案：
此案是為大青龍的證，兩劑大青龍后亦可以桂枝湯善后。
四案：
渾身酸痛服感冒藥后惡寒已去，身痛且重、無汗、尿少、口干不欲飲、苔白濕、脈顯于關(guān)（緩），似乎麻杏苡甘更為適當(dāng)。
五案：
越婢湯亦可。
六案：
首診可與去桂加苓術(shù)湯。
大青龍湯及其醫(yī)案
關(guān)于仲景書中對于大青龍湯的臨床應(yīng)用，現(xiàn)在僅有的三條是：
《傷寒論》第38條為“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之厥逆。筋惕肉瞤，此為逆也。”
又此書第39條為“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中有“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”
在這里我們略去傳統(tǒng)性諸家對《傷寒論》中兩條開端所云：“太陽中風(fēng)，脈浮緊”和“傷寒，脈浮緩”謂之中風(fēng)見寒脈，傷寒見風(fēng)脈，隨稱大青龍湯為治風(fēng)寒兩傷、營衛(wèi)俱病的無謂之詞，而著重研究投與大青龍湯的主證。顯然，脈之浮緊、浮緩，身疼痛與身不疼但重，都不是大青龍湯的主證。對于外感病來說，從第38條中有發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四項作為主證，則第39條中投用大青龍湯所據(jù)脈證，而上述四項，一項未備。對此不少醫(yī)家作了許多揣測。其中有代表性的是日本的山田正珍氏和我國的陸淵雷先生，都認(rèn)為在第39條中投用大青龍湯一定都具備發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四證，文中不載是意在簡化文字?jǐn)⑹?，或舉出藥方名則主證可知而略去的。因此，認(rèn)為外感病投用大青龍湯的必備主證，山田氏以為：發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四證；而陸淵雷先生獨(dú)以為：發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁五證，而多口渴一證。
讀了大村光明氏的《大青龍湯管見》，此文發(fā)表于日本《漢方臨床》第24卷第9期敘述了應(yīng)用大青龍湯（提純劑）治愈者六例，以駁斥成都中醫(yī)學(xué)院所編的試用教材《傷寒論講義》中投用大青龍湯時必須具備主要癥狀的說法。從其所舉六例中，可以看出：不管是有熱還是無熱、有汗還是無汗、惡寒還是不惡寒或反惡熱等等，沒有一種癥狀是每一例中都有的。第39條“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”今日看來，條中所云，正是投用大青龍湯的的證，文中不載第38條的所謂主證，并非出于省文。只有一項須辨別清楚，即“無少陰證者”，也就是說只要不是少陰病，像第39條那種情況是可以投用大青龍的。醫(yī)家認(rèn)為病輕藥重，不得應(yīng)用大青湯險竣之劑，此為不懂大青龍湯臨床應(yīng)用而發(fā)的議論，是不足取的。通觀《醫(yī)宗金鑒》、《傷寒來蘇集》、《傷寒貫珠集》諸書，各家學(xué)說，無不望文生訓(xùn)，而缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，令人難以卒讀。
按桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯、葛根湯等方所治病癥甚廣，但終不能為醫(yī)家所接受，而通行于世。
唐代藥王孫思邈氏在暮年所編《千金翼方?卷九?傷寒上》嘆云：“傷寒熱病，自古有之，名賢睿哲，多所防御。至于仲景，特有神功，尋思旨趣，莫測其致，所以醫(yī)人未能鉆仰。嘗見太醫(yī)療傷寒，惟大青、知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反，湯藥雖行，百無一效。……夫?qū)し酱笠獠贿^三種：一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，凡療傷寒不出之也。其柴胡等諸方，皆是吐下、發(fā)汗后不解之事，非是正對之法。術(shù)數(shù)未深，而天下名賢止而不學(xué)，誠可悲夫！”且以桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯等，在臨床有多少傷寒和溫病，皆能應(yīng)手而愈，在世上卻難以通行，所以孫氏有不學(xué)不用之嘆！
自明、清時代以來，溫病學(xué)家?guī)缀鯇r病皆視為溫病，又大倡仲景方不能治溫病之說。
明代王肯堂氏《證治準(zhǔn)繩》中早就有“故圣人憫之而醫(yī)藥興，醫(yī)藥興而天下之人不死于病，而死于醫(yī)藥矣！”王氏這種憤世嫉俗之言，雖則過之，但溫病學(xué)家時用貴重藥品，耗民資財，則不少見。
清代吳鞠通氏所著《溫病條辨》，吳氏自詡與仲景《傷寒論》有“一縱一橫之妙”，在其辛涼輕劑桑菊飲方下注云：“水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母。舌絳暮熱，甚燥，邪初入營，加元參二錢、犀角一線。”我們大家知道，服仲景方藥在癥狀中如帶有喘息，服藥后未有不能祛者。但如上述服吳氏藥，“二、三日不解，氣粗似喘”，意即反而增加喘息，而轉(zhuǎn)為必須用貴重藥物犀角3g之證。仲景書中萬萬沒有如此教人者，怎幺含有一縱一橫之妙，令人失望。在《溫病條辨》中除此一方用犀角，不計其它貴重藥物，尚有化斑湯、清宮湯、清營湯、牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹之類，皆含有犀角。
在大村光明氏發(fā)表《大青龍湯管見》之前，我恪守投用大青龍湯的五大主證：發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁，以致在臨床上應(yīng)用不多。遇到不惡寒或反惡熱的患者具此一項，則不敢逕用大青龍湯，按《傷寒論》中的第6條為“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。”按吳鞠通氏的《溫病條辨》中所論溫病治法，則用桑菊飲和銀翹散之類，多是兩方的合方，而且多加藥味，有時亦能一劑而愈，但不把握。另外厭其藥味龐雜，和仲景方不能相伍，我深以為憾。
由于大村光明氏治驗(yàn)的啟發(fā)，引起了我對大青龍湯在臨床上進(jìn)行研究應(yīng)用的興趣，所以首先以筆者自身的感冒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。
筆者以往每年患一兩次溫病，西醫(yī)稱為上呼吸道感染。雖用大劑辛涼解表藥，如桑菊飲合銀翹散再加味等，服幾劑后，自感已愈?？墒莿e人感覺說話仍未愈，得再遷延十幾日前后共二十幾日方能痊愈。筆者每次發(fā)病，先自咽干開始，大多由飲水不足引起。咽干歷害，則以后發(fā)病亦歷害；咽干輕，則以后發(fā)病亦輕。咽干的時間很短一日多即愈。接著而來的便是鼻流清涕，四肢倦怠，日漸嚴(yán)重，以至于鼻涕、眼淚大量流出，令人難以忍受。只有用綿紙塞住，稍覺好些，但不久即濕透，須再更換。不發(fā)熱、不惡寒、不自汗、不口渴、亦不煩躁，食欲正常，二便正常。一次又發(fā)此病，咽干甚為劇烈，自服大青龍湯以觀其效。誰能料到竟一劑而愈，未見再發(fā)。此事發(fā)生在1988年冬，當(dāng)時所用大青龍湯的劑量為：
麻黃8g 桂枝10g 杏仁10g 石膏20g 甘草6g 大棗3枚 切生姜6片。
以后每年發(fā)病，皆服此方，無不效如浮鼓。近二年來，不知為何，亦不再發(fā)此病。
筆者認(rèn)識到《傷寒論》是能治溫病的，那種認(rèn)為《傷寒論》中的治溫病部分已經(jīng)丟失的見解，是何等的荒謬。自此以后，遇上不惡寒、或反惡熱、自汗與不自汗的外感病，皆與大青龍以治之，效速者一劑而愈，遲者需要六、七劑而愈，但人數(shù)甚少。
大青龍湯自1989年至1993年醫(yī)案記錄于下：
1、患者叢×萍，女，三十歲，在自來水站工作，與筆者曾住過同樓隔壁。1989年陰歷除夕，忽敲筆者之門，自言發(fā)熱39℃，而且明日初一加班（工作人員愿意在國家規(guī)定的節(jié)假日加班，可得到優(yōu)厚補(bǔ)助）。診之，舌紅苔白，脈大而數(shù)，不惡寒，不自汗，無食欲，四肢無力，與大青龍湯，以后聽說一劑而愈。次日正月初一，病未再發(fā)。
2、患者張×田之妻王××，50歲，患感冒，1989年11月25日經(jīng)呂姓友人介紹求治?；颊甙l(fā)熱38 .5℃，平素身體健康，舌紅苔微黃，脈浮數(shù)，不惡寒，不自汗，惡心，無食欲。與大青龍湯三劑。后知一劑熱退，二劑食欲出，三劑痊愈。
3、單碩，男，四歲，患感冒。1993年12月21日由其母親帶來為其診治，其父母皆為我校教師。其母親言：今日下午發(fā)熱38.2℃。診之，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)，不惡寒，反惡熱，口不渴，身上無汗。與大青龍湯三劑，令其一日一劑。晚八時，開始服藥，服后睡下，出汗，熱稍退。無汗后，熱又上升。晚十時，又命其服藥，服后如前，汗出熱稍退，無汗熱又上升。夜十二時，發(fā)熱時達(dá)39.4℃。又命其服藥，次日晨八時，體溫為38.7℃，第一劑服完。第二日晚間開始服第二劑（按應(yīng)在次日早晨服第二劑，這是誤會中藥必在晚間服用。其實(shí)應(yīng)從早服到晚）。夜間體溫在38.5℃之間，一直無食欲，喜冷，惡熱。第三日晨為38.5℃，飲米湯少許，食半個雞蛋，直至下午體溫降至37.5℃。精神恢復(fù)，食欲出，晚間轉(zhuǎn)至平熱而愈。
4、筆者之女兒，24歲，患感冒，1992年初診。不惡寒，不自汗，食欲稍差，舌紅苔薄白，脈數(shù)。發(fā)熱38.3℃，筆者令其服大青龍湯，家中已備有此藥，令其兩劑合煎，一日可分三次，服之而愈。
5、張×敏，男，33歲，我校教師。1993年3月31日初診。自訴從昨日半夜發(fā)熱39.6℃，吃了家中現(xiàn)有的退熱藥和SMZ，體溫稍有下降。今日上午9時，又發(fā)熱到39.4℃，到學(xué)校醫(yī)院曾肌肉注射安痛定、靜脈點(diǎn)滴青霉素及慶大霉素之后，亦不退熱。晚9點(diǎn)方來求治。診之，舌薄淡紅苔少，脈數(shù)，不惡寒，不自汗，亦不口渴。與大青龍湯，每日早晚各服一劑。后知，服一劑后，體溫降至37.3℃，兩日后痊愈。
6、任×亭，女，46歲，在本?？倓?wù)處工作，1993年4月6日求治。自言患感冒，發(fā)熱37.5℃，咽喉痛。診之，脈微數(shù)，舌紅苔少，不惡寒，不自汗。與大青龍湯三劑，令其一日一劑。后知一劑后熱退，咽喉痛減輕，二劑痊愈。
7、秦×旺，男，49歲，學(xué)校汽車司機(jī)。1993年4月6日求治。自訴鼻塞不通，流清涕，咽干，時感頭痛，不發(fā)熱，不惡寒，不自汗，好象是感冒，不舒服，但也不耽誤工作，照常上班。如此情況，已有好長時間，醫(yī)生給打針、吃藥均不見效。診之，脈和緩，舌紅苔白。與大青龍湯三劑，令其一日一劑。
1993年4月9日復(fù)診，自言服藥三劑后，鼻塞已通，清涕已無，咽干減輕，但仍未痊愈。筆者令其再服大青龍湯五劑以觀其效。以后自言取藥6劑（公費(fèi)），服完4劑，已恢復(fù)正常。
8、朱×江，男，19歲，高中學(xué)生，1993年4月14日求治。自言，患感冒，發(fā)熱38.5℃，不惡寒，不自汗。診之，脈微數(shù)，舌淡紅苔少。與大青龍湯三劑，令其一日一劑。后知服一劑后，體溫下降到37℃，服二劑痊愈，未耽誤上學(xué)。
9、朱×云，女，61歲，為學(xué)校某工作人員之親戚，1993年4月15日求治，自訴患感冒后，咽喉疼得歷害。疼時好象要咳嗽，但又不咳。診之，脈和緩，舌紅而大，苔白而少，不發(fā)熱，不惡寒，不自汗。與大青龍湯三劑。當(dāng)時我校人員告知，患者要回南京。后知服一劑后咽喉作疼已愈大半，服二劑而愈，極言中藥之妙。
以上所述九例中，有六例是1993年又大多在三、四月感染，由引可見，此為流行性、病毒性感冒無疑。
又，關(guān)于大青龍湯，同意大村光明氏的意見，內(nèi)熱重者可加大石膏用量，汗難出者可加大麻黃用量。日本書中，麻黃為桂枝的二倍，《傷寒論》中，麻黃為桂枝的三倍，筆者前述劑量，為麻黃略少于桂枝。
厥逆：手足冰涼。筋惕肉瞤：筋肉跳動。瞤，音純。
[原文]太陽中風(fēng)，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。 (038)
[提要] 表寒里熱證治
[釋義] 太陽傷寒兼內(nèi)熱煩躁證治。
太陽病見脈浮緊，發(fā)熱惡寒，無汗身痛，顯系傷寒表實(shí)證。風(fēng)寒束表，陽氣內(nèi)郁，漸次化熱，內(nèi)熱擾心，而現(xiàn)心煩郁悶之癥。析其因果關(guān)系，內(nèi)熱緣于陽郁，陽郁咎由寒閉。病雖表里同見，標(biāo)本輕重有別。今表寒不解，郁陽失展，則內(nèi)熱難斷其源。故而治療宜重在散寒解表，佐以清透內(nèi)熱，方選大青龍湯。
表寒里熱證治表解
表寒里熱證治表解
發(fā)熱惡寒
無汗身痛脈緊
風(fēng)寒束表
發(fā)散風(fēng)寒
調(diào)和營衛(wèi)
大青龍湯
煩躁（口渴）
陽郁化熱
清解郁熱
[注家]
喻嘉言：天地郁蒸，得雨則和；人身煩躁，得汗則解。大青龍湯證，為太陽無汗而設(shè)，與麻黃湯證何異？因有煩躁一證并見，則非此法不解。（《尚論篇·太陽篇》）
程郊倩：脈則浮緊，癥則發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁，是陰寒在表，郁住陽熱之氣在經(jīng)而生煩熱，則并擾其陰而作躁，總是陽氣怫郁不得越之故。此方寒得麻黃之辛熱而外出，熱得石膏之甘寒而內(nèi)解，龍升雨降，郁熱頓除矣。然此非為煩躁設(shè)，為不汗出之煩躁設(shè)。若脈微弱、汗出惡風(fēng)者，雖有煩躁證，乃少陰亡陽之象，全非汗不出而郁蒸者可比也。（《傷寒論后條辨·辨太陽病脈證篇》）
[原文]傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。 (039)
[提要] 表寒里熱變局證治
[釋義] 論傷寒表實(shí)內(nèi)熱證之變局。
夫感受外邪有輕重，正邪相爭有劇緩。今身不痛但重，脈不緊而緩，且無少陰畏寒肢厥、下利清谷、脈微而細(xì)等陽虛見癥，說明本證非少陰陽虛寒濕證，顯系太陽傷寒兼內(nèi)熱煩躁證之感邪較輕、正邪相爭不甚者，仍宜大青龍湯發(fā)汗開閉，清熱除煩。
表寒里熱變局證治表解
傷寒
頭痛發(fā)熱
無汗惡風(fēng)
口渴煩躁
風(fēng)寒束表
郁熱在里
大青龍湯
脈浮緩
身重乍有輕時
感邪較輕
[注家]
尤在涇：傷寒則脈浮緩，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證，經(jīng)曰脈緩者多是熱也。傷寒邪在表則身疼，邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不疼但重，而其脈猶存，則邪氣在或進(jìn)或退之時，故身體有乍重乍輕之候也。是以欲發(fā)其表，則經(jīng)已有熱；欲清其熱，則表猶未解。而大青龍湯兼擅發(fā)表解熱之長，茍無少陰汗出厥逆等證者，則必以此法為良矣。不云主之而云發(fā)之者，謂邪欲入里，而以藥發(fā)之，使從表出也。（《傷寒貫珠集·太陽篇上》）
柯韻伯：寒有重輕，傷之重者，脈陰陽俱緊而身疼；傷之輕者，脈浮緩而身重。亦有初時脈緊漸緩，初時身疼繼而不疼者，診者勿執(zhí)一以拘也。……然脈浮緊者必身疼、脈浮緩者身不疼，中風(fēng)傷寒皆然，又可謂之定脈定證矣。脈浮緩下當(dāng)有發(fā)熱惡寒、無汗煩躁等癥，蓋脈浮緩身不疼，見表證亦輕，但身重乍有輕時，見表證將罷，以無汗煩躁，故合用大青龍。無少陰證，仲景正為不汗出而煩躁之證，因少陰亦有發(fā)熱惡寒無汗煩躁之證與大青龍同，法當(dāng)溫補(bǔ)，若反與麻黃之散、石膏之寒，真陽立亡矣。必細(xì)審其所不同，然后不失其所當(dāng)用也。（《傷寒來蘇集·傷寒論注》）
[小結(jié)] 表寒里熱證治
基本病機(jī)：風(fēng)寒束表 衛(wèi)閉營郁 郁熱在內(nèi)
病理特征：腠理閉塞 陽郁化熱
臨床脈證：發(fā)熱惡風(fēng)寒 無汗脈浮緊 煩躁口渴
基本治法：發(fā)散風(fēng)寒 清解郁熱
基本方藥：大青龍湯
組 成：
麻黃六兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 杏仁四十個，去皮尖 生姜三兩，切 大棗十枚，擘 石膏如雞子大，碎 （38）
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂一作逆虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。(38)
功效：辛溫解表，兼清里熱
配伍：大青龍湯為麻黃湯重用麻黃，加石膏、生姜、大棗而成。方以麻黃湯加生姜辛溫發(fā)散，以除表閉；石膏辛寒，清透內(nèi)熱以除煩躁；大棗甘溫培中，以資汗源。如此表里兼治，輕重得宜，服后自當(dāng)汗出邪解而內(nèi)熱隨消。
柯韻伯：此即加味麻黃湯也。諸證全是麻黃，而有喘與煩躁之不同。喘者是寒郁其氣，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降氣；煩躁是熱傷其氣，無津不能作汗，故特加石膏之甘以生津，然其質(zhì)沉，其性寒，恐其內(nèi)熱頓除，而外之表邪不解，變?yōu)楹卸鴧f(xié)熱下利，是引賊破家矣。故必倍麻黃以發(fā)汗，又倍甘草以和中，更用姜棗以調(diào)營衛(wèi)，一汗而表里雙解，風(fēng)熱兩除。此大青龍清內(nèi)攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也。（《傷寒來蘇集·傷寒論注》）
臨床運(yùn)用
大青龍湯在一派辛溫開泄中，獨(dú)加一味石膏，以透熱除煩，雖寒溫并用，然重在發(fā)表散寒。且其發(fā)表之力峻猛，用之不慎，每易導(dǎo)致變證，因之臨床大樣本觀察報道鮮見，其應(yīng)用多以個案形式見諸報刊。據(jù)已有資料可知，本方多用治呼吸系統(tǒng)疾患，如感冒、支氣管炎、哮喘等，亦有用治鼻衄、汗腺閉塞癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。
81例醫(yī)案統(tǒng)計結(jié)果表明，本方麻黃用量最大者18g，最小0.5g，常用量9～12g；桂枝最大用量15g，最小1g，常用量9～12g；甘草最大用量15g，最小1g，常用量6～9g；杏仁最大用量15g，最小3g，常用量6～9g；生姜最大用量10g，最小0.5g，常用量3～9g；大棗最大用量12g，最小3g，常用量3～9g；石膏最大用量75g，最小3g，常用量20～30g。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，本方主要適用于流感及呼吸系統(tǒng)疾病，并廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚各科疾病的治療，如支氣管炎、肺炎、風(fēng)濕癥、浮腫、濕皰、產(chǎn)后浮腫、蕁麻疹、鼻衄、乙腦等多種疾病，但以主治外感疾病為多。凡具有發(fā)熱、惡寒、無汗、煩躁、頭身痛、舌紅或淡紅、苔薄白或黃、脈浮緊或數(shù)者，皆可應(yīng)用。(《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》)
大青龍湯證與桂二越一湯證的鑒別
證型
病機(jī)
主證
治法
方藥
鑒別點(diǎn)
條文
大青龍湯證
外感風(fēng)寒
內(nèi)有郁熱
發(fā)熱惡寒心煩
發(fā)熱惡寒并見
煩躁重
外散風(fēng)寒
內(nèi)清郁熱
峻汗
麻黃
桂枝
石膏
生姜
大棗
甘草
杏仁（諸藥劑量重）
表寒里熱重證
38
39
桂二越一湯證
發(fā)熱多惡寒少
煩躁較輕
微汗
芍藥（諸藥劑量輕）
表寒里熱輕證
27
38條曰："太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。"27條曰："太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，……宜桂枝二越婢一湯"。二者分別為麻黃湯兼證及太陽病輕證而設(shè)，均為表里同病，表寒里熱，但一重一輕，與體質(zhì)、病程密切相關(guān)。其體質(zhì)盛、病程短多見前者；而體質(zhì)弱、病程長多見后者。兩方雖一味之差，但組方含義不同，大青龍湯用麻黃湯倍麻黃加石膏、姜棗，為解表清里之峻劑，桂枝二越婢一湯用四分之一桂枝湯合八分之一越婢湯全方，為解表清里之輕劑。仲景辨證用藥可謂精微深邃，絲絲入扣。
程郊倩曰：加石膏于麻黃湯中，名曰大青龍，使辛熱之劑變?yōu)樾翛觯瑒t風(fēng)寒得麻、桂而外出，煩躁得石膏而清解。龍升雨降，郁熱頓除矣。然此湯非為煩躁而設(shè)，為不汗出而煩躁者設(shè)也。
按：大青龍湯為表寒里熱者設(shè)；小青龍湯為表里俱寒者設(shè)；白虎湯為表里俱熱者設(shè)。不汗出而煩躁者，主用大青龍湯以發(fā)其汗，若有汗之煩躁，復(fù)有陰陽之不同?；蛟魂枱╆幵辏譄┏鲇谛?，躁出于腎。其實(shí)不然，煩者未有不躁，躁者未有不煩，煩躁同而外癥不同也。蓋少陰亡陽之煩躁屬陰，其證頭眩，目瞑，聲低，息短，少氣懶言，身重，惡寒，法主真武以回其陽；若陽明熱越之煩躁屬陽，其證張目不眠，聲音響亮，氣粗，身輕，惡熱，法主白虎湯以撤其熱，不諳陰陽之理，從外證確辨，實(shí)難憑也。舒氏
